Los enredos de plata que persiguen al sistema de salud colombiano

Luego de que se filtrara la carta que tres grandes EPS (Compensar, Sanitas y Sura, aseguradoras de casi 13 millones de colombianos) enviaron al Ministerio de Salud alertando sobre lo que llaman una “angustiosa y difícil situación” en torno a sus finanzas, las tensiones han vuelto a aparecer entre los actores del sistema de salud. Si no se toman las medidas pertinentes, advertían las tres entidades, “se hará cada vez más difícil continuar con la prestación de los servicios y vemos con seria dificultad avanzar con la operación después del mes de septiembre”.

Luego de que se filtrara la carta que tres grandes EPS (Compensar, Sanitas y Sura, aseguradoras de casi 13 millones de colombianos) enviaron al Ministerio de Salud alertando sobre lo que llaman una “angustiosa y difícil situación” en torno a sus finanzas, las tensiones han vuelto a aparecer entre los actores del sistema de salud. Si no se toman las medidas pertinentes, advertían las tres entidades, “se hará cada vez más difícil continuar con la prestación de los servicios y vemos con seria dificultad avanzar con la operación después del mes de septiembre”.

El ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, respondió negando la existencia de tal crisis y asegurando que el Gobierno Nacional ha cumplido con los compromisos financieros en el sector salud. Citó a una reunión el miércoles con los presidentes de las tres EPS del comunicado y anunció una rueda de prensa para el jueves en la mañana. El presidente Gustavo Petro también se refirió al tema en un largo tuit en el que señaló que si el aseguramiento de las EPS se ha visto afectado es porque “los recursos públicos que entregamos se trasladan a bolsillos privados irregularmente”.

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¿Qué es lo que está sucediendo, realmente? ¿Quién tiene la razón en este intenso debate? Para responder a esas inquietudes hay que hacer una pausa y detenerse en tres elementos: la llamada UPC (la plata que gira el Estado por la atención de cada colombiano); los Presupuestos Máximos (la plata que financia lo que no está en el Plan de Beneficios en Salud); y las deudas pendientes de años atrás que el Estado tiene con las EPS.

1. ¿Desfinanciamiento de la UPC?

La Unida de Pago por Capitación (o UPC) es el valor anual que reconoce el Estado por cada uno de los afiliados al sistema para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en Salud (PBS), tanto en los regímenes contributivo como subsidiado. Cada año, hacia el mes de diciembre, el Minsalud estima un aumento de la UPC. Para el 2023, se fijó en $1.289.246 para el contributivo y en $1.121.396 para el régimen Subsidiado.

En términos prácticos, esa es la plata que deben usar las EPS para asegurar que todos los colombianos accedamos a los servicios de salud a los que tenemos derecho. A los ojos de las EPS, el problema es que ese monto no es suficiente. “¿Eso qué significa? Que los recursos no están alcanzando. Ese no es un problema de este Gobierno. Es un asunto que viene de tiempo atrás y se ha discutido antes, pero que hay que solucionar ya”, explica Ana María Vesga, directora de ACEMI (el gremio de las EPS del régimen contributivo).

Según Vesga, de cada $100 que recibe una EPS para el gasto en salud, necesita gastarse esos $100 (sin contar su cuota de administración), o incluso más. Esto lo que los técnicos llaman “siniestralidad”.

En la carta que Sura, Sanitas y Compensar le enviaron al Ministerio de Salud, señalan que esa siniestralidad se encuentra en 102%, 107% y 113% por cada persona, respectivamente. En algunas EPS del régimen subsidiado la situación parece ser más angustiante: es el caso de Savia Salud en Antioquia, por ejemplo, que durante 2022 recibió $100 pesos y tuvo que gastar hasta $114.

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Las EPS no son las únicas a las que les inquieta ese panorama. Académicos como Jairo Humberto Restrepo Zea, coordinador del grupo Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, e incluso exministros de salud como Alejandro Gaviria, han sostenido ideas similares.

Restrepo Zea, por ejemplo, explica que hoy la UPC cubre el 97% de los procedimientos y el 94% de los medicamentos aprobados en el país. El PBS, además, es un plan cada vez más amplio:. Todo lo que no está explícitamente excluido, está cubierto. Mientras tanto, los aumentos de la UPC, según un análisis realizado por Zea y titulado “Los retos financieros del Sistema de Seguridad Social en Salud”, ha perdido un valor real en los últimos. Lo que quiere decir esto, según el académico, es que, si se suman elementos como la inflación anual del país, la devaluación del peso y la liquidación de EPS con el correspondiente traslado de sus afiliados, este incremento de la UPC se ha quedado corto.

Algo muy similar sostiene el exministro Gaviria. Hace un par de meses dijo a El Espectador que el sistema de salud parecía “estar quebrándose inexorablemente”. Para Gaviria hay varios problemas: “¿Cómo lidiamos con la construcción legítima del No?”, se preguntaba. Básicamente, lo que señalaba es en que en Colombia no se ha dado un debate de cómo mantener sostenible un sistema que garantiza cada vez más servicios.

Por otra parte, el Ministerio de Salud (el que lideró Carolina Corcho y también el que ahora lidera Guillermo Jaramillo), ha sostenido que los cálculos de la UPC son correctos y la plata alcanza para garantizar el PBS. “El presidente tuvo bien en aumentar el presupuesto de salud de este año en 25%. También se incrementó la UPC en 16.23% y lo que verdaderamente aumentó el año pasado fueron los alimentos y la gasolina; eso fue lo que generó la inflación, no los servicios médicos. A pesar de esa realidad, le dimos a las EPS un aumento sustancial”, sostuvo Jaramillo este miércoles.

Desde diciembre pasado, cuando Corcho era ministra, el Ministerio le respondió una carta a la Procuraduría en la que sostenía que los aspectos técnicos bajo los cuales se había proyectado la UPC para 2023 permitían concluir que no se había generado crisis alguna en el sistema de salud. Para el Gobierno, si la UPC no está alcanzando no se debe a que se calcule mal, sino a una mala administración de las EPS.

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Según Vesga, de ACEMI, este es un tema en el que tanto EPS como Ministerio se deben poner de acuerdo. Hasta que eso pase, las cifras no van a estar claras. Pero algo muy distinto pasa con los otros dos elementos de la discusión.

2. Los techos a medicamentos que no están el “POS”

Los otros dos capítulos de la historia son los llamados Presupuestos Máximos y una gran bolsa de deudas o cobros pendientes del Estado. Los primeros son una figura que comenzó a regir en 2020 con el propósito financiar las tecnologías “novedosas” que se usan en el sistema y que suelen ser muy costosas.

“Los presupuestos máximos se implementaron para poder establecer una restricción presupuestal a un plan de beneficios en la práctica ilimitado”, explicaba en una columna reciente en El Espectador el salubrista Andrés Vecino. Básicamente, la cosa funciona así: junto a la UPC, el Minsalud le gira anticipadamente a las EPS un dinero para cubrir eso que no está en el PBS. Para establecer cuánto debe girar, la Adres (el llamado banco de la salud) utiliza información histórica de uso los servicios y tecnologías en salud.

El problema, según las EPS, es que ese monto de presupuestos máximos que el Estado está girando tampoco está alcanzando y se está girando tardíamente. “En la actualidad tenemos que, para el primer semestre del 2023, es decir, de enero a junio, tuvimos resolución de presupuestos máximo y recibimos los recursos. Observamos una desviación entre el presupuesto y lo que realmente el sistema está consumiendo y había ya una insuficiencia a junio del 2023″, explica Vesga, de ACEMI.

Es decir, según las EPS la plata para junio ya se había gastado. Adicionalmente, agrega Vesga, “la resolución para disponer de presupuestos máximos para el segundo semestre del año, es decir, para los meses entre julio y diciembre, aún no ha salido. Eso significa que para el mes de julio las EPS no recibieron el recurso para los presupuestos máximos, que representa más o menos un giro mensual de $250.000 millones de pesos. Para el mes de agosto, y ya estamos finalizando el mes, tampoco se ha recibido”.

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Según las EPS también hace falta ajustar un pago pendiente del 2022. “El Ministerio ha hablado de cerca de 800.000 de pesos. Para nosotras, las EPS agremiadas en ACEMI, estaría por el orden de $1.3 billones de pesos aproximadamente. Y esos son recursos que definitivamente también se tienen que ajustar”, explica Vesga.

Para el Ministerio la situación es otra. Jaramillo ha sostenido que su cartera y la ADRES han girado todos los recursos cumplidamente. “Hemos venido cumpliendo religiosamente con todas las obligaciones financieras. Y eso implica que esos son los recursos con los cuales tienen que darles atención a los colombianos. No se le puede decir a nadie que no se le brinda atención”, dijo el ministro. Hace unos días, Jaramillo, de hecho, dejó entrever que está preocupado por un incremento en los dineros de presupuesto máximos que, estimó, este año ascienden ya a más de $4 billones. “Vamos a trabajar en eso porque eso no se puede doblar cada año”.

“Nosotros no vemos nada inusual en el comportamiento de la prescripción de esas tecnologías”, respondió a ese comentario Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, el gremio de las EPS del régimen subsidiado. En todo caso, agregó Dávila, no se oponen a que, si lo cree conveniente, el Ministerio de Salud revise si existe alguna irregularidad en el uso de esas tecnologías. “Algo importante es que nosotros somos un paso entre la IPS, el médico prescriptor y un usuario. Finalmente, ahí no tenemos nosotros un porcentaje de administración ni de absolutamente nada en donde haya un beneficio para la EPS. El que prescribe es el médico”, agrega Vesga, de ACEMI.

Lo que sí reconoció el propio ministro Jaramillo es que hay deudas pendientes “del anterior Gobierno y relacionadas con el covid-19″ que el Estado tiene con las EPS.

3. Las viejas deudas de otros gobiernos

El tercer elemento de esta supuesta crisis financiera del sistema es el que tiene que ver con deudas que trae el sistema acumuladas de años anteriores y que incluyen recobros, pago por incapacidades y recursos que se usaron para atender la emergencia de covid-19. Según las EPS, sumando los de presupuestos máximos y esta bolsa de deudas, les deben alrededor de $5 billones de pesos.

Este enredo de cifras se ha venido discutiendo en medio de un escenario en el que se sigue debatiendo la reforma a la salud. Para algunos analistas como Vecino, para justificar una reforma hay que crear una crisis. “La forma de hacerlo es a través de incumplir los pagos de los $4,5 billones en deudas que el estado tiene con las EPS a través de los presupuestos máximos y los recobros, afectando la atención y dando la razón al 30% que quiere eliminarlas. Mientras tanto, aquellas personas que vean sus tratamientos afectados, serán víctimas colaterales de esta guerra por quien maneja los recursos de la salud”, escribió en El Espectador.

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“Yo no creo”, dice Vesga, por su parte. “Creo que lo que nos une como aseguradores, prestadores y Estado es la garantía del derecho a la salud. La conversación sobre el sistema, que debería ser absolutamente técnica y basada realmente en el deseo de avanzar, ha sufrido de la misma polarización e ideologización que ha sufrido todas las conversaciones en el país y creo que es de ahí de donde debemos salirnos todos. Entonces, la invitación al Gobierno es a trabajar juntos”.