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Vilfredo Pareto fue un ecléctico economista italiano que nació a mediados del siglo XIX y con cuyo nombre se bautizó, algunos dicen en una atribución injusta, una noción bastante razonable de eficiencia. La eficiencia de Pareto en el contexto de la toma de decisiones de política pública se alcanza cuando una decisión de política mejora las condiciones de toda la población objeto de la política o al menos las condiciones de un subgrupo específico sin perjudicar las condiciones actuales de nadie. Es decir, sólo hay mejoras netas en parte o la totalidad del grupo pero nadie se ve negativamente afectado. Volveré a este punto al final. (Lea: Lo que sigue para la reforma a la salud en el Congreso)
El principal problema: la oportunidad.
Si uno revisa los datos, el factor que divide en forma más importante la experiencia de los habitantes del país en el sistema de salud colombiano no son los ingresos ni el tipo de aseguramiento sino la residencia urbana/rural. Según el estudio que realizamos en conjunto con Nicolás Guzmán, el 18% de colombianos enfrentaron barreras al acceso de servicios de salud en 2019. Si se discriminan estas cifras por lugar de residencia, resulta que el 16% de los habitantes de áreas urbanas y 26% de aquellos que viven en áreas rurales enfrentaron barreras al acceso ese año.
Teniendo claridad que el principal factor determinador de enfrentar barreras al acceso al sistema de salud por parte de los colombianos es su lugar de residencia (urbana/rural), el siguiente paso es evaluar cuáles son los tipos de barreras que enfrentan. Los datos sugieren que el principal problema tanto en áreas urbanas como rurales es la oportunidad en la atención, es decir qué tan rápido se obtienen las citas. Esto está reflejado en dos datos fundamentales:
1) 3 de cada 4 tutelas radicadas reclaman problemas de oportunidad de acuerdo con el informe anual de tutelas de la Defensoría del Pueblo en 2021.
2) De acuerdo al trabajo que realizamos con Guzmán, la principal barrera de acceso a servicios de salud que enfrentan los colombianos urbanos y rurales es la que se conoce como de “acomodación”. Este tipo de barrera combina tanto los problemas de oportunidad como la fragmentación del cuidado (reflejada por ejemplo en las autorizaciones o la necesidad de acudir a diferentes prestadores en lugar de recibir un manejo integral). En áreas rurales, específicamente, en un distante segundo lugar se ubica la barrera de aceptabilidad (las personas no acceden porque no encuentran aceptable o confiable la prestación de servicios de salud) y como tercero, las barreras geográficas para acceder a un prestador de servicios de salud.
Sabiendo entonces que las barreras de “acomodación” y en particular la oportunidad son la principal barrera de acceso que experimentan tanto residentes urbanos como rurales, queda la pregunta acerca de si la reforma actual mejorará este problema. Menciono un ejemplo en la región para ejemplificar lo que nos puede esperar con la reforma en términos de oportunidad. (Puede leer: Reforma a la salud: cara a cara tras el atropellado primer debate en la Cámara)
El caso de Costa Rica
Costa Rica tiene un sistema de salud admirable por su sistema de atención primaria con amplia cobertura que por haber sido implementado bien por tanto tiempo ha logrado tener una baja tasa de hospitalización evitable, casi a la mitad del promedio de la OECD. El sistema de salud costarricense es manejado por una institución central (la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS), similar a lo que se espera que el ADRES haga en Colombia.
Sin embargo, a medida que la población se ha envejecido y la demanda por servicios de salud se ha incrementado por encima de la oferta, el CCSS ha tenido dificultades en mantener la oportunidad en los servicios de salud. En 2019, el tiempo promedio de espera para una cirugía eran 369 días y 200 para una consulta externa. Esto ocurre porque en los sistemas centralizados como el costarricense, se restringen los mecanismos de mercado que podrían compensar por la demanda incrementada y los sistemas públicos y centralizados no logran hacerlo con suficiente rapidez. Debe además decirse que para operar este sistema, Costa Rica dedicó 1.737 dólares internacionales per cápita en 2020 mientras Colombia dedicó para su propio sistema 1.335 dólares internacionales.
Entonces, si bien Costa Rica tiene un excelente sistema de salud para su propia configuración institucional pero con un problema creciente, que es la oportunidad, ¿por qué estamos tratando de imitar un sistema que en nuestro contexto empeoraría nuestro principal problema? Además, ¿estamos dispuestos a dedicar un 30% más de gasto en salud per cápita, como lo hace Costa Rica?
Lo que damos por sentado: el pago por los servicios de salud
De acuerdo con el Banco Mundial, en 2020 menos del 14% del gasto en salud venía de los bolsillos de los ciudadanos. Esta cifra es importante porque constituye el indicador de un pilar fundamental de los sistemas de salud, la protección financiera. Con los costos en salud incrementándose, cada vez es más difícil para un hogar pagar por los servicios de salud si no existe un sistema robusto de protección financiera. Por ejemplo, un día de hospitalización en una unidad de cuidado intensivo puede costar en Colombia alrededor de 3 millones de pesos. ¿Cuántas familias hubiesen caído en la ruina si en la pandemia no hubiésemos tenido un buen sistema de protección financiera? En algunos países de la región a las familias les exigían hacer pagos por adelantado de miles de dólares para admitirlos en una UCI, un absoluto horror.
La protección financiera se obtiene a través de, uno, mecanismos de mancomunación de las contribuciones, y dos, mecanismos de gestión de riesgo (primario, técnico y financiero). La reforma actual elimina las actuales funciones de gestión del riesgo que tienen las EPS y le transmite estas funciones a la ADRES. Sin embargo, la ADRES no tiene la capacidad de realizar dicha gestión del riesgo.
Decía Paula Acosta, directora de Acemi, en un foro de corrupción en salud esta semana que ADRES actualmente audita 50 mil facturas por mes mientras el sistema en su totalidad audita ocho millones en el mismo periodo de tiempo. La reforma, al reducir la capacidad de gestionar el riesgo y no proponer una figura que tenga la capacidad de suplir esas funciones en forma adecuada, podría dejar al sistema de salud sin presupuesto disponible antes del final de cada año, simplemente porque el gasto sería superior al presupuesto anual asignado. Esto es evidente en el actual articulado donde los prestadores simplemente girarán la factura al ADRES y el mismo debe girarles el 80% del valor de la factura a 30 días, solo dejando para posterior auditoría el 20% restante.
La consecuencia inmediata sería la restricción de servicios (porque no hay dinero y si se hacen desembolsos extemporáneos no serán suficientes como se hacía antes del 1993) y la creación de listas de espera. Estas listas de espera llevarían a quienes tienen recursos ,1) a pagar servicios de su propio bolsillo o, 2) comprar seguros privados con diversos paquetes de beneficios que suplan las fallas del sistema de salud.
Esto llevará a un incremento en la demanda de seguros de salud con cláusulas ininteligibles incluyendo preexistencias a precios y paquetes adaptables para todo tipo de usuarios. Esto definitivamente no está alineado con la promesa de garantizar el derecho a la salud en forma equitativa a todos los habitantes del país, como se consagra en la Ley Estatutaria de la Salud. Ejemplos de estos sistemas de aseguramiento privado hay múltiples en la región. Un ejemplo actual de este fenómeno lo vemos en Brasil.
El caso de Brasil
Brasil tiene un sistema único de salud que mancomuna recursos en lo que se conoce como el Fondo Nacional de Salud, que entonces distribuye los recursos a los diferentes estados y municipios por medio de recursos de oferta para su correspondiente gestión. Esto es similar a lo que se quiere que haga el Fondo Único en Salud manejado por la ADRES. Sin embargo, estos recursos de oferta no se desembolsan utilizando mecanismos de gestión de riesgo. La consecuencia de la ausencia de estos mecanismos es que muchos brasileños han recurrido a los seguros privados para tratar de tener acceso oportuno a los servicios de salud que en el papel están garantizados, pero en la práctica no son proveídos en forma oportuna o con calidad. La paradoja es que, al no tener aseguramiento en el sistema público, a estos sistemas sólo acuden quienes tienen los recursos, incrementando la inequidad en el acceso y con un alto riesgo de asimetría de información entre los aseguradores y asegurados porque cada asegurador tiene cláusulas y paquetes diferentes.
Esto implica que en Brasil, a pesar de tener un sistema central único de salud, el 27% del gasto en salud es gasto de bolsillo mientras que en Colombia, en un sistema privado, es solo del 14%. Es decir, los brasileños de altos y medianos ingresos deben incluir en su canasta mensual de consumo el rubro de gasto en seguros privados o pago directo porque de otra manera no acceden en forma aceptable a su sistema público de salud. Los brasileños de bajos ingresos tienen que conformarse con el sistema público porque no tienen como pagar un seguro que les provea servicios de salud aceptables. Finalmente, el 90% del gasto en medicamentos en Brasil es hecho directamente del bolsillo de los usuarios, no por los seguros privados o el sistema.
La reforma debe ser archivada
Todo esto demuestra que el texto actual de reforma no soluciona el principal problema que tienen los colombianos en relación al sistema de salud, que es la baja oportunidad (y el ejemplo es el caso de Costa Rica). De hecho, amenaza quizás la ganancia más importante del sistema, que es la protección financiera (y el ejemplo es el caso de Brasil). Además, establece nuevas relaciones y actores que harán mucha más compleja la atención en salud al fragmentarla sin aportar ningún valor agregado y potencialmente hacerla más vulnerable a la corrupción o a las simples ineficiencias del estado.
Con esto, no estoy sugiriendo que el sistema de salud no requiera cambios estructurales. En particular, hay aspectos de la atención en zonas urbanas pero sobre todo en áreas rurales que deben manejarse en forma urgente, precisamente para mejorar esas barreras al acceso. Sin embargo, una reforma de salud rural no requiere una nueva legislación. El país tiene el marco legislativo necesario (quizás con algunas modificaciones puntuales) para crear un sistema diferencial de atención rural donde puedan existir aseguradores únicos, subsidios a la oferta, manejo de recursos humanos e integración adecuada con el resto del sistema. (Lea también: Aprobada en primer debate la reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro)
Regresando a la eficiencia en el sentido de Pareto, el gobierno tiene la oportunidad de mejorar las barreras al acceso utilizando el marco legislativo actual para resolver las barreras de acceso que enfrenta el 18% de la población pero sin perjudicar al otro 82% que recibe un servicio de salud sin barreras (aunque por supuesto, perfectible). El gobierno ha perdido casi un año en una reforma a la salud que no tiene futuro en la Corte Constitucional y ha abandonado la oportunidad de implementar un sistema diferencial de provisión de servicios de salud para zonas rurales con capacidades reales con la legislación actual. Esto sería consistente con la promesa de cambio y equidad del gobierno, generando mejoras en la prestación para quienes tienen mayores barreras de acceso mientras que no acaba con lo que hemos ganado en estos 30 años.
*Al escribir esta columna no tengo conflictos de interés por declarar. No he recibido recursos de ningún gremio ni industria ni milito en ningún partido político.
* Investigador en sistemas de salud de la escuela de salud pública de Johns Hopkins.
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