Los cambios que se avecinan con la reforma a la salud que aprobó la Cámara

La reforma a la salud pasó ayer su segunda gran prueba (ya había superado su debate en la Comisión Séptima) y fue aprobada en la plenaria de la Cámara de Representantes. En una sesión que se alargó hasta las horas de la noche y que terminó con fotos y gritos de celebración, los representantes le dieron luz verde a un articulado que transforma el modelo de salud que ha regido en Colombia durante los últimos 30 años.

La reforma a la salud pasó ayer su segunda gran prueba (ya había superado su debate en la Comisión Séptima) y fue aprobada en la plenaria de la Cámara de Representantes. En una sesión que se alargó hasta las horas de la noche y que terminó con fotos y gritos de celebración, los representantes le dieron luz verde a un articulado que transforma el modelo de salud que ha regido en Colombia durante los últimos 30 años.

Los últimos artículos no fueron nada fácil: los 122, 123 y 128 trataban las facultades extraordinarias del presidente Gustavo Petro. Los dos primeros salieron avante, mientras el 128, que capitalizaba Nueva EPS, fue eliminado. La otra gran discusión de la noche fue el artículo 42, que cualificaba la elección de los gerentes de los hospitales públicos. Aunque el Gobierno pidió su aprobación, la plenaria lo rechazó.

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Mucho antes, sin embargo, ya se habían votado los artículos que transforman estructuralmente el sistema de salud, crean los Centros de Atención Primera en Salud, eliminan las EPS como las conocemos y le dan muchas más funciones a la Adres, el llamado “banco de la salud”. Si este proyecto se vuelve ley (para lo que faltan aún dos debates en Senado), los colombianos vivirán unos profundos cambios en su atención en salud.

Atención Primaria

El corazón de la reforma. El proyecto espera profundizar la prevención y detección de la enfermedad en el sistema. El concepto de atención primaria en salud se refiere a acciones básicas que van más allá de la asistencia hospitalaria y abarcan estrategias preventivas, planificación familiar, suministro de medicamentos esenciales, entre otras. Por solo poner un par de ejemplos, hacer controles seguidos que permitan identificar los riesgos durante el embarazo o un seguimiento posterior al parto después del nacimiento del bebé, evitarían cientos de muertes maternas. Este fue uno de los temas que más le interesó al presidente Petro.

En este campo, nadie duda que Colombia enfrenta grandes desafíos evidenciados, por ejemplo, en las tasas de mortalidad materna en distintas regiones. Cifras tan inquietantes de mortalidad materna reflejan, para Tatiana Andia, PhD en sociología, profesora de la U. de los Andes y estudiosa del sistema de salud, un gran descuido de la atención primaria. En el fondo, señala, revelan una profunda desigualdad. La pregunta es si ese enorme problema se resuelve con una ley como la que quiere proponer el Ministerio de Salud.

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La ley crea los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS):

En términos simples, son centros médicos de primer nivel. Serán la puerta de entrada al sistema, es decir, todos los colombianos se tendrán que adscribir al CAPS más cercano a su residencia. Podrán ser de carácter público, privado o mixto. De estos CAPS, se ha dicho que habrá uno por cada 25.000 personas y no todos se construirán: el Gobierno ha señalado que quiere usar alrededor de 17.000 sedes de hospitales y clínicas que ya se encuentran distribuidas por todo el país, especialmente en aquellas regiones más alejadas.

Sobre esto hay varias preguntas que no se han logrado contestar con certeza, por ejemplo, ¿de dónde van a salir los profesionales que van a atender en estos centros, si uno de los problemas del sistema es la escasez de talento humano en salud? A estos CAPS estarán adscritos los llamados · Equipos de Salud Territorial.

La ley profundiza los Equipos de Salud Territorial

Aunque ya existen en el ordenamiento colombiano, la reforma enfatiza en su importancia. Son grupos de técnicos, profesionales y perfiles especializados para el cuidado de la salud de las personas, familias y comunidades de manera permanente. Serán organizados por los Centros de Atención Primaria en Salud y realizarán acciones permanentes de caracterización y detección temprana de la enfermedad.

El país se divide en Territorios para la gestión en salud

El Ministerio de Salud conformará estructuras territoriales denominadas “Territorios para la Gestión en Salud”, destinadas a ser espacios geográficos o regiones del país en los que se implementarán políticas, estrategias y acciones enfocadas en mejorar la salud de la población.

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Redes Integrales e Integradas de Servicio

Son el conjunto de organizaciones que prestan servicios, las llamadas IPS. Aquí es donde todos recibimos efectivamente la atención en salud. Hoy lo que sucede es que cada EPS conforma su red de prestadores, por eso, al estar afiliado a una EPS, usted tiene ciertas clínicas y hospitales a los que puede ir y otras a las que no. Con la reforma cambian muchas cosas en estas redes:

· Podrán ser públicas, privadas o mixtas

· Estarán conectadas a los Centros de Atención Primaria en Salud

· Serán organizadas y habilitadas por el Ministerio de Salud en coordinación con las secretarías distritales y departamentales de salud y las llamadas Gestoras de Vida y Salud (las hoy EPS)

· Recibirán el pago por sus servicios de manera directa desde el Estado (la Adres, el banco de la salud).

· Su coordinación se hará a través de instancias como la Coordinación regional de las Redes y la Coordinación Departamental o Distrital de las Redes.

Adres, el “banco de la salud”

La otra gran transformación que plantea la reforma es en la Adres, el llamado banco de la salud. Asumirá como el pagador único del sistema de salud, girando los recursos a todos los actores del sector.

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Entre sus responsabilidades estará:

· Realizar convenios y/o contratos para la realización de las auditorías médicas.

Hoy cualquier procedimiento o intervención que le hacen a un Colombia en una clínica cuesta plata y tiene tres controles: los previos, los concurrentes y los posteriores. Los previos son establecidos por las EPS cuando contratan a una IPS y a un médico y consisten en determinar criterios de acceso y autorización de tratamientos. Los concurrentes se hacen durante el proceso de prestación. Por ejemplo, si un paciente que está en UCI cumple ya las condiciones para salir o debe permanecer más días. Y los posteriores pasan cuando la IPS le envía la factura a la EPS y esta revisa, entre otras, que el costo esté según lo que dice el contrato.

Esa auditoría de millones de cuentas deberán estar en la cabeza de la Adres, que podrá contratar a otras entidades (como las Gestoras de Vida) para realizarlas. También podrá realizar, por cuenta propia, auditorías aleatorias. Esto es clave porque determina que el dinero de la salud alcance para todo.

· Pagar el 85% de las cuentas a las IPS dentro de los 30 días siguientes a su presentación, dejando el restante 15% sujeto a la revisión y auditoría.

Que la Adres pueda pagar el 80% de la cuenta en un mes, supuso críticas en los debates, pues, denunciaron algunos congresistas de oposición, abre posibilidades de corrupción en la entrega de estos recursos. “La buena fe es un principio constitucional, pero no nos quedamos ahí. Se puede pagar el 80% sin recibir el concepto de auditoria. Esto es posible porque las prestadoras presentan cuentas permanentes, y si en una cuenta se pagó más que lo que reconoce después la auditoria, se descuenta en la siguiente cuenta. No hay un riesgo financiero significativo”, respondió Martínez, director del llamado “banco de la salud”.

· Recaudar los aportes de cotizaciones en salud en todo el país.

· Administrar y destinar los recursos de la salud a través de fondos únicos.

· Constituir y administrar una reserva técnica (un “ahorro”, en términos simples) como una provisión del gasto por servicios de salud.

Entre otras 20 funciones que la reforma le otorga.

De EPS a Gestoras de Vida y Salud

Las EPS dejan de existir como el país las conoce. La reforma aprobada por la Cámara propone la creación de las llamadas Gestoras de Vida y Salud, lo que implica una transformación de las EPS en estas nuevas entidades. Se plantea un periodo de transición de dos años para que las EPS decidan si desean transformarse.

Las Gestoras de Vida y Salud tendrán funciones que incluyen la posible coordinación con Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), la gestión del riesgo en salud desde la atención primaria hasta niveles de atención más complejos, y la garantía de acceso a servicios de salud. Todas estas responsabilidades, sin embargo, las tendrán que hacer en coordinación con las entidades pública, algo que no pasaba anteriormente.

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Hoy las EPS:

Buscan y afilian a los colombianos.

Gestionan la información de sus afiliados

Conforman y administran una red de prestadores (clínicas y hospitales), con quienes hacen contratos para garantizar los servicios de salud.

Auditan millones de cuentas médicas en tres momentos: antes del servicio, durante el servicio y posterior a él.

Autorizan el pago de los servicios médicos a las IPS.

En el nuevo modelo:

La afiliación de los colombianos la harán los CAPS

La gestión de la información estará en manos de los CAPS

La conformación de las redes la hará el Ministerio de Salud y las secretarías distritales y departamentales de salud

La coordinación de las redes la harán otras instancias a nivel departamental y regional

Las auditorias las contratará el Adres

El pago de los servicios lo hará de manera directa el Adres

Sistema de Información Público Unificado Interoperable

Un gran sistema de información transversal a todo el sistema para “garantizar la trasparencia y el acceso en línea y tiempo real a la información epidemiológica, clínica, farmacológica, administrativa, de actividades e intervenciones médicas y sanitarias y de todas las transacciones económicas del mismo”.

Este sistema será crucial para centralizar la información médica y administrativa, permitiendo, promete la reforma un acceso más fácil y eficiente a los historiales clínicos, autorizaciones de procedimientos, asignación de camas, entre otros aspectos. Se trata de una vieja promesa del sistema de salud, como explicamos aquí.

La complejidad radica en que actualmente la información de salud se encuentra dispersa en diversas bases de datos públicas y privadas. Las EPS y hospitales han desarrollado sus propios sistemas sin comunicación entre ellos, lo que dificulta la coordinación de la atención médica y la interacción de la información.

Los intentos previos para una historia clínica virtual no han logrado consolidar la información de todas las EPS, y los sistemas públicos, como el Sistema Integrado de la Protección Social (Sispro), presentan limitaciones para combinar datos de salud con otras áreas como pensiones, trabajo y asistencia social.

La reforma propone la creación de un sistema de información que garantice la transparencia y el acceso en tiempo real a la información médica, epidemiológica, administrativa y económica. Este sistema se estructuraría en dos niveles: uno operativo para uso médico directo y otro estratégico para análisis de políticas de salud a nivel estatal.

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Transición

La transición fue uno de los elementos más contorvertidos de la reforma. A partir de la expedición de la ley, el sistema tendrá dos años para transformarse hacia el nuevo modelo, un tiempo que para la oposición y los partidos independientes es muy corto. Aquí algunas de las condiciones de esa transición:

· El “nuevo” sistema de salud se implementará en forma gradual y a ningún colombiano se le podrá negar su derecho a la salud.

· Las EPS no podrán cesar en su operación hasta que se realice una entrega ordenada de sus afiliados a las instituciones que se van a crear en la ley.

· Minsalud adelantará un proceso de territorialización de las EPS, concentrando su operación en las ciudades y departamentos donde tengan mayor número de afiliados y mayor organización de la prestación de servicios.

· Las EPS tendrán 2 años para decidir si quieren transformarse en Gestoras.

· Todas las EPS que se quieran transformar en Gestoras de Salud y Vida deberán presentar un plan de saneamiento de sus deudas y cumplirlo en 48 meses.

Nueva EPS

El Gobierno quiere que Nueva EPS asuma nuevas responsabilidades. Y es que durante la transición del modelo de salud actual al que propone la reforma, las EPS tendrán que concentrar sus operaciones en los lugares donde tengan mayor número de afiliados y mejor organización.

Eso puede implicar que en algunos territorios, ninguna EPS tenga la fortaleza suficiente para operar. En ese caso, sería la Nueva EPS “preferiblemente” quien asumirá ese aseguramiento. Esta entidad, indica, el proyecto, contribuirá “en donde sea necesario” a la prestación de los servicios, facilitando su infraestructura para organizar y hacer el tránsito de los usuarios, además de ayudar en la conformación de los Centros de Atención Primaria (CAPS) y en la estructuración de las redes (clínicas, hospitales y demás prestadores).

Es difícil dimensionar en este momento qué significaría eso para la Nueva EPS, pero en el supuesto de que todas las EPS con alguna medida de intervención de la Superintendencia Nacional de Salud salgan del sistema, más de diez millones de colombianos tendrían que ser trasladados “preferiblemente” a Nueva EPS.

A diferencia de la mayoría de EPS, el Estado colombiano es accionista de Nueva EPS a través de Positiva Compañía de Seguros S.A. una entidad descentralizada indirecta del nivel nacional que tiene una participación accionaria del 49.99 % en la Nueva EPS. En 2010, y a través del decreto 816, el Ministerio de Hacienda del gobierno de Álvaro Uribe ordenó un aporte de cuarenta mil millones de pesos a Positiva Compañía de Seguros que, a su vez, transfirió esa cantidad a Nueva EPS, con el propósito de “garantizar la continuidad en la prestación de los servicios a su cargo”. No fue la única: desde el 2015 los accionistas han desarrollado capitalizaciones por más de $230 mil millones de pesos.

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En esta ocasión, sin embargo, se necesitaría mucho más que eso. En el escenario fiscal enviado por Minhacienda hace unos días se plantean dos capitalizaciones en 2025 y 2026 de alrededor de $655.000 millones de pesos. “La protección del costo corresponde al escenario moderado estimado por la Superintendencia de Salud, por lo que existe una contingencia de mayor gasto por este concepto, en caso de que se materialice el escenario ácido, que podría ascender a $3.3 billones”, dice el documento.

Financiación

El Ministerio de Hacienda presentó un escenario de factibilidad de la reforma a la salud hace unas semanas. El documento consta de 15 páginas y estima, en términos generales, que aplicar la reforma propuesta por el gobierno de Gustavo Petro costará alrededor $140 billones de pesos entre 2024 y 2033.

$140 billones de pesos entre 2024 y 2033, siendo este último año (2033) en el que el país gastará más: $16.8 billones.

· La atención primaria comenzará costando $1.4 billones en 2024, hasta significar $7.5 billones en 2033.

· El fortalecimiento de la red pública, que es una prioridad del Gobierno, costará en 2025 unos $1.5 billones, hasta alcanzar los $3.4 billones en 2033.

· El sistema de información, la piedra angular de este modelo, costará casi $1 billón de pesos entre 2024 y 2033.

Para estas proyecciones, Minhacienda divide el gasto en salud en dos grupos: Atención Primaria en Salud; y Mediana y alta complejidad. En el primero, la cartera clasifica poco más de 360 actividades (consultas, procedimientos, estudios, cirugías, imágenes, atención de partos, sesiones de educación, controles de enfermería, toma de muestras, etc). Es decir, atenciones integrales de baja complejidad y de mediana complejidad especializada básica ambulatoria. Por su parte, el gasto en mediana y alta complejidad se calcula como la diferencia entre los gastos totales en salud del sistema y el gasto en atención primaria.

Dentro de esos supuestos sobre los que se construyen estos estimativos, llama la atención que Minhacienda parte de una siniestralidad de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del 95%. La UPC es la plata que gira el Estado por la atención de cada ciudadano. “Siniestralidad” es un término técnico para nombrar algo simple: la plata que se tiene que gastar hoy una EPS para garantizar el plan básico de salud. El supuesto del documento apunta a que de cada $100 (pesos) que recibe las EPS, se gasta $95, algo muy lejano a lo que dicen las EPS, que defienden que la plata de la UPC no está alcanzando. Estos gremios calculan que hoy se gastan $103.

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