Lo que dice y no dice el estudio de las 59 muertes “asociadas” al vapeo en Colombia
Un artículo publicado por investigadores colombianos, en el que analizan los datos de enfermedades relacionadas con el vapeo, ha despertado una enorme discusión y varios malentendidos. ¿Murieron o no personas por vapear?
Sergio Silva Numa
“Polémico estudio: en 2 años murieron 59 colombianos por vapear”; “Consumo de vapeadores ya deja 59 muertes en Colombia; revelan preocupante estudio sobre su impacto, especialmente en los más jóvenes”; “Nuevo estudio relaciona el uso de vapeadores con 59 muertes en Colombia”. (Puede leer: ¡Qué piedra! Sentirse enojado tiene sus ventajas (no se reprima))
Los titulares que han aparecido en los últimos días en varios medios de comunicación y que reseñan una investigación publicada en el Journal Brasileiro de Neumología, han causado una gran discusión en torno a los vapeadores. Mientras algunos han visto con asombro esas consecuencias, otros le han restado mérito al estudio, realizado por profesores de la Universidad Industrial de Santander (UIS).
Para Échele Cabeza, una organización que defiende el vapeo bajo el enfoque de “reducción del daño” (algo así como reducir con estos artefactos el riesgo que causa el tabaquismo convencional), se trató de una investigación que hacía “piruetas estadísticas” para hacer conjeturas. Para comprobar las causas de las 59 muertes pedían exámenes de toxicología de los pacientes.
La Asociación de Empresas de Productos Alternativos Libres de Combustión, que agremia a varias compañías que comercializan estos dispositivos, publicó, por su parte, un comunicado en el que rechazaba el estudio. Para este gremio se había usado “información imprecisa o carente de un sustento concluyente” que estaba conduciendo a “interpretaciones falsas en perjuicio de los derechos de los consumidores adultos de tabaco y nicotina”. A su parecer, se requería de un estudio que permitiera establecer una relación clara entre la causa de la muerte y el diagnóstico.
Pero hay algunos detalles, que en medio de esa controversia, se les está escapando a quienes reseñaron el artículo y a quienes lo criticaron. Julián Fernández Niño, investigador de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, tiene una buena manera de sintetizarlo: “Es cierto que no se puede establecer una relación causal, pero las conclusiones más relevantes son válidas”. (Le puede interesar: Gobierno busca implementar medida de la reforma a la salud: universalizar giro directo)
A sus ojos, parte de la confusión está en los términos imprecisos que utilizaron algunos medios de comunicación. La otra parte, en las organizaciones que omiten las enormes preocupaciones que está causando el vapeo en el mundo de la salud.
¿Qué sí dice el estudio?
Antes de referirnos a las “59 muertes”, vale la pena detenernos brevemente en los hallazgos y la metodología que usaron los profesores de la UIS. Su estudio “Perspectivas iniciales sobre las enfermedades asociadas al vapeo en Colombia: evidencia para la acción”, es un análisis de dos bases de datos: la Encuesta Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas (ENCSP) de 2019 y el Sistema de Información de Prestaciones de Salud (RIPS), del sistema de salud colombiano.
La evaluación de la encuesta les arrojó varios resultados que ayudan a dimensionar el crecimiento del uso de cigarrillos electrónicos, un término demasiado amplio para agrupar los múltiples mecanismos, formas y sabores que tienen estos artefactos en el mercado. Por ejemplo, les reveló que la prevalencia (frecuencia de un evento en salud) de uso de estos dispositivos en Colombia fue del 4,37 %. En Bogotá, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca y Boyacá está la mayor parte de los usuarios (60%).
Además, al detallar el grupo de personas que tenían menos de 45 años, hallaron que el 76,8 % de quienes vapeaban también eran fumadores de cigarrillos. Casi todos (95%) de los que tenían más de esa edad también fumaban tabaco convencional y vapeadores.
Al analizar los datos agrupados en el Sistema de Información de Prestaciones de Salud (RIPS), detectaron que entre enero de 2020 y julio de 2022 había 245 casos de enfermedades relacionadas con el vapeo. La mayoría de los casos reportados ocurrieron en hombres mayores de 45 años (82,8%).
También notaron una cifra que ha sido el punto de la discordia: 59 muertes causadas por enfermedades relacionadas con el vapeo. Estuvieron distribuidas en Antioquia (69%), Boyacá (27%), Sucre (1,69%) y Tolima (1,69%). La mayoría de los casos se registraron en mayores de 60 años. (También puede leer: Realizan primer trasplante mundial de ojo entero; la cirugía duró casi 21 horas)
La gran pregunta que se hacen todos es, ¿cómo comprobaron los investigadores que esas defunciones obedecían al vapeo? ¿Era necesario, como pedía la organización Échele Cabeza, que ratificaran a través de pruebas toxicológicas la causa de la muerte de cada persona?
La epidemióloga Silvana Zapata tiene una respuesta breve para esta última pregunta: “Esas exigencias demuestran que hay un gran vacío de conocimiento sobre cómo se hacen este tipo de estudios y su importancia en salud”. Para ella, como para Fernández-Niño, el trabajo de los profesores de la UIS constituye una evidencia valiosa para Colombia.
¿Ocurrieron o no 59 muertes?
Para entender por qué ese análisis es relevante, es útil darle una mirada a la siguiente imagen que suelen mostrar los profesores de Epidemiología a sus primíparos. La “pirámide de la evidencia”, como la llaman, indica un escalafón de la calidad de la evidencia. En el top (lo mejor) están las revisiones sistemáticas (es decir, una evaluación detallada de las investigaciones publicadas sobre cierto tema) y los ensayos controlados aleatorizados. Un poco más abajo están los “estudios transversales”, donde se ubica el estudio de los profesores de la UIS.
Sin perdernos en tecnicismos, un estudio transversal tiene un par de características fundamentales: describir y determinar qué tan frecuente puede ser un evento en salud en una población en un momento específico. Es, escribía Leon Gordis en “Epidemiología”, un viejo clásico para quienes estudian esa disciplina, como tomar una instantánea a un grupo de personas.
Se trata de estudios, explica Fernández Niño, que tienen un valor muy importante en Epidemiología. Ante la imposibilidad ética de exponer a personas, en estudios de cohortes o de casos y controles, ante sustancias que pueden resultar perjudiciales, estos diseños son claves para identificar prevalencias.
Además de ello, quienes hacen este tipo de investigaciones también tratan de identificar factores potencialmente asociados con una enfermedad. Cuando los encuentran son extremadamente cuidadosos con el lenguaje que usan, pues cualquier palabra puede acarrearles problemas. Por eso, prefieren hablar de “asociación” y no de “causalidad”.
En otras palabras, en un estudio transversal anunciarían que hay una asociación entre el vapeo y la aparición de alguna enfermedad, pero invitarían a que esa sospecha se compruebe con estudios más robustos. Por ejemplo, seguir a una población por un período de tiempo mucho más largo, una tarea que se ha hecho con los usuarios de cigarrillo convencional durante décadas. (Puede interesarle: Gremio pediátrico pidió acciones para frenar cifras de desnutrición infantil en Colombia)
Zapata lo pone en palabras más sencillas: “Un estudio de este tipo es muy útil porque constituye una alerta temprana de algo que está sucediendo. En el caso de la investigación de los profesores de la UIS, es un llamado para que se hagan más investigaciones y se robustezca la evidencia. Los estudios transversales, por mencionar un caso cercano, fueron fundamentales para entender la epidemia del covid-19″.
“Por el diseño, el estudio tiene limitaciones para demostrar causalidad, pero eso no quiere decir que no sean válidas. Es una buena aproximación sobre un tema que está generando muchas preguntas y sobre el que ya hay evidencia consistente que muestra que vapear incrementa el riesgo de algunos desenlaces en salud”, añade Fernández Niño.
En la investigación publicada en el Journal Brasileiro de Neumología, los autores son claros en que hay limitaciones que no pueden omitirse. Una de ellas es la calidad de los datos del RIPS y los sesgos y posible uso incorrecto del código con el que los profesionales de la salud se refieren a las enfermedades asociadas al vapeo. Desde finales de 2019, la Organización Mundial de la Salud recomendó, por primera vez, que al “Trastorno relacionado con el vapeo” lo categorizaran con el código U07.0. Fue con ese código, de hecho, que los autores de la UIS identificaron que hubo 59 muertes asociadas al vapeo en Colombia.
Aunque a los ojos de Fernández Niño, el mejor registro para establecer mortalidad en Colombia es el Registro Unificado de Defunciones, Nacimiento y Mortalidad, “hoy la evidencia apunta a que el vapeo puede incrementar los desenlaces en salud. Ciertamente, establecer con mayor rigor la verdadera carga de enfermedad asociada al vapeo en Colombia es un reto metodológico, pero la evidencia conocida indica que su impacto podría ser mucho mayor que lo que estiman los autores del artículo, dada la alta prevalencia, uno de los principales hallazgos del estudio”.
Vapeo, perjuicios y conflictos de interés
Conseguir un dispositivo para vapear en Colombia suele ser muy fácil. Los ofrecen tanto en centro comerciales, como en festivales de música como el Estéreo Picnic, o de gastronomía, como Bogotá Eats. También los comercializan por Rappi. Los intentos por regular ese mercado a través de leyes en el Congreso han resultado en rotundos fracasos.
Mientras crece la comercialización, poco a poco surge evidencia que advierte de sus posibles riesgos. En este artículo hicimos una síntesis de las conclusiones a las que han llegado varios de esos estudios y contamos por qué a algunos miembros de la comunidad científica no les suena el enfoque de reducción del daño que promueve organizaciones como Échele Cabeza, ciertos gremios médicos y varias tabacaleras, que ven en los vapeadores su nueva posibilidad de negocio.
En esta revisión sistemática publicada en el The Medical Journal of Australia, por mencionar una más reciente, los autores hallaron “pruebas sólidas de que los jóvenes que nunca fumaron y los no fumadores que usan cigarrillos electrónicos tienen aproximadamente tres veces más probabilidades que los no consumidores de comenzar a fumar tabaco y convertirse en fumadores habituales”.
Una de las preocupaciones de que eso suceda, como indicaba el informe Tobacco, Nicotine, and E-Cigarettes Research Report, del National Institute on Drug Abuse (EE. UU.), es que algunos de los químicos en el líquido de los cigarrillos electrónicos (propilenglicol y glicerol) causan irritación de garganta y tos. Su revisión sugiere que “la exposición al vapor puede estar relacionada con el deterioro de la función pulmonar”.
En su página web, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), también aclaran que, a pesar de que los investigadores aún están aprendiendo sobre los efectos a largo plazo, hay indicios de que algunos de los ingredientes contenidos en el aerosol de los cigarrillos electrónicos también podrían ser dañinos para los pulmones a largo plazo. (También puede leer: ¿Por qué procrastinamos?: el placer efímero y el dolor postergado)
Para los investigadores de la UIS, todos estos indicios parecen señalar la necesidad que los países de América Latina se pongan las pilas con la regulación de estos dispositivos y determinen cuáles son las sustancias químicas que contienen. Ayer, de hecho, en medio del debate, la Superintendencia de Industria y Comercio sancionó a la British American Tobacco Colombia S.A.S., a Lifetech S.A.S. y al Grupo DYI S.A.S. por no informar que en sus productos de vapeo componentes que son considerados nocivos para la salud.
En todo ese escenario, hay, además, un punto más que vale la pena mencionar: es un mercado en el que hay serios conflictos de interés. Dinero para financiar ONG, para hacer foros y para apoyar congresos, son solo algunos de los temas que han generado discordia en los últimos años. Pero esa es otra historia que contamos con más detalle en este artículo.
“Polémico estudio: en 2 años murieron 59 colombianos por vapear”; “Consumo de vapeadores ya deja 59 muertes en Colombia; revelan preocupante estudio sobre su impacto, especialmente en los más jóvenes”; “Nuevo estudio relaciona el uso de vapeadores con 59 muertes en Colombia”. (Puede leer: ¡Qué piedra! Sentirse enojado tiene sus ventajas (no se reprima))
Los titulares que han aparecido en los últimos días en varios medios de comunicación y que reseñan una investigación publicada en el Journal Brasileiro de Neumología, han causado una gran discusión en torno a los vapeadores. Mientras algunos han visto con asombro esas consecuencias, otros le han restado mérito al estudio, realizado por profesores de la Universidad Industrial de Santander (UIS).
Para Échele Cabeza, una organización que defiende el vapeo bajo el enfoque de “reducción del daño” (algo así como reducir con estos artefactos el riesgo que causa el tabaquismo convencional), se trató de una investigación que hacía “piruetas estadísticas” para hacer conjeturas. Para comprobar las causas de las 59 muertes pedían exámenes de toxicología de los pacientes.
La Asociación de Empresas de Productos Alternativos Libres de Combustión, que agremia a varias compañías que comercializan estos dispositivos, publicó, por su parte, un comunicado en el que rechazaba el estudio. Para este gremio se había usado “información imprecisa o carente de un sustento concluyente” que estaba conduciendo a “interpretaciones falsas en perjuicio de los derechos de los consumidores adultos de tabaco y nicotina”. A su parecer, se requería de un estudio que permitiera establecer una relación clara entre la causa de la muerte y el diagnóstico.
Pero hay algunos detalles, que en medio de esa controversia, se les está escapando a quienes reseñaron el artículo y a quienes lo criticaron. Julián Fernández Niño, investigador de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, tiene una buena manera de sintetizarlo: “Es cierto que no se puede establecer una relación causal, pero las conclusiones más relevantes son válidas”. (Le puede interesar: Gobierno busca implementar medida de la reforma a la salud: universalizar giro directo)
A sus ojos, parte de la confusión está en los términos imprecisos que utilizaron algunos medios de comunicación. La otra parte, en las organizaciones que omiten las enormes preocupaciones que está causando el vapeo en el mundo de la salud.
¿Qué sí dice el estudio?
Antes de referirnos a las “59 muertes”, vale la pena detenernos brevemente en los hallazgos y la metodología que usaron los profesores de la UIS. Su estudio “Perspectivas iniciales sobre las enfermedades asociadas al vapeo en Colombia: evidencia para la acción”, es un análisis de dos bases de datos: la Encuesta Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas (ENCSP) de 2019 y el Sistema de Información de Prestaciones de Salud (RIPS), del sistema de salud colombiano.
La evaluación de la encuesta les arrojó varios resultados que ayudan a dimensionar el crecimiento del uso de cigarrillos electrónicos, un término demasiado amplio para agrupar los múltiples mecanismos, formas y sabores que tienen estos artefactos en el mercado. Por ejemplo, les reveló que la prevalencia (frecuencia de un evento en salud) de uso de estos dispositivos en Colombia fue del 4,37 %. En Bogotá, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca y Boyacá está la mayor parte de los usuarios (60%).
Además, al detallar el grupo de personas que tenían menos de 45 años, hallaron que el 76,8 % de quienes vapeaban también eran fumadores de cigarrillos. Casi todos (95%) de los que tenían más de esa edad también fumaban tabaco convencional y vapeadores.
Al analizar los datos agrupados en el Sistema de Información de Prestaciones de Salud (RIPS), detectaron que entre enero de 2020 y julio de 2022 había 245 casos de enfermedades relacionadas con el vapeo. La mayoría de los casos reportados ocurrieron en hombres mayores de 45 años (82,8%).
También notaron una cifra que ha sido el punto de la discordia: 59 muertes causadas por enfermedades relacionadas con el vapeo. Estuvieron distribuidas en Antioquia (69%), Boyacá (27%), Sucre (1,69%) y Tolima (1,69%). La mayoría de los casos se registraron en mayores de 60 años. (También puede leer: Realizan primer trasplante mundial de ojo entero; la cirugía duró casi 21 horas)
La gran pregunta que se hacen todos es, ¿cómo comprobaron los investigadores que esas defunciones obedecían al vapeo? ¿Era necesario, como pedía la organización Échele Cabeza, que ratificaran a través de pruebas toxicológicas la causa de la muerte de cada persona?
La epidemióloga Silvana Zapata tiene una respuesta breve para esta última pregunta: “Esas exigencias demuestran que hay un gran vacío de conocimiento sobre cómo se hacen este tipo de estudios y su importancia en salud”. Para ella, como para Fernández-Niño, el trabajo de los profesores de la UIS constituye una evidencia valiosa para Colombia.
¿Ocurrieron o no 59 muertes?
Para entender por qué ese análisis es relevante, es útil darle una mirada a la siguiente imagen que suelen mostrar los profesores de Epidemiología a sus primíparos. La “pirámide de la evidencia”, como la llaman, indica un escalafón de la calidad de la evidencia. En el top (lo mejor) están las revisiones sistemáticas (es decir, una evaluación detallada de las investigaciones publicadas sobre cierto tema) y los ensayos controlados aleatorizados. Un poco más abajo están los “estudios transversales”, donde se ubica el estudio de los profesores de la UIS.
Sin perdernos en tecnicismos, un estudio transversal tiene un par de características fundamentales: describir y determinar qué tan frecuente puede ser un evento en salud en una población en un momento específico. Es, escribía Leon Gordis en “Epidemiología”, un viejo clásico para quienes estudian esa disciplina, como tomar una instantánea a un grupo de personas.
Se trata de estudios, explica Fernández Niño, que tienen un valor muy importante en Epidemiología. Ante la imposibilidad ética de exponer a personas, en estudios de cohortes o de casos y controles, ante sustancias que pueden resultar perjudiciales, estos diseños son claves para identificar prevalencias.
Además de ello, quienes hacen este tipo de investigaciones también tratan de identificar factores potencialmente asociados con una enfermedad. Cuando los encuentran son extremadamente cuidadosos con el lenguaje que usan, pues cualquier palabra puede acarrearles problemas. Por eso, prefieren hablar de “asociación” y no de “causalidad”.
En otras palabras, en un estudio transversal anunciarían que hay una asociación entre el vapeo y la aparición de alguna enfermedad, pero invitarían a que esa sospecha se compruebe con estudios más robustos. Por ejemplo, seguir a una población por un período de tiempo mucho más largo, una tarea que se ha hecho con los usuarios de cigarrillo convencional durante décadas. (Puede interesarle: Gremio pediátrico pidió acciones para frenar cifras de desnutrición infantil en Colombia)
Zapata lo pone en palabras más sencillas: “Un estudio de este tipo es muy útil porque constituye una alerta temprana de algo que está sucediendo. En el caso de la investigación de los profesores de la UIS, es un llamado para que se hagan más investigaciones y se robustezca la evidencia. Los estudios transversales, por mencionar un caso cercano, fueron fundamentales para entender la epidemia del covid-19″.
“Por el diseño, el estudio tiene limitaciones para demostrar causalidad, pero eso no quiere decir que no sean válidas. Es una buena aproximación sobre un tema que está generando muchas preguntas y sobre el que ya hay evidencia consistente que muestra que vapear incrementa el riesgo de algunos desenlaces en salud”, añade Fernández Niño.
En la investigación publicada en el Journal Brasileiro de Neumología, los autores son claros en que hay limitaciones que no pueden omitirse. Una de ellas es la calidad de los datos del RIPS y los sesgos y posible uso incorrecto del código con el que los profesionales de la salud se refieren a las enfermedades asociadas al vapeo. Desde finales de 2019, la Organización Mundial de la Salud recomendó, por primera vez, que al “Trastorno relacionado con el vapeo” lo categorizaran con el código U07.0. Fue con ese código, de hecho, que los autores de la UIS identificaron que hubo 59 muertes asociadas al vapeo en Colombia.
Aunque a los ojos de Fernández Niño, el mejor registro para establecer mortalidad en Colombia es el Registro Unificado de Defunciones, Nacimiento y Mortalidad, “hoy la evidencia apunta a que el vapeo puede incrementar los desenlaces en salud. Ciertamente, establecer con mayor rigor la verdadera carga de enfermedad asociada al vapeo en Colombia es un reto metodológico, pero la evidencia conocida indica que su impacto podría ser mucho mayor que lo que estiman los autores del artículo, dada la alta prevalencia, uno de los principales hallazgos del estudio”.
Vapeo, perjuicios y conflictos de interés
Conseguir un dispositivo para vapear en Colombia suele ser muy fácil. Los ofrecen tanto en centro comerciales, como en festivales de música como el Estéreo Picnic, o de gastronomía, como Bogotá Eats. También los comercializan por Rappi. Los intentos por regular ese mercado a través de leyes en el Congreso han resultado en rotundos fracasos.
Mientras crece la comercialización, poco a poco surge evidencia que advierte de sus posibles riesgos. En este artículo hicimos una síntesis de las conclusiones a las que han llegado varios de esos estudios y contamos por qué a algunos miembros de la comunidad científica no les suena el enfoque de reducción del daño que promueve organizaciones como Échele Cabeza, ciertos gremios médicos y varias tabacaleras, que ven en los vapeadores su nueva posibilidad de negocio.
En esta revisión sistemática publicada en el The Medical Journal of Australia, por mencionar una más reciente, los autores hallaron “pruebas sólidas de que los jóvenes que nunca fumaron y los no fumadores que usan cigarrillos electrónicos tienen aproximadamente tres veces más probabilidades que los no consumidores de comenzar a fumar tabaco y convertirse en fumadores habituales”.
Una de las preocupaciones de que eso suceda, como indicaba el informe Tobacco, Nicotine, and E-Cigarettes Research Report, del National Institute on Drug Abuse (EE. UU.), es que algunos de los químicos en el líquido de los cigarrillos electrónicos (propilenglicol y glicerol) causan irritación de garganta y tos. Su revisión sugiere que “la exposición al vapor puede estar relacionada con el deterioro de la función pulmonar”.
En su página web, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), también aclaran que, a pesar de que los investigadores aún están aprendiendo sobre los efectos a largo plazo, hay indicios de que algunos de los ingredientes contenidos en el aerosol de los cigarrillos electrónicos también podrían ser dañinos para los pulmones a largo plazo. (También puede leer: ¿Por qué procrastinamos?: el placer efímero y el dolor postergado)
Para los investigadores de la UIS, todos estos indicios parecen señalar la necesidad que los países de América Latina se pongan las pilas con la regulación de estos dispositivos y determinen cuáles son las sustancias químicas que contienen. Ayer, de hecho, en medio del debate, la Superintendencia de Industria y Comercio sancionó a la British American Tobacco Colombia S.A.S., a Lifetech S.A.S. y al Grupo DYI S.A.S. por no informar que en sus productos de vapeo componentes que son considerados nocivos para la salud.
En todo ese escenario, hay, además, un punto más que vale la pena mencionar: es un mercado en el que hay serios conflictos de interés. Dinero para financiar ONG, para hacer foros y para apoyar congresos, son solo algunos de los temas que han generado discordia en los últimos años. Pero esa es otra historia que contamos con más detalle en este artículo.