Las pruebas rápidas en la pandemia: no sirven mucho

Detectar pacientes asintomáticos: el verdadero valor con el cual las pruebas rápidas (inmunocromatográficas) entraron en el panorama de la vigilancia epidemiológica mundial con respecto al nuevo coronavirus. Que no sufren del rigor del virus, pero que sí pueden ser un foco de contagio en la población. Sin embargo, a medida de que se ha venido reconociendo la naturaleza del COVID-19, este tipo de pruebas, que se basan en la detección de anticuerpos a través de muestras de sangre, han perdido relevancia y han quedado expuestas por su falta de utilidad en la pandemia. 

Uno de los pecados más grandes de países como España, Perú y Ecuador es utilizar las pruebas inmunocromatográficas como mecanismos de diagnóstico y no como un complemento, tal cual ha recomendado la comunidad científica. Las pruebas en sí mismas no detectan la presencia del virus sino anticuerpos, es decir el rastro de que el COVID-19 estuvo en algún momento en el organismo. Sin embargo, la mala calidad y la poca sensibilidad de las mismas frente al virus han puesto en entredicho su utilidad. Por lo que el llamado se escucha al unísono en todo el planeta: centrarse en las pruebas moleculares (RT-PCR). 

Existen cuatro tipos de metodologías para vigilar el COVID-19: las pruebas moleculares, las inmunocromatográficas, las ELISA y las de quimioluminiscencia. Estas últimas tres hacen parte del universo de las pruebas serológicas que a través de muestras de sangre detectan la presencia de anticuerpos contra un microorganismo. En Colombia, además del Instituto Nacional de Salud (INS), Gabriela Delgado, profesora de la Universidad Nacional y asesora del despacho del secretario de salud de Bogotá, ha liderado el proceso de investigación para conocer el valor de las pruebas serológicas en el país. 

¿Qué hallazgos encontró acerca de la verdadera utilidad de las pruebas rápidas?

Además del virus, los chinos son los principales productores de las pruebas inmunocromatográficas. Desde el 9 de abril analicé 29 marcas de este tipo de pruebas, que son las menos sensibles de las pruebas serológicas. En primer lugar el mensaje es a no utilizarlas bajo ningún argumento como pruebas de diagnóstico. Los países que lo hicieron están en un grado de fatalidad enorme. En España por ejemplo salieron a la calle un montón de falsos negativos a expulsar el virus, porque la prueba rápida les dio negativa teniéndolo. Aquí ya se ha "limitado" el uso de estas pruebas. En Colombia han entrado, de forma legal, cerca de dos millones de unidades, eso sin contar las que están vendiendo de forma clandestina. Estas pruebas eran valiosas en los asintomáticos, porque el que se enfermó ya se enfermó, ya está diagnosticado. Puedo decir que el 80% de lo que ha llegado y también de lo que hay en el mundo es de pésima calidad. Empezamos a tener problemas de sensibilidad.

¿Y cómo fueron los resultados con los pacientes asintomáticos tanto en las pruebas rápidas como en las ELISA?

Estas pruebas están validadas y hechas para detectar anticuerpos y estos se detectan preferencialmente en el COVID-19 en las personas sintomáticas y sobre todo en las que están muy graves. De las pruebas serológicas las que menos sensibilidad tienen son las inmunocromatográficas, luego las ELISA y después las de quimioluminiscencia, que son las únicas que me falta por investigar. Los análisis se hicieron en grupos sintomáticos que están en sus casas en mejores condiciones y con pacientes que están en cuidados intensivos, ellos son los que están desbordados de anticuerpos, no tanto los que están en sus hogares. Y los que nos interesan, que son los asintomáticos que salen a propagar el virus sin saberlo, no son detectados por estas pruebas, ni siquiera por la ELISA. 

Es decir, ¿no se pueden tomar decisiones en base a las pruebas serológicas?

Por ejemplo, quizá el gobierno se pudo meter en un serio problema al querer comprar un millón de pruebas de la marca Abbott. Quizá se deshizo el negocio porque el INS al verificar se dio cuenta de que decía discriminar dos inmunoglobulinas, pero solo marcaba una, además de que no reconocía en más de un 30 % los asintomáticos. Esas pruebas llegaron con muchas expectativas, distintas marcas y ahora están mirando cómo las comercializan entre gobernadores y alcaldes, que quieren una solución para sus pobladores.

¿Cuál es el valor de discriminar dos inmunoglobulinas (IgM y IgG)?

Porque en una infección convencional la M aparece primero y la G se queda de memoria a largo plazo. Y en un paciente que tenga M y no G, ya se sabe que está recientemente infectado. Eso puede darnos luces del momento de la infección de un paciente en cualquier enfermedad infecciosa.  

Entonces las pruebas rápidas terminarían siendo más útiles para los sintomáticos que para los asintomáticos. Porque la pregunta que varios se deben hacer es qué hacer con las pruebas serológicas...

Primero que todo hay que seleccionar las que sí son de buena calidad. En los sintomáticos se debe complementar con la prueba molecular para ver en qué momento aparece una inmunoglobulina y hacer un oportuno aislamiento y mejor seguimiento. Se puede seguir a un paciente hasta que la prueba molecular sea negativa y mirar en qué momento las pruebas rápidas muestran la IgM, cuando desaparece, y cuando aparece la inmunoglobulina IgG. Sirven para estudiar la cinética de las inmunoglobulinas en una población sintomática, pero en términos de políticas públicas y en la vigilancia de la epidemia no tienen mayor utilidad en este momento.

Pero doy un ejemplo de la realidad del país, hace unos días en un debate que tuve por televisión, allí se dijo que Leticia necesitaba con urgencia pruebas serológicas porque eran buenas en pacientes sintomáticos. Pues si ya tienen síntomas y están diagnosticados, lo primordial sería dotar UCI, medicamentos de soporte, salvar vidas. Tenga neumonía por COVID-19, por influenza o tuberculosis, lo prioritario es rescatar ese paciente del cuadro crítico. Hay que seguir a los asintomáticos, la misma naturaleza de la infección nos da luces que no despierta anticuerpos en ellos, al menos frente a la proteína de la nucleocápside, o al menos una buena cantidad detectable por esas técnicas.

¿Esta era una estrategia similar a la que se utiliza para detectar el VIH, pero se han dado cuenta de que el COVID-19 es un virus con comportamientos muy diferentes?

Por ejemplo una persona con VIH no tiene que tener sida para ser detectada. El detectar los anticuerpos y después ir a comprobar que tiene el virus es una de las estrategias para tratar a las personas en su fase de infección, de portadores asintomáticos. Ya cuando tienen SIDA, tienen manifestaciones clínicas y es más que evidente. Pero lo importante de buscar los anticuerpos contra el VIH es que se puede detectar a las personas asintomáticas. Y así se pueden tomar decisiones alrededor de la persona y de la salud colectiva. Pero hasta ahora estamos conociendo la naturaleza del SARS-CoV.2 y este camino no es tan recomendable. En España, por ejemplo, que tuvieron el virus antes, allá quizás pensaron que esta infección se comportaba como el VIH y obtuvieron en ese momento un fracaso en el manejo de su pandemia. 

¿A través de las pruebas serológicas para detectar los anticuerpos no podrían haber luces de si un paciente contagiado de COVID-19 desarrolla inmunidad al virus?

No, al menos esa es mi hipótesis, que son muchas. Son los sintomáticos los que parecen que se han reinfectado y no tienen una memoria. Como los asintomáticos nunca se han enfermado, uno no puede saber si cuando tienen síntomas corresponde a una primera, segunda o tercera infección. Mientras que si es sintomático y luego vuelve a tener COVID-19 con prueba molecular positiva, se puede reconocer o asociar con una reinfección. El concepto de infección-enfermedad es distinto. Todos nos podemos infectar, pero no todos nos vamos a enfermar.

¿Qué otras hipótesis surgieron a raíz de estas investigaciones?

Primero hago un llamado a empezar a hacer investigaciones locales con otros antígenos porque el virus tiene distintas proteínas, la proteína que se usa en estas pruebas es una, pero la de la espícula del virus es otra y mi hipótesis es que las personas asintomáticas pueden desarrollar anticuerpos contra la proteína S, pero no son reconocidos porque la proteína usada en las técnicas es la N.

Y la otra, que es la más probable, es que las personas asintomáticas son resistentes porque se infectan sin enfermarse y esa posibilidad está dada por una respuesta celular mas no por anticuerpos. China las sigue produciendo porque además de ser un negocio, ellos tienen la mayor cantidad de pacientes y la primicia de la enfermedad. Los artículos científicos nos indicaron lo que hoy nosotros estamos confirmando: es una infección diferente, los asintomáticos tienen menor carga viral y eso puede estar relacionado. No se sabe qué fue primero: si el huevo o la gallina. Es decir, si en un asintomático su sistema inmune le da para reducir la carga del virus y desaparecerlo o si se infectó con una carga viral baja y su sistema inmune alcanzó a responder de forma eficiente. Hay evidencia de ambas hipótesis.

¿Cómo han utilizado este tipo de hallazgos en la toma de decisiones de Bogotá?

Ha sido muy valioso. Tanto el secretario como la alcaldesa han reconocido el trabajo técnico realizado y no están abocados a comprar sin evidencia; todo el mundo tenía una esperanza en que estas pruebas iban a permitir una rápida identificación de asintomáticos para tomar decisiones, pero hoy sabemos de la limitada utilidad que tienen. Con lo que hay, se están diseñando estrategias de seguimiento. En Kennedy, por ejemplo, el seguimiento ya solo se hace por pruebas moleculares. Ellos, nuestro gobierno Distrital todo el tiempo preguntan y han tomado decisiones, no se han dejado presionar por algunas compañías y empresarios con influencia. Son rigurosos, mucho.

¿Cuál es el llamado a quienes toman decisiones en base a las pruebas serológicas?

No es para responsabilizar a nadie. porque hasta ahora estamos conociendo un microorganismo que se comporta con atipicidad. Pero ya hay evidencia, no solo ésta sino la que se tiene por parte del INS y los resultados son los mismos. La evidencia señala que no son útiles para su objetivo que es pescar en la población personas infecciosas que aparentan estar sanas. No cumple con ese propósito porque primero existen pruebas de muy mala calidad, pero ni siquiera las mejores cumplen con ese propósito. La naturaleza de esta infección es distinta a lo que conocemos de otros patógenos. Uno de los errores más grandes que se pueden cometer en este momento es comprar pruebas que traerán resultados inciertos. 

Detectar pacientes asintomáticos: el verdadero valor con el cual las pruebas rápidas (inmunocromatográficas) entraron en el panorama de la vigilancia epidemiológica mundial con respecto al nuevo coronavirus. Que no sufren del rigor del virus, pero que sí pueden ser un foco de contagio en la población. Sin embargo, a medida de que se ha venido reconociendo la naturaleza del COVID-19, este tipo de pruebas, que se basan en la detección de anticuerpos a través de muestras de sangre, han perdido relevancia y han quedado expuestas por su falta de utilidad en la pandemia. 

Uno de los pecados más grandes de países como España, Perú y Ecuador es utilizar las pruebas inmunocromatográficas como mecanismos de diagnóstico y no como un complemento, tal cual ha recomendado la comunidad científica. Las pruebas en sí mismas no detectan la presencia del virus sino anticuerpos, es decir el rastro de que el COVID-19 estuvo en algún momento en el organismo. Sin embargo, la mala calidad y la poca sensibilidad de las mismas frente al virus han puesto en entredicho su utilidad. Por lo que el llamado se escucha al unísono en todo el planeta: centrarse en las pruebas moleculares (RT-PCR). 

Existen cuatro tipos de metodologías para vigilar el COVID-19: las pruebas moleculares, las inmunocromatográficas, las ELISA y las de quimioluminiscencia. Estas últimas tres hacen parte del universo de las pruebas serológicas que a través de muestras de sangre detectan la presencia de anticuerpos contra un microorganismo. En Colombia, además del Instituto Nacional de Salud (INS), Gabriela Delgado, profesora de la Universidad Nacional y asesora del despacho del secretario de salud de Bogotá, ha liderado el proceso de investigación para conocer el valor de las pruebas serológicas en el país. 

¿Qué hallazgos encontró acerca de la verdadera utilidad de las pruebas rápidas?

Además del virus, los chinos son los principales productores de las pruebas inmunocromatográficas. Desde el 9 de abril analicé 29 marcas de este tipo de pruebas, que son las menos sensibles de las pruebas serológicas. En primer lugar el mensaje es a no utilizarlas bajo ningún argumento como pruebas de diagnóstico. Los países que lo hicieron están en un grado de fatalidad enorme. En España por ejemplo salieron a la calle un montón de falsos negativos a expulsar el virus, porque la prueba rápida les dio negativa teniéndolo. Aquí ya se ha "limitado" el uso de estas pruebas. En Colombia han entrado, de forma legal, cerca de dos millones de unidades, eso sin contar las que están vendiendo de forma clandestina. Estas pruebas eran valiosas en los asintomáticos, porque el que se enfermó ya se enfermó, ya está diagnosticado. Puedo decir que el 80% de lo que ha llegado y también de lo que hay en el mundo es de pésima calidad. Empezamos a tener problemas de sensibilidad.

¿Y cómo fueron los resultados con los pacientes asintomáticos tanto en las pruebas rápidas como en las ELISA?

Estas pruebas están validadas y hechas para detectar anticuerpos y estos se detectan preferencialmente en el COVID-19 en las personas sintomáticas y sobre todo en las que están muy graves. De las pruebas serológicas las que menos sensibilidad tienen son las inmunocromatográficas, luego las ELISA y después las de quimioluminiscencia, que son las únicas que me falta por investigar. Los análisis se hicieron en grupos sintomáticos que están en sus casas en mejores condiciones y con pacientes que están en cuidados intensivos, ellos son los que están desbordados de anticuerpos, no tanto los que están en sus hogares. Y los que nos interesan, que son los asintomáticos que salen a propagar el virus sin saberlo, no son detectados por estas pruebas, ni siquiera por la ELISA. 

Es decir, ¿no se pueden tomar decisiones en base a las pruebas serológicas?

Por ejemplo, quizá el gobierno se pudo meter en un serio problema al querer comprar un millón de pruebas de la marca Abbott. Quizá se deshizo el negocio porque el INS al verificar se dio cuenta de que decía discriminar dos inmunoglobulinas, pero solo marcaba una, además de que no reconocía en más de un 30 % los asintomáticos. Esas pruebas llegaron con muchas expectativas, distintas marcas y ahora están mirando cómo las comercializan entre gobernadores y alcaldes, que quieren una solución para sus pobladores.

¿Cuál es el valor de discriminar dos inmunoglobulinas (IgM y IgG)?

Porque en una infección convencional la M aparece primero y la G se queda de memoria a largo plazo. Y en un paciente que tenga M y no G, ya se sabe que está recientemente infectado. Eso puede darnos luces del momento de la infección de un paciente en cualquier enfermedad infecciosa.  

Entonces las pruebas rápidas terminarían siendo más útiles para los sintomáticos que para los asintomáticos. Porque la pregunta que varios se deben hacer es qué hacer con las pruebas serológicas...

Primero que todo hay que seleccionar las que sí son de buena calidad. En los sintomáticos se debe complementar con la prueba molecular para ver en qué momento aparece una inmunoglobulina y hacer un oportuno aislamiento y mejor seguimiento. Se puede seguir a un paciente hasta que la prueba molecular sea negativa y mirar en qué momento las pruebas rápidas muestran la IgM, cuando desaparece, y cuando aparece la inmunoglobulina IgG. Sirven para estudiar la cinética de las inmunoglobulinas en una población sintomática, pero en términos de políticas públicas y en la vigilancia de la epidemia no tienen mayor utilidad en este momento.

Pero doy un ejemplo de la realidad del país, hace unos días en un debate que tuve por televisión, allí se dijo que Leticia necesitaba con urgencia pruebas serológicas porque eran buenas en pacientes sintomáticos. Pues si ya tienen síntomas y están diagnosticados, lo primordial sería dotar UCI, medicamentos de soporte, salvar vidas. Tenga neumonía por COVID-19, por influenza o tuberculosis, lo prioritario es rescatar ese paciente del cuadro crítico. Hay que seguir a los asintomáticos, la misma naturaleza de la infección nos da luces que no despierta anticuerpos en ellos, al menos frente a la proteína de la nucleocápside, o al menos una buena cantidad detectable por esas técnicas.

¿Esta era una estrategia similar a la que se utiliza para detectar el VIH, pero se han dado cuenta de que el COVID-19 es un virus con comportamientos muy diferentes?

Por ejemplo una persona con VIH no tiene que tener sida para ser detectada. El detectar los anticuerpos y después ir a comprobar que tiene el virus es una de las estrategias para tratar a las personas en su fase de infección, de portadores asintomáticos. Ya cuando tienen SIDA, tienen manifestaciones clínicas y es más que evidente. Pero lo importante de buscar los anticuerpos contra el VIH es que se puede detectar a las personas asintomáticas. Y así se pueden tomar decisiones alrededor de la persona y de la salud colectiva. Pero hasta ahora estamos conociendo la naturaleza del SARS-CoV.2 y este camino no es tan recomendable. En España, por ejemplo, que tuvieron el virus antes, allá quizás pensaron que esta infección se comportaba como el VIH y obtuvieron en ese momento un fracaso en el manejo de su pandemia. 

¿A través de las pruebas serológicas para detectar los anticuerpos no podrían haber luces de si un paciente contagiado de COVID-19 desarrolla inmunidad al virus?

No, al menos esa es mi hipótesis, que son muchas. Son los sintomáticos los que parecen que se han reinfectado y no tienen una memoria. Como los asintomáticos nunca se han enfermado, uno no puede saber si cuando tienen síntomas corresponde a una primera, segunda o tercera infección. Mientras que si es sintomático y luego vuelve a tener COVID-19 con prueba molecular positiva, se puede reconocer o asociar con una reinfección. El concepto de infección-enfermedad es distinto. Todos nos podemos infectar, pero no todos nos vamos a enfermar.

¿Qué otras hipótesis surgieron a raíz de estas investigaciones?

Primero hago un llamado a empezar a hacer investigaciones locales con otros antígenos porque el virus tiene distintas proteínas, la proteína que se usa en estas pruebas es una, pero la de la espícula del virus es otra y mi hipótesis es que las personas asintomáticas pueden desarrollar anticuerpos contra la proteína S, pero no son reconocidos porque la proteína usada en las técnicas es la N.

Y la otra, que es la más probable, es que las personas asintomáticas son resistentes porque se infectan sin enfermarse y esa posibilidad está dada por una respuesta celular mas no por anticuerpos. China las sigue produciendo porque además de ser un negocio, ellos tienen la mayor cantidad de pacientes y la primicia de la enfermedad. Los artículos científicos nos indicaron lo que hoy nosotros estamos confirmando: es una infección diferente, los asintomáticos tienen menor carga viral y eso puede estar relacionado. No se sabe qué fue primero: si el huevo o la gallina. Es decir, si en un asintomático su sistema inmune le da para reducir la carga del virus y desaparecerlo o si se infectó con una carga viral baja y su sistema inmune alcanzó a responder de forma eficiente. Hay evidencia de ambas hipótesis.

¿Cómo han utilizado este tipo de hallazgos en la toma de decisiones de Bogotá?

Ha sido muy valioso. Tanto el secretario como la alcaldesa han reconocido el trabajo técnico realizado y no están abocados a comprar sin evidencia; todo el mundo tenía una esperanza en que estas pruebas iban a permitir una rápida identificación de asintomáticos para tomar decisiones, pero hoy sabemos de la limitada utilidad que tienen. Con lo que hay, se están diseñando estrategias de seguimiento. En Kennedy, por ejemplo, el seguimiento ya solo se hace por pruebas moleculares. Ellos, nuestro gobierno Distrital todo el tiempo preguntan y han tomado decisiones, no se han dejado presionar por algunas compañías y empresarios con influencia. Son rigurosos, mucho.

¿Cuál es el llamado a quienes toman decisiones en base a las pruebas serológicas?

No es para responsabilizar a nadie. porque hasta ahora estamos conociendo un microorganismo que se comporta con atipicidad. Pero ya hay evidencia, no solo ésta sino la que se tiene por parte del INS y los resultados son los mismos. La evidencia señala que no son útiles para su objetivo que es pescar en la población personas infecciosas que aparentan estar sanas. No cumple con ese propósito porque primero existen pruebas de muy mala calidad, pero ni siquiera las mejores cumplen con ese propósito. La naturaleza de esta infección es distinta a lo que conocemos de otros patógenos. Uno de los errores más grandes que se pueden cometer en este momento es comprar pruebas que traerán resultados inciertos.