Las EPS se montaron al bus de la reforma a la salud. ¿Qué las convenció?

Hace unos días, cuando registramos en El Espectador que el Gobierno de Gustavo Petro iba a impulsar una reforma a la salud mucho más corta que el proyecto hundido en el Congreso, la representante Martha Alfonso Jurado, quien estuvo detrás de esa propuesta original, decía que no importaba de cuántos artículos se tratara, siempre y cuando se definiera lo importante: quién maneja la plata del sistema. El borrador del articulado que acordaron Gobierno y EPS lo deja claro: será el Estado.

Hace unos días, cuando registramos en El Espectador que el Gobierno de Gustavo Petro iba a impulsar una reforma a la salud mucho más corta que el proyecto hundido en el Congreso, la representante Martha Alfonso Jurado, quien estuvo detrás de esa propuesta original, decía que no importaba de cuántos artículos se tratara, siempre y cuando se definiera lo importante: quién maneja la plata del sistema. El borrador del articulado que acordaron Gobierno y EPS lo deja claro: será el Estado.

“Las EPS nos pusimos de acuerdo con el Gobierno en que el riesgo financiero que implica la atención en salud de los colombianos lo debe tener el Estado”, dice Galo Viana, líder de Mutualser EPS y quien lideró esas negociaciones, como representante de ese gremio.

Mientras el riesgo en salud tiene que ver con identificar, evaluar y mitigar los riesgos relacionados con la salud de la población (como la prevención de enfermedades o la promoción de estilos de vida saludables), el riesgo financiero tiene que ver con la gestión eficiente de los recursos económicos del sistema.

Desde hace 30 años las EPS asumen en Colombia ambos riesgos. Por eso, estas entidades, además de cumplir con contratar hospitales y clínicas, también hacen auditorías financieras y deben cumplir (aunque la mayoría no lo hace) con obligaciones como tener un patrimonio adecuado y reservas técnicas que son, en términos simples, un ahorro. El problema es que, según el Gobierno, las EPS nunca cumplieron bien con su gestión del riesgo financiero. Su lógica siempre ha sido que si las EPS lo cumplieran, la mayoría no estaría en una crisis económica. Esa postura se impuso en el nuevo proyecto de reforma.

En el nuevo articulado, la gestión del riesgo financiero se concentra en la Adres (el banco de la salud). Esta entidad asumiría funciones como desarrollar un modelo de seguimiento y evaluación del gasto del sistema, entre otras cosas, “con el fin de garantizar el control del riesgo financiero y la sostenibilidad del sistema”.

Uno de los puntos que ayuda a entender lo complejo que es gestionar el gasto en el sistema es la auditoría que se deben hacer a todas facturas que se cobran cuando los colombianos acceden a servicios de salud. Tras ir a un hospital, las EPS hacen tres controles (previos, concurrentes y posteriores), que, en teoría, incentivan el uso más eficiente de los recursos: si las EPS comprueban que se hizo un examen innecesario, no lo pagan. (Puede ver: Los cambios que tendrán las EPS, según el nuevo borrador de reforma a la salud)

Aunque en meses anteriores, la reforma buscaba que esa tarea quedara en manos de la Adres, en el nuevo proyecto, se reafirma que esos controles lo harán las Gestoras, para luego confirmarle a la Adres que todo está bien. “El problema es que es probable que las EPS no tengan el mismo incentivo que tienen hoy para hacer esos controles. Si eso no se hace bien, los gastos en el sistema se podrían desbordar”, dice Giovanni Jiménez Barbosa, docente e investigador de la Universidad Jorge Tadeo Lozano.

Su temor es el siguiente: como hoy las EPS gestionan la plata de todo el sistema, deben esforzarse para que les alcance y por eso hacen todas esas auditorias estrictamente. Pero, si la Adres es la que va a gestionar el dinero, ¿por qué a las EPS les interesaría hacer esa tarea con juicio? El borrador de articulado ofrece una respuesta: porque por hacerlo, se les pagaría muy bien. La propuesta señala que, si se convierten en Gestoras, las EPS tienen derecho a recibir un 5% de la UPC, más un 3% por buenos resultados.

Eso, calculaba la congresista Jennifer Pedraza en un debate hace un par de meses, podría implicar que las futuras Gestoras puedan recibir entre $3,5 y $5 billones. En teoría, esa es la plata que costaría que hagan sus funciones de administración, pero según señaló el último informe de la Contraloría, la mayoría de las EPS se gasta hoy un 3% de la UPC o incluso menos en esas labores. “Yo también hubiera firmado con esas condiciones”, dice Luis Pino, médico internista, hematólogo y quien ha seguido de cerca estas discusiones.

Para Pino, la nueva propuesta del articulado no solo mantiene estos porcentajes a las futuras Gestoras con menos funciones que las que hoy tienen las EPS, “sino que flexibiliza y facilita que las EPS puedan convertirse en Gestoras. En anteriores versiones solo las EPS que estuvieran cumpliendo con los indicadores de habilitación financiera podían convertirse en Gestoras. Es decir, unas seis de las 21 podían seguir en el sistema. Eso ya no está en este articulado. Eso es quizá en lo único que cede el Gobierno”, dice el médico.

En la nueva propuesta, las EPS que quieran convertirse en Gestoras solo deberán informarlo en los 60 días siguientes a partir de expedida la reglamentación, y presentar un plan de saneamiento de todos sus pasivos. La flexibilidad en esa transición es el único cambio de peso respecto a la propuesta que se hundió, resalta Carmen Eugenia Dávila, la exlíder de Gestarsalud, que reúne a las EPS del régimen subsidiado. Para las EPS que decidan no seguir en el modelo, comenzará de inmediato su proceso de retiro del sistema, que implica que también presenten un plan que salde todas las deudas que tienen, en especial, con el talento humano.

“La nueva propuesta facilita la existencia de las EPS, pero sigue teniendo los mismos huecos en lo que se refiere a la gestión del riesgo financiero que tenía la reforma hundida. Eso es grave porque se corre el riesgo de que el sistema simplemente se quiebre”, dice Jiménez.

Tanto para el investigador como para Pino, el acuerdo revela una “claudicación” de las EPS. “Era obvio, es mucho lo que hay que perder. Este gobierno ya mostró los dientes, muerde demasiado duro... es mejor hacerle pasito, ser Gestoras, ir avanzando y ver hasta dónde se puede llegar”, comenta una persona cercana al gremio de las EPS, pero que prefiere mantenerse en el anonimato.

Sin embargo, Viana, líder de Mutualser EPS, niega que las intervenciones a Sanitas, Nueva EPS y SOS (y la que se esperaba sobre Compensar EPS), haya servido como un mecanismo de presión para llegar a un acuerdo:. “No he sentido ninguna amenaza o presión. Nosotros hemos tenido una oposición muy clara al proyecto que presentó la exministra Carolina Corcho. Pero esta no es la reforma de Corcho. Tiene todavía riesgos. Por eso es apenas una propuesta que tiene que ser discutida y enrriquecida en el Congreso”.

La salud de los pacientes

“Nos pusimos de acuerdo con el Gobierno en que en el proceso de transformación de EPS a Gestoras de Vida, conservaremos las responsabilidades de ayudar y atender las necesidades de los usuarios por la red, de principio a fin. En virtud de la responsabilidad de la gestión del riesgo en salud, las Gestoras vamos a desempeñar las funciones que eso implica: ayudar a la caracterización de la población, seguir con los programas de prevención, los procesos de referencia de los pacientes de una institución a otra…. En general, todo lo que ayude al usuario, lo vamos a seguir haciendo”, dice Viana.

Las personas que consultamos concuerdan en que en este borrador es claro que esa gestión recaerá sobre estas entidades, al menos en lo que tiene que ver con la mediana y alta complejidad. El borrador establece que el modelo tendrá un nivel primario en el que estarán los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Estos centros se financiarán por oferta (es decir, los fondos se asignarán en función de la capacidad y disponibilidad de servicios que pueden ofrecer) y podrán ser públicos, mixtos o privados.

Todo este primer nivel se financiará, mayoritariamente, con un porcentaje de la UPC destinado solo a la atención primaria. Los colombianos nos tendremos que inscribir al CAPS más cercano a nuestra vivienda. Estos CAPS tendrán, a su vez, los equipos médicos y serán contratados por las secretarías de salud.

“En la relación entre las Secretarias de Salud y los CAPS el Gobierno no cedió. Mantiene que el CAPS va a contratar a través de un convenio de desempeño con el ente territorial. Y ahí nosotros vamos a tener un papel de supervisión y evaluación junto con instituciones de Gobierno. Eso quedó así en la mesa, aunque nosotros tenemos reservas”, dice Viana. (Puede ver: Elaboran el atlas más completo del envejecimiento)

Por otro lado, en la mediana y alta complejidad, las Gestoras van a responder por el paciente. Para financiar esta atención, habrá otro porcentaje de la UPC. “Pero aquí vienen las dificultades: las Gestoras no podrán contratar la mediana y alta complejidad con los hospitales que elijan, sino con aquellos que haya autorizado y elegido las direcciones territoriales y el Ministerio de Salud”, dice Jiménez. Aunque el articulado señala que las redes serán conformadas por los entes territoriales y el Ministerio de Salud, en coordinación y colaboración, las Gestoras, para Pino no es muy claro qué significa esa coordinación.

Hay otro punto que genera interrogantes y que indica que después de que las Gestoras contraten, dichos contratos pueden ser “objetados” por las entidades territoriales. “Esto se presta a que, por ejemplo, si al alcalde de turno no le gusta el contrato que la Gestora acordó con la clínica de su amigo, pueda objetarlo y ayudar a que las condiciones cambien solo por un beneficio particular”, sugiere Jiménez.

Frente a eso, Viana responde: “El Gobierno siempre se ha podido oponer. En la legislación actual, los entes territoriales son responsables de las redes. Pero las EPS, por nuestra capacidad logística y de conocimiento del territorio, tomamos con el tiempo un papel más protagónico en la conformación de esas redes. Pero el borrador sí dice con mayor claridad que nosotros conformaremos, con los entes territoriales, las redes en el nuevo modelo. Esto va a depender mucho de la dinámica que adquiera el sector, la confianza que se genere entre todos nosotros como actores. Y esto, reitero, es apenas una propuesta”.

Esa dinámica de articulación entre los CAPS y las Gestoras es una de las “columnas” de la nueva reforma. Ambas entidades tendrán que tener una relación y comunicación estrecha, por ejemplo, para trasladar a un paciente de un CAPS a una clínica de mediana o alta complejidad. O para conocer la información en salud de los afiliados y los gastos de los servicios. Aunque para dicha comunicación se ha planteado que es necesario un gran sistema digital, Viana señala que las tecnologías que las EPS tienen ya disponibles pueden facilitarlo.

“Aunque limpiaron el texto de entidades engorrosas y de algunos procesos burocráticos, el riesgo de fragmentar la atención en salud y la poca claridad en una ruta para el paciente en el sistema, que parece quedar a voluntad de lo que vaya pasando, siguen siendo vacíos muy importantes en el texto”, critica Jiménez. (Vea: El informe que muestra el impacto del cambio climático en la salud de los colombianos).

Tampoco está del todo claro el camino político de esta nueva propuesta. El presidente Petro sugirió que la presentará en los próximos días, pero fuentes consultadas en el Congreso creen poco probable que el proyecto tenga alguna oportunidad, a nueve semanas de que termine esta legislatura. En ese caso, tendría que presentarse el próximo 20 de julio. Sin embargo, hay otras voces que se muestran dispuestas a tramitarlo. “Estamos listas para tramitar la reforma a la salud en la Cámara, lo podemos lograr”, publicó Jurado en X. Un mensaje similar dio a conocer Antonio Correa, del partido de La U: “Lo dije desde el comienzo y sigo insistiendo; la salida es el diálogo, el consenso, el debate con argumentos”.

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