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El texto que acabó de aprobar la Comisión Séptima de la Cámara (y que ahora deberá pasar a plenaria) es distinto al original que presentó el Gobierno hace unos meses. Hace poco más de una semana los congresistas ponentes de la reforma presentaron una enmienda que cambia algunas cosas importantes.
El informe de ponencia recién aprobada tiene entonces 139 artículos. Los representantes deberán discutir ahora el articulado. Desde el artículo 2 deja claro que, si bien el aseguramiento en Colombia es público, su operación permanente podrá hacerse a través del Estado, por medio de los Centros de Atención Primaria en Salud (o CAPS), y de una institucionalidad privada y mixta, liderada por las Gestoras de Vida, la figura en que se convertirían las EPS.
La discusión en torno al aseguramiento continúa siendo uno de los puntos que más discordia han generado entre el Gobierno y los partidos. Mientras la ministra de Salud quiere que sea 100% responsabilidad del Estado, congresistas de La U, los conservadores y liberales prefieren que sea de naturaleza mixta, como explicamos aquí. En la nueva ponencia, el artículo 7 ratifica el propósito del Gobierno al reafirmar que es el Ministerio de Salud quien orienta todas las decisiones en el modelo de salud.
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Esto tiene impactos y cambios en la operación del modelo respecto a lo que existe hoy y en el papel que tienen hoy las EPS en el sistema.
De EPS a Gestoras de Vida
El capítulo III de la enmienda está dedicado a ellas, en lo que se tendrían que convertir las actuales EPS si quieren continuar en el sistema de salud colombiano. En lo primero que no cede el Gobierno es en el tiempo de transformación que tendrían las EPS para pasar a ser Gestoras, y que mantiene en la nueva ponencia en dos años, pese a que partidos como de La U habían señalado que les parecía corto (hablaban de cinco años).
Para convertirse en Gestoras, las EPS tendrían que estar a paz y salvo en lo que se refiere a deudas no corrientes y no podrían tener integración vertical en los servicios de mediana y alta complejidad, quienes lo tengan tendrían dos años para renunciar a esa integración.
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El nuevo texto se mantiene en la idea del Gobierno de restarle muchas de las funciones a las Gestoras (que hoy tienen las EPS). Entre las más importantes está, por ejemplo, que no conformarían las redes de servicio (los hospitales, clínicas, etc, que prestan servicios). Esa conformación y organización de las redes quedaría, como ha sido la intención del Gobierno desde el inicio, en el Ministerio de Salud.
Pero las Gestoras recuperan algunas funciones. Si bien la organización de las redes no estará a su cargo, la apoyarán y la articularán. Es decir, la enmienda señala que el Estado organizará las redes y las Gestoras de Vida serán sus articuladoras.
Además, conservan una función muy importante que exigían los partidos Conservador, de La U y Liberal, y es la realización de la auditoria de calidad de cuentas médicas de las prestaciones de servicios complementarios de esas redes. En ellas estará la responsabilidad de validar la facturación y remitirla al Adres (el llamado banco de la salud) que haría los pagos. Esto último es clave porque si bien el Gobierno señala que el Adres haría esa auditoría, parece ser que su función sería más el ámbito de la atención primaria.
En los servicios de mediana y alta complejidad, la auditoría seguiría recayendo en las Gestoras (hoy EPS), que pasarían sus validaciones al banco de la salud que, después, haría el pago (manteniéndose, la idea del Gobierno de que el Adres haga todos los giros directos). Por estas funciones, las Gestoras recibirían un pago.
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las EPS deberán entrar (si esta ponencia se termina aprobado tal cual) en un proceso de territorialización, concentrando su operación en las ciudades y departamentos donde tengan mayor número de afiliados y mayor organización de la prestación de servicios, “liberándolas de la dispersión geográfica”. El Ministerio liderará ese proceso. Las entidades que decidan no convertirse en Gestoras, podrán acordar con el Estado la venta de infraestructura o dotación, según lo requieran los Centros de Atención Primaria en Salud.
Con estas condiciones, si las EPS de hoy deciden no transformarse en Gestoras, deberán esperar que el Gobierno establezca las reglas para la entrega de su población al nuevo aseguramiento, que se hará de forma “progresiva y ordenada”. Las EPS no podrían cesar su operación hasta que eso pase, pero el Adres sí descontaría de su UPC (el dinero que hoy les entrega el Estado por la atención de cada colombiano), las funciones que sean asumidas por los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
La administración de la plata
El Adres asumiría como pagador único y efectuaría los giros directos a los prestadores, proveedores de salud y otros agentes. El nuevo texto le mantiene las facultades para adelantar las verificaciones para el pago, haciendo y contratando auditorias. En este último punto, uno de los cambios es que podría realizar convenios con EPS, Gestoras u otras entidades para realizar las auditorias y la gestión del riesgo financiero.
El Adres llevaría un registro permanente y detallado de cada servicio prestado y pagado en Colombia, con datos de quién recibió el servicio, el municipio donde se prestó, la institución que lo prestó, el diagnóstico y otras variables de relevancia. Tendría que disponer de un sistema de recepción, revisión y auditoría de cuentas médicas y evaluación de la calidad. Hoy esa función recae en las EPS. El Gobierno señala que las Gestoras podrán adelantar procesos de auditorías en mediana y alta complejidad.
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La enmienda además, elimina el artículo 87 que describía los llamados “Fondos Territoriales de Salud”, una figura que los partidos habían criticado por burocrática, pero mantiene el artículo 91 que habla de los “Fondos Departamentales y distritales de Salud”. Estas entidades estarían integradas por los recursos que departamentos y distritos les asignen de rentas, contribuciones y transferencias SOAT y recursos destinados a la salud de las cajas de compensación. Estos fondos destinarían esos recursos a las instituciones de salud del Estado de mediana y alta complejidad para su funcionamiento.
Los CAPS
El Estado (a través del Ministerio y de sus direcciones regionales) tendrá mayor participación en la coordinación a través de los CAPS, aunque esta figura pueda ser mixta o privada (las Gestoras podrían conformar sus propios CAPS). Como desde el principio ha propuesto el Ministerio, los colombianos tendrían que inscribirse al CAPS más cercano a su hogar, pero podrían solicitar ser atendidos, si así lo necesitan, en otro cercano a su lugar de trabajo o de estudio. Si se mudan, tendrían que hacer de nuevo la inscripción.
Los CAPS que sean de naturaleza pública se deberán organizar como Instituciones de Salud del Estado del nivel primario y entre sus funciones, además de prestar servicios de salud en ese nivel (y que podría incluir, dice la ponencia, medicina alternativa y saberes ancestrales autorizados por el Ministerio), estará la caracterización de su territorio de salud a través de los equipos extramurales, la elaboración de planes de salud familiares e individuales y contribuir a la elaboraciones de políticas de salud pública en sus zonas.
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La enmienda define que los CAPS tendrá que articularse con las Gestoras (algo que no estaba tan claro en la anterior ponencia) en los sistemas de referencia y contrarerencia, “intercambiarán información constantemente y monitorearán el uso racional de los servicios y tecnologías de su población con el fin de garantizar la pertinencia y eficiencia del gasto”. Los CAPS y las Gestoras también deberán evaluar sus resultados en la gestión de la salud. Con este texto, el debate ahora pasará a plenaria, en donde es posible que los congresistas (en especial, liberales, conservadores y de La U), intenten realizar otros cambios.