Los cambios que tendrán las EPS, según el nuevo borrador de reforma a la salud

El acuerdo alcanzado entre el Gobierno Nacional y las EPS le da un nuevo aire a la posibilidad de una reforma a la salud. Aunque se conoció en la noche del miércoles, desde temprano corrían rumores de que faltaban solo unos detalles para sellar el pacto. Finalmente, en un comunicado firmado por los gremios más importantes de las EPS, se terminó confirmando la noticia.

El acuerdo alcanzado entre el Gobierno Nacional y las EPS le da un nuevo aire a la posibilidad de una reforma a la salud. Aunque se conoció en la noche del miércoles, desde temprano corrían rumores de que faltaban solo unos detalles para sellar el pacto. Finalmente, en un comunicado firmado por los gremios más importantes de las EPS, se terminó confirmando la noticia.

En el comunicado se anuncia que, tras las conversaciones, las partes presentarán una propuesta sobre una “transformación concertada”. Se trata de un nuevo articulado de reforma que sería presentado al Congreso en los próximos días, según confirmó el presidente Petro.

El documento (aún no oficial y conocido por El Espectador) consta de 47 artículos divididos en 8 capítulos. Es un contenido mucho más reducido que el del proyecto original, que se hundió en la Comisión Séptima del Senado hace unas semanas, que superaba los 140 artículos.

En la “nueva” reforma hay cambios, fundamentalmente, en dos temas: el financiero y en las funciones y responsabilidades de las llamadas Gestoras de Vida y Salud, la figura en la que se convertirían las EPS.

Sin embargo, a los ojos de algunas de las personas que han estudiado el sistema de salud y han estado pendientes de la discusión de la reforma, se conservan elementos fundamentales del anterior documento.

“El nuevo proyecto de reforma, al parecer concertado con EPS, conserva los elementos fundamentales de las versiones previas y, por lo tanto, no va a resolver el problema de sostenibilidad financiera”, trinó, por ejemplo, Ramón Abel Castaño, consultor en sistemas de salud.

“La propuesta de reforma a la salud acordada con EPS, aunque les da una salida a estas, sigue siendo problemática en términos de mejorar los problemas estructurales del sistema y podría, de hecho, empeorarlos”, aseguró, por su parte, Andrés Vecino, investigador de la Universidad John Hopkins.

Las funciones claves que tendrán las EPS

En el pacto que sellaron con el presidente Gustavo Petro, las EPS aceptan convertirse en Gestoras de Vida y Salud en dos años. Para hacerlo, tendrán que cambiar su organización interna, además de comprometerse con un plan de pagos para saldar sus deudas.

También deberán quedarse solo en las regiones en donde históricamente han gestionado el riesgo en salud con buenos resultados, conservando sus afiliados. Así mismo, deberán abandonar cualquier posibilidad de integración vertical, es decir, ser dueñas de hospitales y clínicas en la atención de mediana y alta complejidad. Esa última idea fue una propuesta inamovible del Gobierno.

En la nueva propuesta, las Gestoras tendrán entre sus responsabilidades la realización de los controles previos, concurrentes y posteriores de los servicios de salud y las auditorías a las facturas presentadas por los hospitales y clínicas. Deberán certificar ante la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (Adres, el banco de la salud) el cumplimiento para el pago. Será esta entidad que se encargará de ser el pagador único del sistema, girando los recursos a las IPS.

De esta manera, las EPS pierden su rol de aseguradoras de riesgo financiero, que ahora quedará en manos del Estado. Sus funciones se centrarán en aspectos como resolver solicitudes de referencia y contrarreferencia (cuando un paciente debe ser trasladado de un centro de salud a otro) de manera eficiente, garantizando la trazabilidad de los casos y coordinando la comunicación interinstitucional.

El nuevo proyecto, de hecho, elimina la “coordinación nacional de la red” que había en la anterior ponencia y que esperaba crear una estructura específica a nivel nacional para coordinar la referencia de pacientes que necesiten tratamientos en instituciones especiales no disponibles a nivel regional.

En la nueva reforma, además, las EPS tendrán un papel más orientado hacia la coordinación y gestión de servicios de salud dentro del sistema, en lugar de ser aseguradoras de riesgo financiero en sí mismas. Ese papel de coordinadores es lo que se conoce como gestión del riesgo en salud. Por esas responsabilidades, el Estado les asegura el 5% del valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC, la plata que dispone el Estado para la atención de los colombianos).

Según el documento, si una de estas entidades no cumple con los estándares de gestión establecidos, puede recibir una reducción en su remuneración, llegando hasta un 30% menos. Y si, por el contrario, logra resultados en salud, usa eficientemente los recursos y satisface al usuario, puede recibir un incentivo de 3% de la UPC.

Esa gestión del riesgo en salud de las Gestoras estará enfocada en lo que tiene que ver con mediana y alta complejidad, es decir, cuando los pacientes necesitan atenciones más especializadas.

CAPS, una nueva entidad clave en el sistema de salud

En la atención primaria, la responsabilidad recaerá principalmente en los ya conocidos Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), con quienes las Gestoras tendrán que articularse para “desarrollar todas las acciones para identificar, segmentar y analizar los riegos en salud para la población a cargo en el territorio para la gestión en salud, incluyendo la población sana”. Aunque estos CAPS podrán ser mixtos o tener inversión privada, todos se financiarán por oferta, es decir, los fondos se asignarán en función de la capacidad y disponibilidad de servicios que cada CAPS puede ofrecer.

Los recursos para financiar los CAPS provendrán de la Cuenta de Atención Primaria en Salud, una de las cuentas que tendrá la Adres. Como ya pasaba con anteriores textos de reforma a la salud, la población tendrá que adscribirse al CAPS más cercano a su vivienda.

Las Redes, entonces, tendrán un nivel primario de atención, conformado precisamente por los Centros de Atención Primaria en Salud y otro complementario, constituido por las instituciones de mediana y alta complejidad, en donde las hoy EPS tendrán mayor protagonismo, pues podrán gestionar el acceso a estos servicios, que son los más caros.

Como las Gestoras pierden el rol protagónico en la atención primaria, también renuncian a la posibilidad de conformar las redes de clínicas y hospitales, algo que hoy hacen las EPS. Esa responsabilidad recaerá en el Ministerio de Salud y en las entidades territoriales, que lo harán con base en las “necesidades y realidades” de su territorio.

Tanto en el nivel primario como en el nivel complementario, se establecerán algo que se llama “convenios de desempeño” entre las autoridades de salud y los prestadores de servicios. Estos convenios definirán los servicios a prestar, las condiciones de calidad, la modalidad de pago, los compromisos de resultados en salud, entre otros aspectos, con el fin de garantizar el uso racional de recursos y el cuidado integral de la población.

En la atención primaria, esos convenios de desempeño (que son una especie de contrato) se realizará entre las Secretarías de Salud Departamentales o Distritales y los CAPS. En el nivel complementario, las Gestoras lo harán con cada IPS, estableciendo un convenio de desempeño sobre los servicios a prestar, las condiciones de calidad de cada servicio y la modalidad de pago, de acuerdo con unas tarifas establecidas.

Esto último es clave: el nuevo proyecto mantiene la idea de establecer un manual tarifario en el sistema de salud, un camino que acaba de generar mucha polémica en el país y que no termina de convencer a muchos actores del sistema de salud.

*Nota del editor (25 de abril - 8 am): Hicimos una modificación del título inicial, pues podía prestarse para interpretaciones equivocadas.

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