Otros datos que no se pueden pasar por alto en el caso de la EPS Sanitas

La intervención forzosa de la EPS Sanitas por parte de la Superintendencia de Salud removió el mundo de salud. Aunque desde hace meses había tensión entre esta EPS y el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, esta medida abre un nuevo capítulo, en medio del hundimiento de una reforma que buscaba darle un giro de 180 grados al sistema. Sanitas, con más de 5,7 millones de afiliados, quedará ahora en manos de Duver Dicson Vargas, el interventor designado por la Supersalud.

La intervención forzosa de la EPS Sanitas por parte de la Superintendencia de Salud removió el mundo de salud. Aunque desde hace meses había tensión entre esta EPS y el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, esta medida abre un nuevo capítulo, en medio del hundimiento de una reforma que buscaba darle un giro de 180 grados al sistema. Sanitas, con más de 5,7 millones de afiliados, quedará ahora en manos de Duver Dicson Vargas, el interventor designado por la Supersalud.

Pero para poder tener una fotografía más amplia de la medida adoptada por la Supersalud, es útil darle una mirada a algunos datos que han pasado de agache en medio de tantas noticias. Uno de ellos tiene que ver con algo que siempre menciona el ministro de Salud, cuando se refiere a las EPS: los reclamos de los pacientes. De hecho, es uno de los argumentos que soportan la resolución de intervención de Sanitas.

Según ese documento, la EPS tuvo una “alarmante escalada en la calidad de reclamaciones”. La tasa del 2024 fue de 26,07 reclamos por cada 100 mil afiliados. En enero hubo, en total, 15.070 quejas.

Pero, si bien Sanitas está en el “top 5″ de las EPS con más reclamos en el primer mes de este año, hay otras que tienen una tasa superior. Coosalud, que cuenta con solo 96 mil afiliados, tuvo una tasa de 38,08. Compensar, con un poco más de 2 millones de afiliados, tuvo una tasa de 29,94. Famisanar, con casi 3 millones de usuarios, tuvo una tasa de 28,72; y Servicio Occidental de Salud, de 28,61.

Muy cerca de Sanitas está Nueva EPS (una tasa de 25,89), intervenida el 3 de abril; Comfenalco Valle (25,89), Mutual Ser (25,58) y la EPS Sura (24,39). Todas son EPS que pertenecen al régimen contributivo. En la siguiente gráfica se puede observar con más detalle ese escenario:

Para no ver, únicamente, un fragmento de la fotografía, también es útil ampliarla un poco más. Si echamos un vistazo a los reclamos que hubo en los últimos 12 meses, el panorama cambia un poco. En primer lugar, está Servicio Occidental de Salud, que según los datos que están en la Supersalud, tuvo una tasa de reclamos de 436,34 por cada 100 mil usuarios.

En este “ranking” le sigue Coosalud (su tasa es de 427,52), Compensar (361,26), Famisanar (353,51) y Comfenalco Valle (344,58). Nueva EPS y Sanitas, las recién intervenidas, ocupan el sexto y séptimo lugar, con unas “tasas de reclamos” de 334,60 y de 321,88. En la siguiente gráfica se puede observar con más detalle ese panorama.

Al observar los datos que recoge la Supersalud, hay un dato más que vale la pena mencionar: de los reclamos que se han hecho en 2024, la gran mayoría se debe a negación en la asignación de citas o a la falta de oportunidad para lograr una cita. Estas dos razones representan el 24,7% de los reclamos que interpusieron los pacientes colombianos. Hubo 38.494 quejas.

Esos motivos están relacionados con un viejo debate en el sistema de salud y que atravesó la discusión de la reforma que hace un año presentó Carolina Corcho: ¿Cómo hacer más corta y rápida la fila para obtener más citas? ¿Cómo lograr que un afiliado pueda llegar de manera más ágil al consultorio de un especialista?

Son preguntas que no podemos resolver en este artículo, pero, como nos decían varios investigadores de los sistemas de salud hace unos meses, cuando abordamos ese tema con mucho más detalle, es claro que en Colombia hay una falta de especialistas. Esta gráfica puede sintetizar mejor esa dificultad.

La tercera razón por la que más interpusieron quejas los colombianos en enero de este año fue porque les negaban entregas de tecnologías en salud (como medicamentos). Ese grupo representó el 11,4% (12.688 quejas). En este punto vale la pena recordar que, desde hace meses, el sistema ha enfrentado dificultades de escasez de algunos grupos fármacos.

Cada caso tiene causas muy diversas que van desde la producción hasta los múltiples caminos de distribución. En este artículo explicamos con más detalle los factores que entran en juego en esa compleja cadena y por qué no es fácil responsabilizar a un solo actor, aunque es claro que hacen falta más esfuerzos para mejorar la transparencia.

La plata, otra discusión intensa

Para intervenir a la EPS Sanitas, la Superintendencia de Salud tenía otros argumentos de peso. Uno de ellos tenía que ver con el incumplimiento de un indicador clave en el sistema y sobre el que se ha hablado con cierta frecuencia en los últimos meses: el de Régimen de Inversiones de la Reserva Técnica.

Hablar de reservas técnicas también ameritaría otro artículo detallado, pues ha causado una intensa discusión en los últimos meses. Pero, saltándonos muchos detalles, pero como nos explicaba hace un par de meses auditor y financiero Juan David Vargas, se puede entender como un ahorro que deben tener las EPS para cumplir con las obligaciones y apuros que genere la prestación de servicios de salud en el futuro. Es un ahorro que sale de la plata que el Estado le gira a las EPS por cada afiliado (la famosa UPC).

Mientras el minsalud Jaramillo ha reprochado que un incumplimiento de ese tipo puede poner en aprietos la prestación del servicio, las EPS se han defendido advirtiendo que la plata que les da el Estado no les está alcanzando y por eso deben echar mano de las reservas técnicas para pagar a proveedores y clínicas y hospitales.

“Como los recursos para las reservas técnicas vienen de la UPC, que es insuficiente, entonces, o le pago a mi proveedor, o guardo la plata en el banco”, nos decía, por ejemplo, en enero Javier Álvarez, quien fue gerente de la EPS Savia Salud (en Antioquia), también intervenida por la Supersalud. (Pero para entender mejor este complejo capítulo, es mejor que lea este reportaje que aborda esa discusión)

La Supersalud, entre sus argumentos, también señaló que hoy la EPS que la siniestralidad de Sanitas pasó del 92,9% al 103,9% entre 2019 y el 2023. Es decir, que estaba gastando 103.9 pesos por cada 100 que recibía de la UPC.

Aunque hoy los últimos datos disponibles en la página web de esa entidad solo muestran lo que sucedía hasta octubre de 2023, esta imagen ayuda a hacerse una idea del escenario de las EPS del régimen contributivo. Además de Sanitas, había varias que no cumplen con ese indicador. Incluso, para esa fecha, únicamente lo cumplían Aliansalud Salud Total, Salud Mía y EPS Bolívar.

Sanitas, sin embargo, hizo una aclaración sobre las reservas técnicas en un comunicado publicado este 4 de abril: “Hacemos claridad en que hoy la EPS cuenta con inversiones que las respaldan por un valor superior a los $800 mil millones”.

Otro indicador que reposa en los datos de la Superintendencia de Salud tiene que ver con el patrimonio adecuado, uno de los puntos que mencionó la cabeza de esa entidad, Luis Carlos Leal, cuando salió a explicar la intervención. En la siguiente imagen se puede observar cuáles EPS del régimen contributivo, además de Sanitas, no cumplían con ese indicador.

Aunque en la respuesta que emitió ese grupo empresarial no dio muchos detalles, además de rechazar “enérgica y contundentemente la intervención arbitraria de nuestra EPS por considerarla improvisada, ilegal, desproporcionada y discriminatoria”, una mirada a las declaraciones de Juan Pablo Rueda, el gerente de Sanitas, permiten ver su posición frente esta discusión.

El pasado 1 de marzo, en la audiencia pública de la reforma a la salud que se realizó en Cali, Rueda reconoció que los indicadores financieros de patrimonio adecuado y de reservas técnicas se habían visto afectados, pero por varias razones que debían ser tenidas en cuenta. Una de ellas tenía que ver, dijo, con que los ingresos eran menores al costo real de atención y porque ellos habían optado por pagar a su red de prestadores (hospitales y clínicas).

“Otras entidades, en cambio, han tomado otro camino: para no afectar sus indicadores se soportan en sus prestadores y pagan a 60, 90 y 180 días. Me sorprende que siempre se muestra indicadores de patrimonio adecuado y de reserva tenencia, pero no se muestran indicadores de rotación de cartera con la red de prestadores” dijo Rueda aquel día.

Al ministro de Salud no le gustó mucho la presentación y empezó su intervención refiriéndose a las ganancias del grupo Keralty. “¿Todos quebrados, pero ustedes con ganancias?”, interrogó.

¿Intervenir o no intervenir?

En agosto de 2023, la Defensoría del Pueblo hizo una audiencia para presentar un informe con un nombre imposible de recordar: “Situación del derecho fundamental a la salud en el contexto de las medidas de intervención para administrar, declaradas por la Superintendencia Nacional de Salud sobre entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB)”. En él quería mostrar algunos indicadores que mostraban cómo se encontraban unas EPS intervenidas por la Supersalud.

En la presentación, Carlos Camargo, cabeza de esa entidad, mencionó dos ejemplos de EPS que estaban en manos de interventores, Emssanar y Asmet Salud. La primera había sido intervenida en junio del 2022 (durante el período de Iván Duque), y la segunda en mayo del 2023.

Pero los datos que presentó el Defensor le hacían pensar que algo no marchaba bien en ese proceso. En el caso de Asmet Salud, el número de tutelas se había incrementado notablemente en comparación con el año anterior: en marzo, 171%; en abril, 82%; en mayo, 124%, y, en junio, 131%. En Emssanar también habían crecido el número de tutelas interpuestas por los pacientes: en abril aumentó un 28%; en mayo, 5,13%; aunque en junio esa cifra disminuyó 25%.

La principal razón por la que habían interpuesto tutelas era la dificultad para obtener una cita con especialistas, medicamentos y autorizaciones para realizarse exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas.

“Si las medidas de intervención no cumplen su fin último, o si el remedio es, a la larga, peor que la enfermedad, la autoridad administrativa debe reevaluar lo que está sucediendo y usar su función discrecional para defender y proteger el derecho fundamental a la salud del afiliado”, dijo Camargo.

De acuerdo con las cifras de la Supersalud, a octubre de 2023 ninguna de esta dos EPS cumplía con el indicador de Patrimonio Adecuado. Tampoco con el indicador de régimen de inversiones.

Aunque a los ojos del Supersalud, Luis Carlos Leal, esas medidas se toman para proteger la prestación de servicio de los pacientes y evitar que una EPS colapse, hay quienes no creen que sea una buena medida. Entre ellos está, Gustavo Morales, que fue superintendente de Salud en los primeros años del gobierno de Juan Manuel Santos.

“Las intervenciones siempre son malas decisiones. Son una figura mal diseñada de la ley. Incluso, con la mejor de las intenciones y con el mejor interventor a cargo, eso nunca termina bien. Cuando se toma esa medida se rompen todos los pesos y contrapesos de gobierno corporativo. El interventor, por ejemplo, es gerente, pero, a la vez, revisor fiscal y está en la junta directiva. Y el superintendente es quien lo designa, pero también lo supervisa y es quien lo puede sancionar”, dice.

Para Morales, qu también estuvo al frente de Acemi, en el caso de Sanitas se pasó de un resfriado a una cirugía de más complejidad, sin pasar por etapas previas que, posiblemente, hubiesen podido ayudar a resolver la situación, como plan de mejoramiento o una medida de vigilancia especial. En el comunicado que esta EPS emitió este 4 de abril, reveló que en diciembre había presentado ante la Superintendencia Nacional de Salud un plan de reorganización institucional, “sobre el cual no hubo decisión alguna”.

Óscar Bernal, profesor de la maestría en Salud Pública de la Universidad de los Andes, tiene una posición similar a la de Morales. Cree que una intervención desencadena un problema, pues pasa a ser manejada por quien debe ser supervisada y eso genera un conflicto de interés. Por lo general, dice, una intervención termina extendiéndose y, en ocasiones, se convierten en un riesgo de cierre.

Pero, “¿si la EPS no estaba cumpliendo con los indicadores, qué debe hacer un superintendente? ¿Dejarla funcionar? Es una posición difícil”, se pregunta Conrado Gómez, también exsuperintendente de Salud, no sin antes aclarar que no conoce con detalle la situación de Sanitas. A sus ojos, una medida como esa debe estar acompañada de personas muy competentes que logren manejar un ambiente empresarial muy complejo y hostil. No cree que sea buena idea retirar a un gerente ni a la junta directiva.

En el caso de Sanitas y Nueva EPS, señaló Gustavo Petro, al parecer, habrá no solo un interventor, sino una junta asesora configurada por representantes de las clínicas, hospitales y proveedores a los que debe dineros la EPS y representantes de los pacientes.

👩‍⚕️📄¿Quieres conocer las últimas noticias sobre salud? Te invitamos a verlas en El Espectador.⚕️🩺