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La Comisión Séptima comenzará a discutir desde este jueves la ponencia de la reforma a la salud que fue radicada hace unos días por el Gobierno y que precipitó la salida de la coalición (en particular en este tema) de los partidos Conservador, de la U y Liberal. El Gobierno no tiene hoy los votos para que la reforma sea aprobada y este martes esa sensación quedó más clara, cuando el Conservador y de la U decidieron que seguirán insistiendo en una serie de cambios a la ponencia. Sin la aplicación de ellos, no la apoyarán.
Entre los cambios más importantes resaltan, de nuevo, los que tienen que ver con el aseguramiento y el papel de las EPS o las “Gestoras de vida”. El primer cambio que proponen los partidos, de hecho, busca establecer explícitamente que “El aseguramiento social en salud para su operación contará con la participación de los particulares (subrayado del texto)”, lo que parece dejar clara de entrada la intención de los partidos de que el aseguramiento sea mixto (público y privado) como han venido insistiendo.
Más adelante, los partidos buscan especificar aún más esta naturaleza, añadiendo un artículo que establece que habrá un modelo privado de aseguramiento en salud y uno público de aseguramiento social. El primero sería operado, según los partidos, por las Entidades Gestoras de Salud y Vida (hoy EPS) públicas, privadas y mixtas. El segundo estaría bajo la articulación del Estado a nivel descentralizado.
Mientras las entidades territoriales identifican “zonas de Aseguramiento Social en Salud” por parte del Estado y crean la instancia operadora del aseguramiento público, podrán seguir operando las Gestoras de Salud y Vida para garantizar la continuidad del aseguramiento y de la atención en salud. De esta manera los partidos proponen crear dos maneras de acceder a la salud.
Respecto a las “Gestoras de vida” (las entidades en las que se tendrían que convertir las EPS), los partidos proponen que el Ministerio defina su habilitación, criterios y estándares mínimos para el ingreso y permanencia en el sistema de salud. Más adelante, en uno de los cambios más clave, se propone que estas Gestoras conformen las redes prestadores (clínicas y hospitales), “articulando los servicios primarios y complementarios, los demás prestadores de servicios de salud y los proveedores de tecnologías en salud”.
Esa función está en la ponencia original del Gobierno en manos de los territorios. Los partidos proponen que sean las Gestoras (en coordinación con las direcciones territoriales de salud) las que lo hagan, como sucede hoy con las EPS. Esas Gestoras, continúa la propuesta de cambio de los partidos a la ponencia, “deben garantizarle a su población a cargo los servicios y tecnologías necesarios para atender sus riesgos en salud” en los lugares donde sus afiliados a cargo habitan, estudian o trabajan, la totalidad de los servicios primarios en el nivel municipal y complementarios el nivel municipal o departamental.
“En caso de no contar con la totalidad de los servicios en el ámbito municipal por falta de oferta, deberá garantizarlo en los municipios inmediatamente contiguos, a excepción de los servicios definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social para los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), los cuales deberán estar garantizados en todos municipios del país”, dice el documento.
En el sistema de salud, los colombianos seguirían teniendo la libertad de elegir las entidades donde quieren ser atendidos (dependiendo de la oferta), algo que los partidos creen que la ponencia del Gobierno no respeta cuando indica que todos los colombianos se deben inscribir en un Centro de Atención Primaria.
“Sin perjuicio de la adscripción a un Centro de Atención Primaria en Salud-CAPS, las personas podrán acceder a la consulta médica cerca del sitio de trabajo, dentro de la oferta de CAPS disponible del agente público, privado o mixto responsable de la gestión de sus riesgos de salud y financiero”, quieren dejar claro los partidos. Es decir que, aunque alguien se inscriba en un CAPS cerca de su casa, podría ser atendido en el que está cerca de su lugar de trabajo, aun si ambos lugares están muy separados uno del otro.
Respecto al funcionamiento de estos CAPS, los partidos buscan eliminar de sus responsabilidades la consolidación de “la información del total de la población a su cargo, en términos demográficos y de situación de salud, para planificar los servicios básicos y las acciones de promoción y prevención”, como quiere el Gobierno, y señalan que esa función será realizado por los CAPS “en coordinación con las Entidades Gestoras de Salud y Vida o las de aseguramiento social público”, dándole a las Gestoras un papel allí.
Los partidos también quieren eliminar de la ponencia el objetivo del Gobierno de que las acciones de los CAPS sean “universales, permanentes, sistemáticas y territorializadas en el área de la población adscrita con criterio de continuidad y contigüidad territorial” y buscan que la aplicación de estos centros sea progresiva con prioridad en los municipios de categorías 5 y 6 y en zonas donde existan brechas de desigualdad en salud. Los CAPS tampoco podrían (en el proyecto Conservador y de la U) referenciar a los pacientes a la red de mediana y alta complejidad y contrarreferencia (es decir, los traslados cuando son necesarios).
Siguiendo con los cambios en estas entidades, los partidos proponen varias modificaciones importantes en sus objetivos. Por ejemplo, buscan agregar que los CAPS deberán buscar el fortalecimiento del acceso efectivo a servicios de salud, “en especial en zonas rurales, zonas con población dispersas, con vulnerabilidades socioeconómicas y desigualdades en salud, poblaciones con presencia de grupos étnicos”.
Gestión de la plata
Los partidos proponen eliminar de la ponencia el artículo 136 a través del cual el Gobierno estipula la Autorregulación médica. Esta es una actividad en la que las instituciones prestadoras de servicios de salud deben conformar equipos para prevenir el error en el diagnóstico y evitar el uso indebido o injustificado de tecnologías, medicamentos y procedimientos. Esta era una de las estrategias que la ministra de salud, Carolina Corcho, diseñó para evitar que los recursos de la salud se gasten sin control.
La UPC (la plata que gira el Estado para la atención en salud de cada colombiano) tendría dos componentes fijos, según lo que quieren los partidos, para cubrir la atención en salud de la población asegurada y sus prestaciones sociales y los gastos administrativos necesarios para la gestión de la Entidad Gestora de Salud y Vida. Además, habría un componente variable como reconocimiento a la adecuada gestión de las Entidades Gestoras de Salud y Vida, evidenciado en indicadores de resultados en salud, entre otros.
Ese componente variable busca ser un incentivo a los resultados en salud, la calidad de la atención y la respuesta a las expectativas de los usuarios que tengan las gestoras, y podrá alcanzar hasta el 3% del valor total calculado de la UPC. Este será calculado teniendo en cuenta criterios como la satisfacción de los usuarios, los resultados en salud y la sostenibilidad financiera del sistema. De esta manera, el Estado reconocería un mayor dinero a las Entidades Gestoras de Salud y Vida que presentan mejores resultados en esos indicadores, frente a un menor valor para aquellas que presenten los resultados más bajos.
Estas Gestoras tendrían, en la visión de los partidos, entre sus funciones auditar el gasto de los prestadores que atiendan a su población a cargo por fuera de ellas, bajo la normatividad o lineamientos que para estos efectos emita el Ministerio de Salud y Protección Social. Esto es lo que actualmente hacen las EPS y lo que el Gobierno quiere en su ponencia original que hagan unos Fondos Territoriales de Salud, oficinas desconcentradas del Adres (el banco de la salud). Los partidos siempre recharon esa posibilidad.
Esta responsabilidad es clave porque de la auditoria de las cuentas médicas depende, en parte, que la plata del sistema de salud alcance para todo.
Los partidos proponen eliminar el artículos 143 de la ponencia original en la que el Gobierno le quita los recursos de la UPC destinados a salud o a pago de prestaciones económicas a las gestoras (hoy EPS). En ese artículo el Gobierno busca que estas gestoras solo reciban un porcentaje (5%) como pago por algunas funciones administrativas. Esto tiene sentido en el proyecto original del Gobierno, pues las gestoras tendrían muy pocas responsabilidades, pero no en las proposiciones de los partidos, que buscan que las responsabilidades de estas entidades se parezcan mucho a las que hoy tienen las EPS.
Los partidos proponen prohibir la integración vertical entre EPS y prestadores. “Las Entidades Gestoras de Salud y Vida que al momento de expedición de la presente ley presentan integración vertical en la mediana y alta complejidad, tendrán un plazo máximo de siete (7) años para cumplir con la disposición”, dicen. Las actuales EPS que cumplan requisitos de permanencia podrían tener hasta 5 años para transformarse en Entidades Gestoras de Salud y Vida (en la propuesta del Gobierno este tiempo es de dos años).
Para convertirse en gestoras, las EPS deberán presentar un plan de retiro del Sistema General de Seguridad Social en Salud que contemple el saneamiento de deudas, así como un esquema de transferencia de sus usuarios a las futuras Entidades Gestoras de Salud y Vida, preservando las condiciones de atención al momento del retiro, su red de atención y los profesionales de la salud a cargo de los pacientes.
De esta manera, con todo sobre la mesa, comienza el debate en el Congreso de la reforma a la salud.