Las tensiones alrededor de los últimos artículos de la reforma a la salud

Todo parece indicar que la reforma a la salud se aprobará hoy en segundo debate en la plenaria de la Cámara de Representantes. Los congresistas están citados desde las 2:00 p.m. para discutir los últimos temas. Pese a que ya se superaron los artículos más técnicos y polémicos, como los que le dan nuevas facultades a la Adres (el “banco de la salud”) y los que transforman a las EPS en entidades llamadas Gestoras de Vida y Salud, los congresistas tienen por delante un par de cuestiones que prometen despertar tensión en el Congreso. Entre ellos, las facultades extraordinarias al presidente Gustavo Petro.

Todo parece indicar que la reforma a la salud se aprobará hoy en segundo debate en la plenaria de la Cámara de Representantes. Los congresistas están citados desde las 2:00 p.m. para discutir los últimos temas. Pese a que ya se superaron los artículos más técnicos y polémicos, como los que le dan nuevas facultades a la Adres (el “banco de la salud”) y los que transforman a las EPS en entidades llamadas Gestoras de Vida y Salud, los congresistas tienen por delante un par de cuestiones que prometen despertar tensión en el Congreso. Entre ellos, las facultades extraordinarias al presidente Gustavo Petro.

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La plenaria se tendrá que reanudar justo en la votación de los artículos 1, 2, 3 y 8 del primer capítulo del proyecto. Todos describen el objeto y campo de la aplicación de la ley. El 1, por ejemplo, señala que el articulado tiene por objeto transformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Aquí se dice que se busca desarrollar “un modelo de salud en el marco de la atención primaria”, articulando a las instituciones prestadoras de servicios de salud, reorganizando los destinos y usos de los recursos financieros y estableciendo un sistema público unificado de información.

Aunque estas discusiones parecerían de trámite, lo cierto es que artículos como el 2 y el 3 no tienen nada contento a un sector del Partido Liberal. El 2 estipula que “el aseguramiento social en salud se entiende como la protección pública, única, universal, eficiente y solidaria”. La palabra “pública” ha sido especialmente discutida, pues para algunos congresistas como Piedad Correal Rubiano, del Partido Liberal, estatiza el sistema de salud. “Este artículo 2 es claro y dice que el aseguramiento es eminentemente público y universal, contrario a lo que venía siendo en estos 30 años”, dijo Correal.

Hace unos meses, Gustavo Morales, exdirector de la Superintendencia Nacional de Salud, nos explicaba que los sistemas sanitarios en el mundo actúan sobre el estado de salud de las personas. “Pero esa actuación puede ser previa, cuando procura evitar que las personas se enfermen, o posterior, cuando los sistemas se concentran en curar a los enfermos. De eso se trata el aseguramiento, de acompañar ambos procesos”. Un seguro médico busca evitar que el asegurado se enferme (vacunando, por ejemplo), y si se enferma, compensar los gastos que tiene esa persona para curarse. Sobre esta lógica funcionan, para no ir lejos, los seguros privados en Estados Unidos.

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En Colombia ese seguro ha sido público y universal desde la Ley 100. Es decir, todos los colombianos estamos asegurados y todos estamos obligados a aportar para financiar ese seguro. Como hay personas que no tienen un salario fijo y no pueden aportar, otra característica del aseguramiento nacional es que se financia con recursos públicos, con dinero de las cotizaciones de los que pueden pagar, del presupuesto general y de impuestos. En ese sentido, el aseguramiento en Colombia ha sido público, pero el Estado ha delegado en las EPS (entidades privadas) la gestión de ese seguro.

“El artículo 2 de la reforma a la salud dice que el aseguramiento se podrá dar a través de actores públicos, mixtos y privados. Lo que se está garantizando es que se organice un fondo único y público de los recursos de la salud, pero la prestación del servicio es mixta, pública y privada. Es mentira que se vaya a estatizar y es imposible, porque hoy el 80% de los prestadores son privados. Es el Estado el que garantiza el aseguramiento, las EPS son solo un vehículo, no garantizan el aseguramiento”, respondió a la crítica de Correal la congresista Olga Lucia Velásquez, de la Alianza Verde.

En la redacción de ese numeral, tal cual se presentó en la ponencia, se señala que en la operación del sistema de salud “confluyen, de manera permanente, una gestión pública a través la institucionalidad del Estado, y una privada y mixta a través de las Gestoras de salud y Vida”. Los críticos de este artículo, sin embargo, están exigiendo que en la redacción quede estipulado que el aseguramiento en Colombia puede ser público, privado o mixto, algo que el Gobierno, y los ponentes del proyecto en la Cámara, se niegan a aceptar. Esto seguramente volverá a discutirse hoy.

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También se retomará el debate alrededor del artículo 42. Este es del capítulo II de las Instituciones de Salud del Estado, y detalla cómo se elegirá al director (o directora) de los hospitales públicos. En la ponencia se estipulaba que esta elección se daría dentro de los tres meses siguientes al inicio del período del respectivo alcalde municipal, distrital o gobernador, para un período institucional de cuatro años. Lo clave de este artículo es que había una serie de requisitos que tenía que cumplir ese director, por ejemplo, un puntaje mínimo en una prueba que prepararían y llevarían a cabo las Instituciones de Educación Superior y el Departamento Administrativo de la Función Pública.

El pasado 15 de noviembre, sin embargo, una proposición aceptada por Alfredo Mondragón, ponente del proyecto, eliminó esos requisitos, dejando solo hacia el final que “para la posesión del cargo, el director nombrado deberá realizar previamente un proceso de inducción, el cual será reglamentado por el Ministerio de Salud”. En esa nueva redacción las Instituciones de Educación Superior y el Departamento Administrativo de la Función Pública no tenían ninguna función, algo que fue entendido por algunos congresistas como una eliminación de la meritocracia.

“¿Cómo es posible que una reforma que se dice que es para atajar la corrupción, esté avalando una proposición que elimina la meritocracia y se presta para la corrupción, la politiquería y el clientelismo?”, se preguntó Catherine Juvinao Clavijo, del partido Verde. El tema escaló a tal punto que el propio presidente Gustavo Petro se refirió a la nueva redacción: “Espero que la Cámara no apruebe esta modificación que le hicieron al artículo 42 de la reforma a la salud que presentamos. Los directores de los centros de salud públicos deben ser nominados por fuertes procesos de selección, tal como propuso el Gobierno”, escribió el presidente en un tuit en X (antes Twitter).

Lo cierto, como explica el profesor Giovanni Jiménez, investigador de salud pública de la Universidad Jorge Tadeo Lozano en un hilo en X, es que detrás de esta discusión está en realidad “el manejo del millonario presupuesto y de la burocracia de contratación que tienen los gerentes al tener las ESE autonomía presupuestal y administrativa. Lo que las convierte en un botín deseable”.

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De hecho, la discusión sobre cómo se eligen a estos directivos es vieja: de acuerdo con lo definido en el artículo 192 de la ley 100 de 1993, esta elección era a discreción de alcaldes y gobernadores. “Esto fue modificado por el artículo 28 de la ley 1122 de 2007, en el que se definió el concurso de méritos y la selección del gerente dentro de una terna definida como resultado de este proceso”, dice Jiménez, pero este cambio fue eliminado posteriormente por el artículo 20 de la ley 1797 de 2016, el cual volvió a dejar la designación a criterio de selección de los políticos de turno.

Finalmente, se discutirán dos artículos claves para el presidente: los 123 y 128. Ambos le dan facultades extraordinarias, aunque para distintas cosas. El 123 se las da por un período de seis meses para expedir las normas y regulación alrededor de la consulta y consentimiento libre, previo e informado de comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras y del Pueblo Rrom, una acción que es una obligación constitucional del Estado con esas poblaciones. El 128, por otro lado, lo faculta para realizar las operaciones presupuestales que se requieran para capitalizar a la Nueva EPS en el período de transición, lo que significa básicamente la inyección de dinero a esa entidad.

Hay que recordar que el Gobierno espera que la Nueva EPS sea fundamental en la transición del actual modelo de salud al que propone la reforma. El proyecto estipula que donde se requiera, la Nueva EPS contribuirá con varias funciones: por ejemplo, con la organización de la prestación de los servicios de salud, facilitando su infraestructura; también ayudará en la conformación de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y apoyará al Ministerio de Salud y Protección social en la estructuración de las redes integradas e integrales. Debido a este papel, el Gobierno pretende capitalizar esta entidad con una inyección de recursos de más de $2 billones de pesos.

Entonces, y pese a que es muy probable que todos estos artículos se voten positivamente, la discusión en el Congreso de esta tarde promete despertar muchas tensiones.