Llegó la hora cero de la reforma a la salud

Después de varios meses de debates, de controversias, de acuerdos y desencuentros, hoy empieza a debatirse en el Congreso la reforma a la salud que ha promovido el gobierno de Gustavo Petro y la ministra Carolina Corcho. Hasta el momento los colombianos habían asistido a una “pretemporada” de lo difícil que puede ser una discusión en torno al sistema, pero a partir de ahora comienza el “juego” oficial.

Después de varios meses de debates, de controversias, de acuerdos y desencuentros, hoy empieza a debatirse en el Congreso la reforma a la salud que ha promovido el gobierno de Gustavo Petro y la ministra Carolina Corcho. Hasta el momento los colombianos habían asistido a una “pretemporada” de lo difícil que puede ser una discusión en torno al sistema, pero a partir de ahora comienza el “juego” oficial.

La Comisión Séptima de la Cámara de Representantes está citada para discutir la ponencia del Gobierno (y también la de la oposición, que pide rechazar el texto de Corcho). La sensación entre algunos de los congresistas es de cansancio: “Ha sido un proceso largo, en donde un día parece que acordamos algo y al otro día ya no”, dice uno de los 21 representantes de dicha Comisión. El Gobierno necesita que 12 de ellos voten a favor. Hoy no está claro que tenga esos apoyos. Tampoco está claro qué va a suceder con uno de los puntos más discutidos: el futuro de las EPS.

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“Los técnicos tienen la palabra”, asegura Víctor Manuel Salcedo, congresista de la U. Junto con los partidos Conservador y Liberal, están esperando aún que el Gobierno acoja las 133 proposiciones que le hicieron al Gobierno en las últimas semanas para cambiar puntos claves de la ponencia, en especial la naturaleza del aseguramiento (si será público o mixto) y lo que eso significa para la operación en el nuevo modelo de las EPS. Las diferencias en torno a ese punto siguen ensombreciendo el futuro del proyecto. ¿Por qué?

Aseguramiento, el punto de la discordia

“Aseguramiento” es un concepto que se ha popularizado en esta discusión y es clave entenderlo para dimensionar lo que se está discutiendo en la reforma. En términos muy básicos, define dos grandes tipos de acciones: aquellas que se hacen para evitar que una persona contraiga una enfermedad y aquellas que se toman para compensar los gastos que tiene esa persona para curarse en caso de que se enferme. Sobre esta lógica funcionan los seguros privados en Estados Unidos.

A diferencia de lo que sucede en ese país, en Colombia ese seguro es público y universal: todos los colombianos están asegurados por el Estado, que financia la salud con recursos públicos, dinero de las cotizaciones y presupuestos general y de impuestos.

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Con la Ley 100, en la década del noventa, Colombia apostó porque ese seguro público no estuviera a cargo directamente del Estado, sino a través de las EPS, a las cuales les delegó funciones como la afiliación, la recaudación de los aportes y la estructuración de una red de prestadores (como clínicas y hospitales). También quedaron encargadas de hacer la llamada “gestión del riesgo financiero” que, en términos sencillos, indica que las EPS deben administrar la plata de la salud para que alcance y el sistema no se quiebre.

Por eso es que para estudiosos del sistema de salud, como Johnattan García Ruiz, de la Escuela de Salud Global de la Universidad de Harvard, la función del aseguramiento implica más cosas que girar un dinero. “Los colombianos estamos asegurados por el Estado, que es el que paga, pero también por las EPS, que son las directas responsables de lo que nos pasa”, explica.

Para la congresista Martha Lisbeth Alfonso Jurado, del Partido Verde, coordinadora ponente de la reforma y quien ha apoyado la ponencia oficialista, este aseguramiento debería ser 100 % público, porque “el Estado es el que gira todos los recursos de la salud”. En sus palabras, si la ponencia es aprobada tal cual y como la ha presentado el Gobierno, habrá una gestión pública y una gestión privada del modelo.

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“Esto implica que la coordinación y organización del sistema tienen que ser responsabilidad 100 % del Estado, pero la operación, la prestación del servicio, las dinámicas territoriales y la coordinación de las redes, etc., estará en manos, según el caso, de unas figuras privadas, las Gestoras, y del modelo público, con los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS)”, añade Alfonso.

En otros términos, mientras hoy las EPS contratan hospitales y clínicas de todos los niveles para la atención de sus afiliados, el gobierno de Gustavo Petro quiere que esa responsabilidad sea liderada desde el Ministerio, en coordinación con las secretarías departamentales de salud.

Los partidos Liberal, Conservador y de la U han puesto sobre la mesa otra idea. Pretenden que sean las “Gestoras”, una nueva figura que reemplazaría la EPS, las que se encarguen de esa labor, en coordinación con las direcciones territoriales de salud. Esas entidades, se lee en el texto de las proposiciones que presentaron en la última semana, “deben garantizarle a su población a cargo los servicios y tecnologías necesarios para atender sus riesgos en salud”.

Con la reforma de la ministra Corcho la conformación de las redes no es el único escenario en el que el Estado tendría nuevas facultades. El documento sugiere desconcentrar el Adres (el banco de la salud) en fondos regionales que podrían auditar y controlar el gasto, una responsabilidad que hoy tienen solo las EPS y de la que depende, en parte, la sostenibilidad del sistema.

“Para nosotros esos fondos son una burocratización innecesaria”, responde Carlos Felipe Quintero, representante del Liberal en la C. Séptima. Los partidos buscan que esa función permanezca en las Gestoras.

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“Nosotros queremos que el sistema de salud sea claramente mixto. Es decir, un modelo en el que las EPS (en el futuro, Gestoras de Vida) conserven una responsabilidad de aseguramiento. El Gobierno, en cambio, habla de un sistema estatal”, resume Quintero.

Para él, como para el grupo que no está de acuerdo con la propuesta de Corcho, si a estas entidades se les resta la responsabilidad de auditar y controlar el gasto en salud, se pierde la gestión del riesgo financiero que las EPS hacen hoy.

Martha Alfonso, por su parte, tiene una postura muy diferente. “Si lo que se busca es que el Estado recupere la gobernanza y rectoría del sistema, pues es el Estado el que tiene que dirigir el sistema. No se puede poner al mismo nivel del Estado las Gestoras de Vida, dándoles facultades para que organicen las redes, contraten o definan las dinámicas de contratación. Eso no puede suceder de ninguna manera, esa es nuestra gran línea roja. Porque si eso no cambia, entonces, ¿para qué una reforma?”, se pregunta la representante a la Cámara.

Estos puntos de vista parecen irreconciliables. Congresistas de ambas posiciones dicen estar llegando al punto en el que ya no podrán ceder más. También niegan estar recibiendo presiones para votar a favor o en contra.

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“La discusión ha sido a través de representantes técnicos. Hubo discrepancias porque los acuerdos entre los partidos y el Gobierno no se vieron representados en la ponencia oficial, pero es positivo que a partir de ahora, y como debe ser, la discusión se dé plenamente en el Congreso”, señala Piedad Correal Rubiano, representante del Partido Liberal y vocera de ese partido.

Divergencias con los actores de la salud

En medio de la discusión política, las asociaciones médicas y de pacientes también van sentando posiciones concretas. Un grupo de instituciones médicas y profesionales de la salud, entre las que se encuentran la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, el Colegio Médico Colombiano y la Academia Nacional de Medicina, publicaron hace unos días un comunicado en el que dan a conocer sus acuerdos y dudas respecto a la reforma.

Entre los puntos que respaldan se encuentran temas claves, como que la atención primaria en salud sea la base del modelo, el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud o el giro directo del Adres. Entre sus dudas señalan asuntos como que las funciones que hoy desempeñan las EPS se asignen a nuevas entidades sobre las que, dicen, “no hay evidencia de su capacidad técnica y tecnológica para desempeñarlas, lo que generaría riesgo en la prestación de los servicios de salud”.

Según estas instituciones, en el modelo de aseguramiento propuesto “no está claro qué entidad responderá por la gestión del riesgo operativo, financiero y, el más importante, de salud, así como los procesos de auditoría previa y concurrente en la prestación de los servicios”. Respecto a los fondos descentralizados del Adres y las funciones de auditoría que tendrían, este grupo explica que tomará tiempo (más de dos años) para que exista la capacidad técnica suficiente para que eso se logre hacer con éxito.

“No existe evidencia en la exposición de motivos ni en el articulado de que en un período de transición de dos (2) años sea posible el cambio total del sistema, sin la certeza de contar con los recursos financieros, técnicos y humanos para su implementación”, dicen en otro apartado.

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El Gobierno, por su parte, estima en su ponencia original que las EPS actuales tendrán un tiempo de dos años para cumplir los requisitos y convertirse en Gestoras (un tiempo que los partidos políticos rechazan en su propuesta de cambio y aumentan a los cinco años).

Las EPS también se han pronunciado en diversas ocasiones. La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), que agrupa a EPS con mayoría de afiliados del régimen contributivo, y la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento en Salud (Gestarsalud), con mayoría de afiliados del régimen subsidiado, coinciden en su preocupación sobre temas claves, como la constitución la Adres “como gestor financiero universal del sistema de salud”.

Ambas agremiaciones han hecho un llamado al Congreso para que los comentarios de sus agremiadas sean tenidos en cuenta en la discusión de la reforma en el trámite. También piden que las peticiones de los pacientes tengan cabida en la reforma.

Precisamente, un grupo organizado en el movimiento social Pacientes Colombia, conformado por 195 organizaciones de pacientes, presentaron ayer un derecho de petición en el que afirman que, aunque han solicitado audiencias con los representantes de la Comisión Séptima de la Cámara, esta petición ha sido negada “para ser escuchados en igualdad de otros actores”.

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Entre otras cosas, quieren saber “si alguno de los representantes de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes tiene algún conflicto de intereses y/o impedimentos o si ha recibido alguna prebenda, dádiva u ofrecimiento por parte del Ministerio de Salud, del presidente Gustavo Petro, EPS, IPS o algún actor del sistema de salud”.

Por el momento las cartas de todos los bandos están sobre la mesa. Lo que todos se preguntan es si en medio de este ambiente político, lleno de tensiones e intereses, la reforma prosperará o se estancará en el Congreso.