Las preguntas sobre Nueva EPS, clave en el modelo de salud que busca Petro

La intervención de la Superintendencia Nacional de Salud sobre Savia Salud, la EPS más importante del régimen subsidiado en Antioquia (con presencia en todo el departamento y 1.6 millones de afiliados), reactivó las preguntas sobre el futuro de estas entidades después de una eventual reforma a la salud. Más que la existencia o no de ellas, hay una pregunta que se hacen muchos de los actores del sistema: ¿Quién asumirá los millones de afiliados de aquellas que no sobrevivan? ¿Cómo se les garantizará a esas personas, durante la transición, su derecho a la salud? (Lea Todas las noticias sobre salud en Colombia y el mundo)

La intervención de la Superintendencia Nacional de Salud sobre Savia Salud, la EPS más importante del régimen subsidiado en Antioquia (con presencia en todo el departamento y 1.6 millones de afiliados), reactivó las preguntas sobre el futuro de estas entidades después de una eventual reforma a la salud. Más que la existencia o no de ellas, hay una pregunta que se hacen muchos de los actores del sistema: ¿Quién asumirá los millones de afiliados de aquellas que no sobrevivan? ¿Cómo se les garantizará a esas personas, durante la transición, su derecho a la salud? (Lea Todas las noticias sobre salud en Colombia y el mundo)

Cuando a la exministra Carolina Corcho le preguntaban por esa transición, respondía que muy seguramente, los colombianos tendrían que convivir con dos modelos, el viejo y el nuevo durante un período. La exministra confiaba en que la Nueva EPS sería una especie de puente que garantizaría que ningún colombiano tendría dificultades en el acceso a la salud.

Esa certeza se mantuvo, discusión tras discusión, en la Cámara de Representantes, antes de que se estancara. El último documento conocido tiene un capítulo dedicado a la transición y al papel que en ella jugará la Nueva EPS, una entidad que hoy tiene casi 9 millones de afiliados (4.6 millones pertenecientes al régimen contributivo y 3.9 millones en el régimen subsidiado, con corte a diciembre de 2022). (Lea El intenso debate que desató la intervención de la EPS Savia Salud)

¿Qué dice la reforma sobre la Nueva EPS?

Una de las “líneas rojas” que el Gobierno ha mantenido en su negociación con los partidos políticos ha sido el tiempo que tendrán, en caso de que se apruebe la reforma, las hoy EPS para convertirse en Gestoras o salir del sistema. Desde que Corcho estaba en el ministerio, ha insistido en que serán dos años. Durante ese tiempo, las EPS tendrán que concentrar sus operaciones en los lugares donde tengan mayor número de afiliados y mejor organización.

Eso puede implicar que en algunos territorios, ninguna EPS tenga la fortaleza suficiente para operar. En ese caso, sería la Nueva EPS “preferiblemente” quien asumirá ese aseguramiento. Esta entidad, indicaba el proyecto, contribuirá, “en donde sea necesario”, a la prestación de los servicios, facilitando su infraestructura para organizar y hacer el tránsito de los usuarios, además de ayudar en la conformación de los Centros de Atención Primaria (CAPS) y en la estructuración de las redes (clínicas, hospitales y demás prestadores).

Es difícil dimensionar en este momento qué significaría eso para la Nueva EPS, entre otras cosas, porque todo dependerá de la rapidez con la que se vaya dando, por ejemplo, la salida del sistema de las EPS que no cumplan con las condiciones o no quieran continuar, pero, por lo menos en el campo de nuevos afiliados, el Gobierno ha dado algunas pistas. Como el proyecto señalaba que solo podrán seguir operando aquellas que cumplan con los requisitos mínimos financieros establecidos por la Supersalud, una ventana para conocer cuántos usuarios necesitarían un traslado es ver cuántas EPS no cumplen esos estándares. (Lea Estas son las razones por las que más han muerto los colombianos en 2023)

Según el Ministerio de Salud, hay actualmente 6 EPS que tienen medida especial por su incumplimiento en todos los indicadores financieros. Estas son Asmet S.A.S, Emssanar S.A.S, Saviasalud (ahora en intervención), S.O.S, Capresoca y Comfachocó.

Todas están en una categoría de riesgo “alto” y suman más de seis millones de afiliados. Si a ellas se le suma las EPS que están en riesgo “medio” (Famisanar, Capital Salud y Comfaoriente, con otros 4.4 millones de afiliados), y en el supuesto de que todas salgan del sistema, más de diez millones de colombianos tendrían que ser trasladados a otra entidad.

Esa cifra es la que han publicado diversos medios afirmando que, entonces, con la reforma a la salud Nueva EPS quedaría con cerca o más de 20 millones de asegurados. De hecho, personas como Luis Carlos Arango Vélez, director general de Colsubsidio (una caja de compensación que tiene acciones en Nueva EPS) le han dado validez a esas cuentas. Vélez respondió en una entrevista con La República el pasado 4 de mayo que llevar el número de afiliados de Nueva EPS a más de 20 millones “no es lo más recomendable porque la infraestructura para manejar esta cantidad es complicada”.

A pesar de que el escenario en el que Nueva EPS reciba absolutamente a todos los usuarios de otras entidades liquidadas después de la reforma a la salud es posible, eso no significa que vaya a suceder. Prueba de ello justamente es lo que pasó hace unos meses con Ecoopsos S.A.S, una EPS con 362.357 afiliados que la Supersalud liquidó.

Después de hacerlo, redistribuyó a los usuarios, asignando al cuidado de Nueva EPS unas 124.747 personas, que si bien es un número importante, no es el 100%. Para que esta última asumiera a todos los colombianos de las EPS liquidadas después de una reforma, tendría que pasar que ninguna otra entidad que permanezca en el sistema tenga capacidad de “ayudar” con algunos. Aun así, es claro que el Gobierno sí espera que muchos vayan allá.

Si la Nueva EPS tiene la capacidad de asumir esto es algo a lo que volveremos más adelante, pero desde el proyecto el Gobierno contempla un fortalecimiento para esas nuevas responsabilidades. En su artículo 128, la reforma plantea darle al presidente Gustavo Petro facultades extraordinarias por un término de 6 meses para dictar disposiciones y realizar las operaciones presupuestales que se requieran para capitalizar a la Nueva EPS. Con “capitalizar” se hace alusión, básicamente, a una inyección de más presupuesto.

A diferencia de la mayoría de EPS, el Estado colombiano es accionista de Nueva EPS a través de Positiva Compañía de Seguros S.A. una entidad descentralizada indirecta del nivel nacional que tiene una participación accionaria del 49.99 % en la Nueva EPS. En 2010, y a través del decreto 816, el Ministerio de Hacienda del gobierno de Álvaro Uribe ordenó un aporte de cuarenta mil millones de pesos a Positiva Compañía de Seguros que, a su vez, transfirió esa cantidad a Nueva EPS, con el propósito de “garantizar la continuidad en la prestación de los servicios a su cargo”. No fue la única: desde el 2015 los accionistas han desarrollado capitalizaciones por más de $230 mil millones de pesos.

En esta ocasión, sin embargo, se necesitaría mucho más que eso. A pesar de que el costo de la reforma a la salud ha generado inquietud en la oposición por una supuesta ausencia de precisión, el último concepto fiscal que presentó el Ministerio de Hacienda es del 19 de abril de 2023. Allí estima que Nueva EPS necesitaría una capitalización de $2.4 billones durante 2024. Aunque esa cifra parece mucho dinero, es muy similar a la deuda que tiene.

Las finanzas de un gigante

Nueva EPS es la EPS más grande del país, con el 18.64% de toda la población del régimen contributivo y el 16.48% del régimen subsidiado (a corte de diciembre de 2022). Según su documento de rendición de cuentas, solo durante el año pasado realizó más de 160 millones de operaciones entre atenciones ambulatorias, hospitalarias, domiciliarias, traslados, etc. Es, muy seguramente, la aseguradora de mayor presencia nacional, pues está en 1.113 de los 1.125 municipios, algo que facilitaría que asumiera nuevos asegurados en aquellas zonas en las que el Gobierno desea que lo haga.

Esos datos en salud se ven reflejados en su gran “músculo” financiero. La Superintendencia de Sociedades la ubica año tras año entre las 10 empresas más grandes del país por ingresos operacionales (y entre las EPS es la primera, solo seguida por Sura). En 2021 Nueva EPS tuvo ingresos operacionales por 12,32 billones y en 2022 creció aún más: fueron 14,7 billones, recursos que provinieron en más de un 90 % de la UPC (la plata que el Estado gira anualmente a estas entidades para la atención en salud de cada colombiano).

Dicho esto, aquello que más le interesa al sistema es cómo opera: con qué tipo de calidad y estabilidad. Para analizar el desempeño de las EPS hay una serie de normas y regulaciones que sería imposible resumir en un artículo, pero vale la pena centrarse en algunas de ellas.

En la mayoría de los indicadores, Nueva EPS sale mejor librada que el resto de EPS, sin que eso signifique que todo esté bien para la entidad. La aseguradora aparecía, hasta hace tres meses, en la categoría de riesgo bajo, cumpliendo con estándares como capital mínimo y patrimonio adecuado. El primero es el mínimo de dinero con el que deben contar estas aseguradoras para operar. Para el caso de Nueva EPS, esa cifra está en poco más de $ 16.000 millones.

El patrimonio adecuado, por otro lado, permite medir la solvencia de las EPS para cubrir sus obligaciones. Es decir, que tengan la solidez, de acuerdo con los recursos que manejan, para respaldar su operación. En el caso de Nueva EPS, cumplía a corte de diciembre de 2022. Ahora bien, si el panorama es positivo en lo que tiene que ver con patrimonio y capital mínimo, no lo es tanto en un tercer indicador: régimen de inversiones en reserva técnica.

En términos sencillos, la reserva técnica es una garantía. Lo que esto significa es que para asegurar que las EPS tienen el dinero para pagarle a su red de prestadores, deben confirmarle a la Superintendencia Nacional de Salud que tienen una serie inversiones muy seguras.

El régimen de inversiones en reserva técnica se evalúa año tras año. Según la Supersalud, Nueva EPS no ha cumplido con este indicador en las últimas tres revisiones. Esto es especialmente importante para los prestadores, en especial las clínicas y hospitales, que aguardan el pago de millones de facturas. Según el más reciente informe de cartera realizado por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, con corte a diciembre 31 de 2022 en un grupo de 211 instituciones hospitalarias, las deudas de las EPS ascienden, solo en el régimen contributivo, a $7.1 billones. De todas las entidades, Nueva EPS es la que más debe, con una deuda de $2.1 billones y una morosidad del 42,7 % en los pagos.

En general, sin embargo, opina Jaime Arias, quien fue presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI, el gremio de las EPS del régimen contributivo), Nueva EPS funciona bien, “pero hay unos riesgos importantes que hay que reconocer si el Gobierno le permite crecer en cinco o diez millones de afiliados”.

¿Un nuevo seguro social?

Antes de que la Ley 100 de 1993 diera forma al sistema de salud que hoy conocemos, existía lo que se llamaba el Instituto de Seguros Sociales. Funcionó durante varias décadas (desde 1946) y a pesar de que logró algunos primeros pasos en el acceso a la salud, ha pasado a la historia más por los recuerdos de las constantes crisis económicas que sufrió durante la década de los ochenta. Arias, que también fue director de esa entidad a finales de los noventa, recuerda que en su momento de mayor magnitud, el Seguro Social tuvo menos de 6 millones de afiliados: “Nueva EPS ya tiene 10 millones. Es muy riesgoso”.

La comparación entre esa eventual futura Nueva EPS de casi 20 millones de usuarios y el antiguo Seguro Social ha sido usada por varios analistas, exfuncionarios de salud e incluso políticos como Germán Vargas Lleras, para insinuar lo que consideran los riesgos de una realidad así.

Sin embargo, Arias reconoce dos diferencias importantes. “La primera es que el Seguro Social tenía, cuando estaba allá, 14 sindicatos internos. Hoy Nueva EPS no tiene. Y la segunda, y más importante, es que el Seguro Social tenía una gran injerencia de los grupos y partidos políticos. La Nueva EPS ha logrado mantenerse al margen de eso, gracias a que es una entidad mixta”, dice Arias. Prueba de esto último podría ser que el presidente de esa entidad, José Fernando Cardona Uribe, lleva liderándola durante 11 años ininterrumpidos.

La duda, agrega Arias, es si junto a la capitalización de esta entidad, el presidente Petro desea que el Estado aumente su participación accionaria, algo que aún no se sabe. Tampoco se conocen sobre muchos detalles de la operación y logística de lo que sería esa gran entidad, dice Juan Carlos García Ubaque, magíster en Salud Pública y docente de la Universidad Nacional, quien reconoce que la idea de que el Estado tenga administradoras de planes de beneficio es una discusión vieja, llena de posturas ideológicas.

Aun así, y si se quiere dar una discusión inicial, hay algunos ejemplos valiosos. “La experiencia de Bogotá, no buscada por la ciudad, pero obligada por las circunstancias, es interesante”, dice Ubaque. A inicios de los 2000 muchas entidades del régimen subsidiado decidieron no seguir en la ciudad, lo que llevó a que una EPS mixta de capital público-privado (Capital Salud) terminara asumiendo una gran cantidad de esos afiliados.

“En ese sentido, la reforma que se hizo en el gobierno de Enrique Peñalosa logró construir una red de prestadores y crear un mecanismo de gobernanza en el cual se sentaban las subredes, la EPS y la Secretaria de Salud a revisar el funcionamiento del modelo. Ese mecanismo ha tenido ventajas y desventajas, pero es conveniente evaluarlo ahora”, señala Ubaque.

Capital Salud es una entidad con una participación accionaria del Distrito de un 51 % y de Salud Total EPS, con un 49 %. A corte de diciembre de 2022 tenía poco más de 1 millón de afiliados y está catalogada como una entidad en riesgo “medio” por la Supersalud.

Pero para analizar este caso, hay que tener en cuenta unos matices. Capital Salud opera en la capital, en una mayoría de población urbana. El modelo no tiene por qué funcionar igual en zonas rurales y dispersas.

“Lo que sí es clave es que la naturaleza de la entidad no define su comportamiento”, dice Ubaque. Es decir, que Nueva EPS tenga eventualmente una participación más grande del Estado no indica que vaya a funcionar mal, pero una realidad de más de 20 millones de afiliados sí implica retos. En principio, se estima que se requeriría nada más que doblar la capacidad actual.

“La Nueva EPS, donde las cajas de compensación somos socias en un 51 %, no es capaz. No podemos recibir 11 millones de personas, sobre todo con una estructura financiera como la que tenemos hoy”, dijo Adriana Guillén, presidenta de Asocajas, en una entrevista pública hace unos meses.

Por el momento, esa Nueva EPS continúa siendo un concepto abstracto con más preguntas que respuestas. Faltan detalles de una reforma que, aunque parece empantanada en su curso actual en el Congreso, se presume seguirá siendo una prioridad para Gustavo Petro.