Asistimos a un mundo lleno de paradojas. Cuando más conciencia hay de la libertad, crece la manipulación, cuando hay un mayor grado de inteligencia, proliferan las falsas noticias y es bien retador encontrar soluciones conjuntas a los problemas globales. El sector salud no se escapa a estas paradojas. Desafortunadamente, con mucha frecuencia, se obra en contra de lo sensato y de lo razonable. En la Teoría de Juegos que dio origen al conocido “dilema del prisionero” muestra como las personas pueden no cooperar, incluso si ello va en contra del interés de ambas.
Los sistemas de salud son exigentes y complejos. Exigentes porque sus propósitos repercuten de manera significativa en las personas y en la sociedad. Complejos porque son muchos los agentes necesarios para que puedan funcionar. Además, no son como “maquinarias de precisión” sino que son muchas y variadas las circunstancias que confluyen en su funcionamiento y que pueden alterar sus resultados. Por esta complejidad no existen sistemas de salud perfectos, sino unos mejores que otros. Pero a la vez, el hecho de que tengan un adecuado diseño no basta porque requiere que los diferentes actores que lo componen se comporten de forma competente y responsable. Un avión puede tener un buen diseño aerodinámico, pero si es manejado por un piloto inexperto o imprudente, se estrellará.
Los sistemas de salud deben apuntarle a siete objetivos esenciales. Desde el punto de vista del propósito, deben mantener, mejorar y recuperar la salud de los individuos y las comunidades; no deben generar daño. Desde la dimensión de los recursos necesitan ser eficientes, sostenibles y equitativos. Finalmente, relativo al modo de servir, deben ser oportunos (no significa atención inmediata, sino en el tiempo adecuado) y centrados en las personas. Dentro de las dimensiones de eficacia y sostenibilidad hay que tener en cuenta la importancia de la investigación y la enseñanza; sin ellas los sistemas no tienen un buen futuro.
Pero estos sistemas funcionan en entornos que los someten a presiones como son: el envejecimiento de la población, los costos de las innovaciones tecnológicas, la escasez de cuidadores, el comportamiento de las personas con sus estilos de vida muchas veces poco saludables y no puede dejarse de mencionar las situaciones de emergencia de enfermedades que afectan la población mundial como fue el caso del covid-19. Adicionalmente, los sistemas enfrentan el hecho de que los países no se comportan de manera homogénea. Hay diversidades de muchos tipos como son las geográficas y las culturales, por lo que es casi imposible dar soluciones generales y estandarizadas. A ello se le suma que las realidades son dinámicas y cambiantes, por lo que los sistemas requieren para un funcionamiento óptimo frecuentes revisiones y ajustes. No deben ser estáticos e inmodificables.
Afirmaba que no hay sistemas perfectos, sino unos mejores que otros. En un análisis de los elementos que tenían los mejores, se encontraron estos diez principios de su composición y funcionamiento: 1) Están basados en unos programas sólidos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; 2) Disponen de muy buenos procesos de estratificación de las poblaciones para el diseño de los programas; 3) Poseen la suficiencia de recursos para diagnosticar y resolver de manera rápida problemas de salud, que de no hacerlo se agravan y aumentan el daño a las personas y acrecientan los costos; 4) La atención es gestionada por territorios; 5) Se desarrollan guías y protocolos de manejo basados en la mejor evidencia disponible. Se usa la “ciencia del mejoramiento” para evaluar y mejorar el desempeño clínico; 6) El personal de salud está motivado, con altos niveles de bienestar y se trabaja en equipo con centro en las personas y comunidades; 7) Se dispone de centros de alto nivel de complejidad conectados y vinculados con los de atención primaria y de segundo nivel. Se trabaja de manera integrada y en red; 8) Hay un diseño especial de atención para personas de la tercera edad y con patologías complejas; 9) Hay programas de salud mental para las personas y las comunidades; y 10) Hay una participación activa de las personas, comunidades y pacientes.
Ningún agente de salud posee los conocimientos y capacidades para gestionar de manera única estos sistemas. Lo sensato es, entonces, involucrarlos a todos en un diálogo constructivo y permanente para buscar las mejores alternativas, evaluar y ajustar los sistemas y estar dispuestos a ceder y conceder. Nadie tiene la verdad revelada en esta materia. Las posiciones dogmáticas e ideologizadas solo contribuyen a un mal funcionamiento del sistema y, por lo tanto, repercuten de manera negativa en las personas. Mención especial hay que hacer en dos ámbitos: el de la ética y el de la calidad.
Colombia requiere que los agentes del sector participen y contribuyan de forma cooperativa, para mantener y mejorar una de las revoluciones sociales más importantes que tuvo en las últimas tres décadas. Menos arrogancia y más humildad: ambas sanan.
* Exdirector del Hospital Pablo Tobón Uribe
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