Los detalles de la reforma a la salud que proponen liberales, conservadores y la U

Algo importante es que el proyecto señala que el gobierno tendrá 1 representante en las juntas directivas de las Entidades Gestoras de Salud y Vida de naturaleza privada.

Foto: El Espectador - Óscar Pérez

Los partidos de la U, Liberal y Conservador, todos de la coalición del gobierno y que juntos suman 41 escaños en el Senado y 71 en la Cámara, acaban de presentar una reforma a la salud paralela a la de Gustavo Petro y Carolina Corcho. El proyecto consta de más de 100 artículos y busca reorganizar el Sistema de Salud.

La propuesta acoge la idea del gobierno de fortalecer la atención primaria y la territorialización de la salud. En su artículo 15 se establece que se crearán Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) que podrán ser públicos, privados o mixtos. “El Gobierno Nacional, promoverá el fortalecimiento de los CAPS de naturaleza pública, en especial en zonas rurales y dispersas o donde se detecten limitaciones para el acceso a servicios de salud por parte de la población”, señala ese artículo.

Si este proyecto llegara a ser ley, el Ministerio de Salud tendría que definir Territorios para la Gestión en Salud. Se trata de un tipo de estructura que no tendría que obedecer a las fronteras de los departamentos y en las que se plantearían las acciones de salud, pasando por la prestación de servicios y el aseguramiento, hasta la definición de intervenciones y metas, las cuales se ajustarán a las distintas necesidades y problemas de las personas y poblaciones habitantes en cada territorio.

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De eso se infiere que el país sería dividido en esos territorios de salud (que entonces podrían incluir varios departamentos) y a partir de allí se gestionaría la salud de los colombianos que habitan allí. La atención primaria que proponen estos partidos también incluye los equipos de salud extramurales.

¿Qué pasaría con las EPS?

El proyecto no elimina las EPS, pero sí las obliga a convertirse en algo que denomina Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGVIS), que podrán ser de naturaleza privada, mixta o pública. Todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que deseen transformarse en Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGVIS) deberán presentar un plan de reconocimiento de sus deudas con prestadores de servicios de salud.

Estas entidades se encargarían, en caso de que esto fuera ley, de gestionar “de forma inteligente los riesgos en salud de las personas y las comunidades donde operan y que las seleccionan”.

Esta gestión incluye, según define el proyecto, funciones como la caracterización de los riesgos de cada persona afiliada al sistema, de acuerdo con el entorno y territorio donde habita; la organización de una red de atención integral, resolutiva en el nivel primario y básico y cercana al usuario, “por encima de consideraciones de mercado”; y la gestión de los riesgos financieros de los usuarios.

Estas entidades también continuarían auditando el gasto en salud en las Redes Integrales de Atención en Salud (RIISS) o en los prestadores que atiendan a su población a cargo por fuera de ellas.

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El articulado define que estas gestoras deberán hacer la caracterización de su población contratando a los CAPS y cumpliendo con indicadores de cobertura y resultados. La propuesta de estos partidos políticos incluye la unificación de los regímenes de salud contributivo y subsidiado en un solo régimen único. Dentro de ese régimen, las personas con capacidad de pago deberán contribuir, tal como sucede actualmente. Este régimen único tendrá un Plan Único de Beneficios en Salud.

Los afiliados al sistema de salud tendrían derecho a elegir libremente la Entidad Gestora de Salud y Vida que prefieran, dentro de la oferta disponible en el respectivo territorio de aseguramiento social y podrían trasladarse en cualquier momento. El proyecto promete que dentro de la oferta de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), es decir, hospitales y clínicas, de cada Entidad Gestora de Salud y Vida, el usuario podrá elegir al médico tratante de su preferencia.

Para lograr esa libre elección, el proyecto dice que el Ministerio generará un portal unificado de información, “de fácil entendimiento que muestre el desempeño general de las Gestoras de Salud en cada región”.

Un elemento clave es que estas gestoras (hoy EPS) podrían operar en uno o varios territorios de salud, “para lo cual deberán contar con la capacidad institucional en cada uno de los municipios que pertenecen a dicho territorio, de manera que garanticen la gestión individual del riesgo en salud de manera oportuna”.

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El articulado dice que el Ministerio de Salud deberá diseñar un instrumento técnico para determinar la cantidad y tamaño de las Entidades Gestoras de Salud y Vida (hoy EPS) que deben operar en cada Territorio de Gestión en Salud, de conformidad con el número de afiliados en cada una de ellas y las condiciones propias de dichos territorios, con el fin de garantizar el derecho de la libre elección.

En cada uno de esos Territorios para la Gestión en Salud las gestoras deberán impulsar el fortalecimiento de los Centros de Atención Primaria Resolutiva en Salud (CAPS), incluyendo los equipos y servicios extramurales, la telesalud, consulta y hospitalización domiciliaria, entre otros.

Los servicios de salud en regiones de baja densidad poblacional y bajo desarrollo institucional o de capacidad instalada, podrían ser prestados por una única Entidad Gestora de Salud y Vida. Esta, dice el articulado, deberá ser “seleccionada mediante un proceso objetivo que será adelantado por el Ministerio de Salud y Protección Social, coordinadamente con la Entidad o Entidades Territoriales del Territorio para la Gestión de Salud y podrá ser de naturaleza privada, mixta o pública”.

Algo importante es que el proyecto señala que el gobierno tendrá 1 representante en las juntas directivas de las Entidades Gestoras de Salud y Vida de naturaleza privada.

¿Cómo se determinarían las redes?

En primer lugar, el proyecto señala que los municipios y departamentos determinarán el número, la ubicación y las características de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) que deberán existir en los Territorios de Gestión de Salud, bajo los lineamientos que expida el Ministerio de Salud.

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La prestación de servicios de salud se hará a través de las redes (clínicas, hospitales, etc). El componente más básico de atención estará en el ámbito municipal y rural y el componente de mediana y alta complejidad, se desarrollará en el ámbito departamental de esos Territorios de Gestión de Salud. El proyecto promete que en lo que se refiere a ese primer nivel, el Ministerio determinará la distancia y el tiempo máximo para el acceso a los CAPS por parte de los habitantes.

Las redes de atención serían habilitadas por el Ministerio de Salud y para cada territorio de salud (y no según departamento o municipio). El Ministerio tendría máximo 1 año para organizar esas redes.

El manejo de la plata

Una de las apuestas más importantes del gobierno es que el dinero de la salud pase de la Adres (el banco de la salud) a las redes, sin pasar por una intermediación (que hoy hacen las EPS, entre otras funciones).

El proyecto de liberales, conservadores y de la U, propone que la Adres (que hoy está centralizada) tenga cuentas independientes y separadas a nombre de cada una de las Entidades Gestoras de Salud y Vida (que hoy son las EPS). De esta manera el proyecto propone que esas cuentas efectúen directamente el giro de los recursos a las clínicas, hospitales y proveedores.

El proyecto deja para más adelante la definición de un sistema integral de auditoría de los recursos de la salud, dentro del cual, sin embargo, se aclara que las Entidades Gestoras de Salud y Vida deberán hacer parte, concurriendo en la validación de la información, facturas y pagos a efectuar.

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Cada Entidad Gestoras de Salud y Vida recibiría mensualmente la UPC, o lo que es lo mismo, un dinero que gira el Estado por cada afiliado. Esa UPC tendría componentes fijos para cubrir la atención en salud de la población asegurada, sus prestaciones sociales, los gastos administrativos necesarios para la gestión integral del riesgo en salud y financiero, pero también tendría un componente variable que funcionaría como un reconocimiento a la adecuada gestión de las Entidades Gestoras de Salud y Vida, evidenciado en indicadores de resultados en salud, entre otros.

Es decir, estas gestoras podrían recibir más dinero según indicadores de resultados. El proyecto busca que este componente sea un incentivo a los resultados en salud, la calidad de la atención y la respuesta a las expectativas de los usuarios. Podrá alcanzar hasta el 3% del valor total calculado de la UPC y será calculado bajo criterios como la satisfacción de los usuarios, el cumplimiento de indicadores de resultados en salud y la estabilidad y eficiencia en el manejo de las redes integrales.

Ese valor también podrá ser menor si esas entidades no cumplen bien con esos criterios. El Ministerio deberá, si esto es ley, formular un sistema de cálculo y reconocimiento. Si la UPC dejara excedentes, estos se mantendrían para la siguiente vigencia fiscal para garantizar a los usuarios los beneficios definidos por el sistema y no serían girados a las Entidades Gestoras de Salud y Vida. Y en caso de que los recursos falten, se utilizarán los dineros del componente variable de la UPC. Aún no se conocen reacciones del gobierno a la propuesta alterna de reforma a la salud de los partidos de su propia coalición.