Lograr inmunidad de rebaño, una propuesta muy polémica

“El movimiento contra el confinamiento al que se sumaron miles de científicos”. “Más de 2.000 médicos piden terminar los confinamientos por COVID-19”“Más de 2.000 médicos y epidemiólogos del mundo pidieron cambiar las políticas de lucha contra el COVID-19”. “La Declaración de Great Barrington, el manifiesto contra el confinamiento que defienden miles de científicos”.

Es difícil encontrar a alguien que no esté aburrido del confinamiento de los últimos meses. Niños sin poder asistir al colegio, personas mayores recluidas en sus casas y miles de trabajadores que padecen las consecuencias devastadoras de la pandemia son algunos de los muchos ejemplos que se repiten a diario. Por eso titulares como los del anterior párrafo podrían generar una suerte de esperanza.

Esas llamativas frases aluden a la “Declaración de Great Barrington”, publicada el 4 de octubre, que desde entonces no ha dejado de generar controversia. Quienes la firman son tres prestigiosos profesores: Martin Kulldorff, especialista en bioestadística, epidemiólogo y profesor de Medicina en la Universidad de Harvard (EE. UU.); Sunetra Gupta, experta en inmunología, desarrollo de vacunas y modelación matemática de enfermedades infecciosas, y profesora de la Universidad de Oxford (Reino Unido), y Jay Bhattacharya, médico, epidemiólogo, economista de la salud, experto en políticas de salud pública y profesor de la Universidad de Stanford (EE. UU.).

En pocas palabras, piden poner fin a los estrictos confinamientos y así permitir que las poblaciones alcancen la llamada “inmunidad de rebaño” de manera natural; es decir, que “los menos vulnerables” regresen a la normalidad y se infecten paulatinamente hasta que haya una “inmunidad colectiva”.

Su punto lo resumen en un par de frases: “Las actuales políticas de confinamiento están produciendo efectos devastadores en la salud pública a corto y largo plazo. Los efectos incluyen tasas de vacunación más bajas, empeoramiento en los resultados de enfermedades cardiovasculares, menores detecciones de cáncer y deterioro de la salud mental (...) Mantener estas medidas en pie hasta que haya una vacuna disponible causará un daño irreparable en los menos privilegiados, quienes terminarán siendo afectados de manera desproporcionada”, apuntan.

“A medida que se desarrolla inmunidad, desciende el riesgo que todos tienen de infectarse —incluyendo los vulnerables—. Sabemos que, eventualmente, todas las poblaciones alcanzarán la inmunidad de rebaño —es decir, el punto en el que la tasa de infecciones nuevas se mantiene estable— y esto puede beneficiarse de (pero no depende de) una vacuna”, se lee en otro apartado.

Para lograr esa inmunidad colectiva sugieren que los más jóvenes vuelvan a sus vidas con normalidad (manteniendo las ya conocidas medidas de higiene) y se proteja mucho mejor a los más vulnerables: las personas mayores. No detallan cómo, pero señalan un par de ejemplos: “Las personas jubiladas que viven en casa deberían contar con provisiones y otros elementos esenciales enviados a sus casas”. También, dicen, solo deberían reunirse con sus familiares en exteriores en lugar de interiores.

Pero que haya titulares rimbombantes, que más de 2.000 miembros del sector de la salud se hayan sumado y que sus autores sean tres populares salubristas no necesariamente quiere decir que la “Declaración de Great Barrington” esté en lo correcto. Por eso, el 14 de octubre otro grupo de prestigiosos científicos publicaron en la revista The Lancet una contraparte bajo un título que menciona al padre de la epidemiología: “El memorando de John Snow”.

En él alertaban sobre un gran problema que, a sus ojos, tenía la “Declaración de Barrington”: buscar una inmunidad colectiva a través de la infección de la población de “bajo riesgo” mientras se protege a los “más vulnerables” es una “falacia peligrosa que no está respaldada por evidencia científica”.

Exponían una larga lista de argumentos. Uno de ellos es que aún no está claro cuánto tiempo dura la inmunidad protectora que puede desarrollar una persona. Otro remite al gran vacío de conocimiento que hay en torno a la reinfecciones. Uno más apuntaba que permitir una transmisión incontrolada en personas jóvenes representaba un gran riesgo de morbilidad y eso implicaría, entre otras cosas, un perjuicio a la fuerza laboral y pondría en aprietos a los sistemas de salud.

Aunque admitían que los confinamientos estrictos han sido perturbadores para la economía y la salud mental y física de miles de personas, según ellos, “las medidas efectivas que reprimen y controlan la transmisión deben implementarse ampliamente”, mientras son acompañadas de programas financieros y sociales. El enfoque de los de la “Declaración de Barrington”, escribieron, puede exacerbar aún más las desigualdades socioeconómicas. “Controlar la propagación comunitaria de COVID-19 es la mejor manera de proteger nuestras sociedades y economías hasta que lleguen vacunas y terapias seguras y efectivas (...) No podemos permitirnos distracciones que socaven una respuesta eficaz; es fundamental que actuemos con urgencia basándonos en la evidencia”, concluían.

¿Una división?

A medida que la “Declaración de Barrington” ha capturado adeptos y se ha extendido como una alternativa “exitosa” en medios de comunicación, las voces críticas también se han multiplicado. El popular Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, lo calificó, según The New York Times, como una tontería. Ruth Faden, experta en bioética de la U. Johns Hopkins, advirtió otro problema de fondo: no tiene en cuenta el comportamiento humano.

A lo que se refería es que hay familias, especialmente las más pobres, en las varias generaciones viven en un solo lugar y los más jóvenes pueden llevar, fácilmente, el virus a casa. También hay personas con diabetes u obesidad, que hacen parte de la “población en riesgo”.

Esa es una de las razones, cuenta el infectólogo Carlos Álvarez, coordinador en Colombia de los estudios de COVID-19 de la OMS, por las que es impensable poner en marcha una estrategia como la que promueve la “Declaración de Barrington” en nuestro país. “Como teoría no suena mal, pero trasladar esa idea al mundo real es muy difícil. ¿Cómo evitar que las personas mayores no se contagien cuando en un hogar colombiano pueden vivir, perfectamente, tres generaciones?”, se pregunta.

“Es una discusión para países con altos ingresos”, complementa Andrés Vecino, médico e investigador de la U. John Hopkins. “Confinar a los más viejos y separarlos de los jóvenes sería un experimento de ingeniería social extremo”. Según él, también hay otro punto clave: alcanzar la inmunidad de rebaño de manera natural tendría un costo enorme en términos de vidas. El camino más viable parece ser la vacunación.

Hace unos días, en el Journal of the American Medical Association, un grupo de salubristas liderado por el médico Saad B. Omer, del Yale Institute for Global Health, señalaba algo similar: “Con los coronavirus estacionales, la inmunidad duradera no se ha observado o ha sido de corta duración (...) Hasta el momento, no hay ningún ejemplo de una estrategia de inmunidad colectiva basada en infecciones intencionales que haya sido exitosa a gran escala”.

Para Omer y su equipo, la idea de una “inmunidad colectiva” no es nada realista en este momento. Como ejemplo replicaban los datos de Suecia, donde fueron partidarios de esa inmunidad de rebaño los primeros meses de la pandemia. “Lejos de lograr la inmunidad colectiva, se informó que la seroprevalencia en Estocolmo era inferior al 8 % en abril de 2020”.

John M. Barry, profesor de la Facultad de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane y autor de “La gran influenza: la historia de la pandemia más mortífera de la historia”, reforzaba ese argumento en una columna en “The New York Times”: la tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) de Suecia es cinco veces mayor a la de su vecino Dinamarca y once veces más que la de Noruega. Y tampoco pudo evitar las adversidades económicas: su PIB cayó un 8,3 % en el segundo trimestre.

Aunque Barry reconocía que la “Declaración de Barrington” era muy seductora, en su opinión omitía otros dos puntos trascendentales. El primero es que no mencionaba nada del daño que podrían sufrir quienes están en bajo riesgo y pueden resultar infectados en esa búsqueda de inmunidad natural. Algunos, añadía, se recuperan muy lentamente; otros sufren serios daños en el corazón y los pulmones.

El segundo punto era simple: “La declaración omite mencionar cuántas personas mataría la política”. En EE. UU., anotaba, de acuerdo con el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington, habrá 415.000 muertes para el 1° de febrero del 2021, incluso si continúan las restricciones actuales. Si se eliminan podrían ser 571.527.

¿Son, entonces, los confinamientos la mejor solución? No, pero el gran error en esta gran discusión es, tal vez, como le dijo a un diario estadounidense Deepti Gurdasani, epidemióloga clínica de la Universidad Queen Mary, de Londres, ver este debate como una controversia entre el confinamiento y el no confinamiento”.

Quizás un buen camino es, señala Vecino, no dejar de lado los matices de este debate. Por ejemplo, resaltar la importancia de la vigilancia epidemiológica. “Las restricciones hay que hacerlas, pero de manera racional”, añade Álvarez. “También es muy importante fortalecer el rastreo de contactos e insistir a todos en que esta epidemia no se soluciona a punta de decretos, sino que es un asunto de corresponsabilidad: debe haber compromiso ciudadano”.

Y aunque, apunta Vecino, uno de los riesgos de estas controversias es que terminen convirtiéndose en una ruta para deslegitimar la ciencia, también es valioso porque inducen a reflexiones en un escenario donde ha prevalecido la incertidumbre. Como escribió en un diario español el filósofo Daniel Innerarity, al referirse a la relación entre los científicos y quienes tienen el poder de tomar decisiones: “Tal vez el problema ya no sea cómo compaginar un saber seguro con un poder soberano, sino cómo articularlos para compensar las debilidades de uno y de otro con el fin de combatir juntos la creciente complejidad del mundo”.

“El movimiento contra el confinamiento al que se sumaron miles de científicos”. “Más de 2.000 médicos piden terminar los confinamientos por COVID-19”“Más de 2.000 médicos y epidemiólogos del mundo pidieron cambiar las políticas de lucha contra el COVID-19”. “La Declaración de Great Barrington, el manifiesto contra el confinamiento que defienden miles de científicos”.

Es difícil encontrar a alguien que no esté aburrido del confinamiento de los últimos meses. Niños sin poder asistir al colegio, personas mayores recluidas en sus casas y miles de trabajadores que padecen las consecuencias devastadoras de la pandemia son algunos de los muchos ejemplos que se repiten a diario. Por eso titulares como los del anterior párrafo podrían generar una suerte de esperanza.

Esas llamativas frases aluden a la “Declaración de Great Barrington”, publicada el 4 de octubre, que desde entonces no ha dejado de generar controversia. Quienes la firman son tres prestigiosos profesores: Martin Kulldorff, especialista en bioestadística, epidemiólogo y profesor de Medicina en la Universidad de Harvard (EE. UU.); Sunetra Gupta, experta en inmunología, desarrollo de vacunas y modelación matemática de enfermedades infecciosas, y profesora de la Universidad de Oxford (Reino Unido), y Jay Bhattacharya, médico, epidemiólogo, economista de la salud, experto en políticas de salud pública y profesor de la Universidad de Stanford (EE. UU.).

En pocas palabras, piden poner fin a los estrictos confinamientos y así permitir que las poblaciones alcancen la llamada “inmunidad de rebaño” de manera natural; es decir, que “los menos vulnerables” regresen a la normalidad y se infecten paulatinamente hasta que haya una “inmunidad colectiva”.

Su punto lo resumen en un par de frases: “Las actuales políticas de confinamiento están produciendo efectos devastadores en la salud pública a corto y largo plazo. Los efectos incluyen tasas de vacunación más bajas, empeoramiento en los resultados de enfermedades cardiovasculares, menores detecciones de cáncer y deterioro de la salud mental (...) Mantener estas medidas en pie hasta que haya una vacuna disponible causará un daño irreparable en los menos privilegiados, quienes terminarán siendo afectados de manera desproporcionada”, apuntan.

“A medida que se desarrolla inmunidad, desciende el riesgo que todos tienen de infectarse —incluyendo los vulnerables—. Sabemos que, eventualmente, todas las poblaciones alcanzarán la inmunidad de rebaño —es decir, el punto en el que la tasa de infecciones nuevas se mantiene estable— y esto puede beneficiarse de (pero no depende de) una vacuna”, se lee en otro apartado.

Para lograr esa inmunidad colectiva sugieren que los más jóvenes vuelvan a sus vidas con normalidad (manteniendo las ya conocidas medidas de higiene) y se proteja mucho mejor a los más vulnerables: las personas mayores. No detallan cómo, pero señalan un par de ejemplos: “Las personas jubiladas que viven en casa deberían contar con provisiones y otros elementos esenciales enviados a sus casas”. También, dicen, solo deberían reunirse con sus familiares en exteriores en lugar de interiores.

Pero que haya titulares rimbombantes, que más de 2.000 miembros del sector de la salud se hayan sumado y que sus autores sean tres populares salubristas no necesariamente quiere decir que la “Declaración de Great Barrington” esté en lo correcto. Por eso, el 14 de octubre otro grupo de prestigiosos científicos publicaron en la revista The Lancet una contraparte bajo un título que menciona al padre de la epidemiología: “El memorando de John Snow”.

En él alertaban sobre un gran problema que, a sus ojos, tenía la “Declaración de Barrington”: buscar una inmunidad colectiva a través de la infección de la población de “bajo riesgo” mientras se protege a los “más vulnerables” es una “falacia peligrosa que no está respaldada por evidencia científica”.

Exponían una larga lista de argumentos. Uno de ellos es que aún no está claro cuánto tiempo dura la inmunidad protectora que puede desarrollar una persona. Otro remite al gran vacío de conocimiento que hay en torno a la reinfecciones. Uno más apuntaba que permitir una transmisión incontrolada en personas jóvenes representaba un gran riesgo de morbilidad y eso implicaría, entre otras cosas, un perjuicio a la fuerza laboral y pondría en aprietos a los sistemas de salud.

Aunque admitían que los confinamientos estrictos han sido perturbadores para la economía y la salud mental y física de miles de personas, según ellos, “las medidas efectivas que reprimen y controlan la transmisión deben implementarse ampliamente”, mientras son acompañadas de programas financieros y sociales. El enfoque de los de la “Declaración de Barrington”, escribieron, puede exacerbar aún más las desigualdades socioeconómicas. “Controlar la propagación comunitaria de COVID-19 es la mejor manera de proteger nuestras sociedades y economías hasta que lleguen vacunas y terapias seguras y efectivas (...) No podemos permitirnos distracciones que socaven una respuesta eficaz; es fundamental que actuemos con urgencia basándonos en la evidencia”, concluían.

¿Una división?

A medida que la “Declaración de Barrington” ha capturado adeptos y se ha extendido como una alternativa “exitosa” en medios de comunicación, las voces críticas también se han multiplicado. El popular Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, lo calificó, según The New York Times, como una tontería. Ruth Faden, experta en bioética de la U. Johns Hopkins, advirtió otro problema de fondo: no tiene en cuenta el comportamiento humano.

A lo que se refería es que hay familias, especialmente las más pobres, en las varias generaciones viven en un solo lugar y los más jóvenes pueden llevar, fácilmente, el virus a casa. También hay personas con diabetes u obesidad, que hacen parte de la “población en riesgo”.

Esa es una de las razones, cuenta el infectólogo Carlos Álvarez, coordinador en Colombia de los estudios de COVID-19 de la OMS, por las que es impensable poner en marcha una estrategia como la que promueve la “Declaración de Barrington” en nuestro país. “Como teoría no suena mal, pero trasladar esa idea al mundo real es muy difícil. ¿Cómo evitar que las personas mayores no se contagien cuando en un hogar colombiano pueden vivir, perfectamente, tres generaciones?”, se pregunta.

“Es una discusión para países con altos ingresos”, complementa Andrés Vecino, médico e investigador de la U. John Hopkins. “Confinar a los más viejos y separarlos de los jóvenes sería un experimento de ingeniería social extremo”. Según él, también hay otro punto clave: alcanzar la inmunidad de rebaño de manera natural tendría un costo enorme en términos de vidas. El camino más viable parece ser la vacunación.

Hace unos días, en el Journal of the American Medical Association, un grupo de salubristas liderado por el médico Saad B. Omer, del Yale Institute for Global Health, señalaba algo similar: “Con los coronavirus estacionales, la inmunidad duradera no se ha observado o ha sido de corta duración (...) Hasta el momento, no hay ningún ejemplo de una estrategia de inmunidad colectiva basada en infecciones intencionales que haya sido exitosa a gran escala”.

Para Omer y su equipo, la idea de una “inmunidad colectiva” no es nada realista en este momento. Como ejemplo replicaban los datos de Suecia, donde fueron partidarios de esa inmunidad de rebaño los primeros meses de la pandemia. “Lejos de lograr la inmunidad colectiva, se informó que la seroprevalencia en Estocolmo era inferior al 8 % en abril de 2020”.

John M. Barry, profesor de la Facultad de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane y autor de “La gran influenza: la historia de la pandemia más mortífera de la historia”, reforzaba ese argumento en una columna en “The New York Times”: la tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) de Suecia es cinco veces mayor a la de su vecino Dinamarca y once veces más que la de Noruega. Y tampoco pudo evitar las adversidades económicas: su PIB cayó un 8,3 % en el segundo trimestre.

Aunque Barry reconocía que la “Declaración de Barrington” era muy seductora, en su opinión omitía otros dos puntos trascendentales. El primero es que no mencionaba nada del daño que podrían sufrir quienes están en bajo riesgo y pueden resultar infectados en esa búsqueda de inmunidad natural. Algunos, añadía, se recuperan muy lentamente; otros sufren serios daños en el corazón y los pulmones.

El segundo punto era simple: “La declaración omite mencionar cuántas personas mataría la política”. En EE. UU., anotaba, de acuerdo con el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington, habrá 415.000 muertes para el 1° de febrero del 2021, incluso si continúan las restricciones actuales. Si se eliminan podrían ser 571.527.

¿Son, entonces, los confinamientos la mejor solución? No, pero el gran error en esta gran discusión es, tal vez, como le dijo a un diario estadounidense Deepti Gurdasani, epidemióloga clínica de la Universidad Queen Mary, de Londres, ver este debate como una controversia entre el confinamiento y el no confinamiento”.

Quizás un buen camino es, señala Vecino, no dejar de lado los matices de este debate. Por ejemplo, resaltar la importancia de la vigilancia epidemiológica. “Las restricciones hay que hacerlas, pero de manera racional”, añade Álvarez. “También es muy importante fortalecer el rastreo de contactos e insistir a todos en que esta epidemia no se soluciona a punta de decretos, sino que es un asunto de corresponsabilidad: debe haber compromiso ciudadano”.

Y aunque, apunta Vecino, uno de los riesgos de estas controversias es que terminen convirtiéndose en una ruta para deslegitimar la ciencia, también es valioso porque inducen a reflexiones en un escenario donde ha prevalecido la incertidumbre. Como escribió en un diario español el filósofo Daniel Innerarity, al referirse a la relación entre los científicos y quienes tienen el poder de tomar decisiones: “Tal vez el problema ya no sea cómo compaginar un saber seguro con un poder soberano, sino cómo articularlos para compensar las debilidades de uno y de otro con el fin de combatir juntos la creciente complejidad del mundo”.