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Durante las últimas semanas una inquietud ha rondado en el mundo de la salud, después de la petición del retiro voluntario de las EPS Sura, Compensar (y ahora más recientemente, Salud Bolívar): en caso de que se acepte la salida de estas entidades del sistema de salud, ¿a dónde se van a enviar alrededor de 7,5 millones de afiliados que tienen estas aseguradoras hoy en día? La pregunta surge de una tesis que defienden personas como Ana María Vesga, directora de Acemi (que reúne a las EPS del régimen contributivo), que le afirmaba a El Espectador que las EPS con una medida especial de la Superintendencia Nacional de Salud (como lo es una intervención) no podían aceptar nuevos afiliados por traslado de otra EPS.
Esa prohibición planteaba un escenario complejo, pues las EPS más grandes del país (Nueva EPS, con más de 10 millones de afiliados, y Sanitas, con más de 5 millones de afiliados), están intervenidas, por lo que, en la lógica de Vesga, no podrían recibir traslados. Esa tesis fue confirmada en las últimas horas por el mismo Julio Rincón, interventor de Nueva EPS: “Nosotros hoy legalmente no podemos recibir traslados de afiliados, sin embargo, recibimos afiliados. Todos los días hay gente que se afilia a Nueva EPS”. La palabra clave es “legalmente” y podría cambiar con un decreto que expidió el Ministerio de Salud.
Se trata del decreto 0719 de 2024, expedido el 5 de junio. En él, el Ministerio de Salud reglamenta las condiciones para garantizar la continuidad de los afiliados como consecuencia del retiro o liquidación voluntaria, la revocatoria de la autorización de funcionamiento o de la certificación de habilitación, la intervención forzosa administrativa para liquidar, entre otros escenarios que puedan afectar la continuidad en el sistema de una EPS. Es decir, el decreto establece las medidas para asegurar que los afiliados no queden desprotegidos y continúen recibiendo atención en salud a pesar de la salida del sistema de una EPS.
La norma señala que la asignación de afiliados se realizará “a las entidades promotoras de salud que no cuenten con medidas de vigilancia especial adoptadas por la Superintendencia Nacional de Salud y que se encuentren habilitadas en el régimen al cual pertenecen los afiliados que le serán asignados” (subsidiado o contributivo).
Además, la EPS receptora deberá cumplir con indicadores financieros como capital mínimo y patrimonio adecuado. Eso dejaría por fuera, hoy en día, no solo a Sanitas y Nueva EPS, sino a la mayoría de las otras EPS, pues casi ninguna cumple con esos indicadores financieros. La norma, por eso, comienza a considerar otros escenarios. (Puede ver: Esperando demasiado del cannabis medicinal)
En su artículo tres, el decreto señala que en aquellos municipios y distritos donde no llegase a existir EPS receptora autorizada que cumpla las condiciones, comenzaría a distribuirse los afiliados de una manera distinta. Primero, se priorizaría entregar los afiliados a aquellas EPS que, aunque no cumplan con patrimonio adecuado y capital mínimo, no tengan ninguna medida especial por parte de la Superintendencia de Salud.
De no encontrar una EPS que cumpla con eso, el decreto autoriza a asignar población a EPS que, “teniendo medida de vigilancia especial por la Superintendencia Nacional de Salud, no haya sido limitada su capacidad para realizar nuevas afiliaciones y aceptar traslados”. Con esta frase, la norma abre la puerta a que EPS como Nueva EPS y Sanitas acepten traslados, pues en las resoluciones en la que se ordenó su intervención, no hay nada que expresamente prohíba dichos movimientos de afiliados. Esa es una tesis que defendió el superintendente, Luis Carlos Leal, en una entrevista con El Espectador hace poco. Allí decía prácticamente lo mismo que ahora permite este decreto.
Aun así, en aquellos lugares donde no llegase a existir EPS receptora que cumpla las condiciones anteriores, el decreto autoriza a distribuir los pacientes “a la EPS que se encuentre operando el aseguramiento en el municipio o distrito circunvecino dentro del respectivo departamento”. Con “circunvecino”, la norma permite que los pacientes sean reasignados a EPS que operan en áreas geográficas adyacentes o cercanas dentro del mismo departamento, asegurando así la continuidad del servicio de aseguramiento y atención en salud, aunque no sea en el municipio o distrito original. Y en caso de que tampoco haya EPS posibles receptoras, el decreto permite buscarlas en “municipios circunvecinos que pertenezcan a departamentos limítrofe”, lo que significa que los pacientes pueden ser trasladados a EPS en municipios cercanos de departamentos vecinos.
La norma establece que en los municipios o distritos donde se encuentre solo una EPS receptora operando el aseguramiento, los afiliados se asignarán en su totalidad a dicha entidad. Y en aquellos en donde operen dos o más, se asignarán así: los grupos familiares sin paciente con patologías de alto costo ni gestantes, se asignarán aleatoriamente en forma proporcional al número total de afiliados. Y en aquellos grupos familiares con pacientes con patologías de alto costo y mujeres gestantes se clasificarán en forma independiente de los demás y se distribuirán aleatoriamente por patología entre las EPS. Esto es clave porque EPS como Sura señalaron que la llegada de afiliados por traslado con patologías de alto costo disparó su gasto en salud.
Las EPS que, por alguna razón como su retiro del sistema o su liquidación, pierden los afiliados “serán responsables del aseguramiento hasta el día anterior a la fecha en que se haga efectiva la asignación, por lo que también serán responsables de las obligaciones derivadas de la prestación de servicios en salud hasta esa fecha”. Mientras tanto, “las EPS receptoras asumirán el aseguramiento y garantizarán el acceso a la prestación de servicios de salud de los afiliados, a partir del día en que se haga efectiva la asignación”, dice el decreto, que detalla las responsabilidades y funciones de las entidades receptoras.
Este decreto puede ser clave en el futuro, cuando el Gobierno, en caso de aceptar el retiro de EPS como Compensar y EPS Sura, se enfrente a la pregunta de dónde enviar los afiliados.
Vea el decreto completo acá:
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