Para qué sirven y para qué no sirven las pruebas rápidas

Cuando Isabel Rodríguez terminó la carrera de medicina, en la U. Javeriana, ya tenía claro que se dedicaría a perseguir y acorralar los microorganismos que más afectaban a los colombianos. Primero se fue para Cali, al Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (Cideim), un legendario centro especializado en enfermedades infecciosas. El tiempo que pasó allí lo dedicó a estudiar la leishmaniasis, una de esas enfermedades olvidadas pero crueles con las poblaciones más vulnerables de nuestro país.

De Cali saltó a Baltimore, a la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins, donde completó un doctorado en epidemiología y también una maestría en bioestadística. Sin embargo, las enfermedades tropicales seguían siendo su preocupación mientras pasaba las primaveras, veranos, otoños e inviernos del norte. Sus trabajos se concentraron en malaria, dengue y cuando irrumpió el zika y el chikungunya también les puso el ojo.

Hace dos años se mudó a la otra costa de Estados Unidos, a San Francisco, para vincularse como profesora en la Universidad de California. Una de sus áreas de especialidad son precisamente las pruebas para evaluar el comportamiento de las infecciones en las poblaciones. Como lo explica en esta entrevista, la única forma de tomar decisiones correctas y hacer frente a la actual pandemia es conocer con la mayor exactitud posible dónde estamos parados. En los próximos meses, junto a otros investigadores financiados por el Ministerio de Ciencia, evaluarán qué tan lejos ha llegado el coronavirus en ocho ciudades del país. Será como tomar una gran fotografía a la pandemia en el país.

Una de las fortalezas de nuestro grupo y del trabajo que he hecho en dengue, chikungunya y zika es el uso de pruebas serológicas, pruebas para medir anticuerpos en la sangre de las personas. Cuando te infecta un patógeno la respuesta inmune del cuerpo genera anticuerpos que protegen contra la enfermedad, pero también son como la huella que deja la infección. Al medir anticuerpos en la población uno tiene, básicamente, un retrato de la historia de la transmisión del patógeno en esa población. Buena parte de mi trabajo ha sido reconstruir la dinámica de infecciones a partir de ese tipo de datos, y eso es exáctamente lo que estamos tratando de hacer para COVID-19.

¿Cada vez que un ser humano se infecta con un microorganismo se generan anticuerpos específicos e inconfundibles que luego pueden ser rastreados?

No es tan sencillo. El zika, por ejemplo, se parece mucho al dengue. Así que identificar un anticuerpo específico para diferenciar una persona que tuvo zika, y no dengue, fue muy difícil. Pero se pudo. Algo similar pasa con este coronavirus. El miedo al desarrollar pruebas serológicas para COVID-19 es que la señal que se identifique sea por otros coronavirus como los que causan gripa todos los años.

¿Cuál es el proceso de identificación de esos anticuerpos?

Ese no es mi trabajo. Eso lo hacen personas con las que colaboro. Yo pruebo las pruebas y las uso para aprender sobre la dinámica de patógenos. Lo que usualmente se hace es estudiar el virus, la secuencia genética, identificar qué proteínas distintas tiene y tratar de ver cuál es la que se diferencia más de otros virus. En coronavirus, unas de las proteínas que se están usando para fabricar pruebas son el spike protein y, en particular, el receptor binding domain. coronavirus.

Es como una llave y una cerradura...

Exacto. tienes que buscar la cerradura más particular.

Y luego busca en la sangre la llave.

Exacto. Hay muchos métodos para medir esos anticuerpos en la sangre. Pruebas rápidas simplemente significa que pones una gota de sangre en un dispositivo y te dice positivo o negativo en unos cuantos minutos. Las pruebas de embarazo son una prueba rápida, pero en ese caso se usa orina en vez de sangre. Para COVID-19, cuando se habla de prueba rápida, se habla de dos tipos de pruebas: unas que detectan directamente las proteínas del virus en la sangre. Esas, eventualmente, van a ser útiles para diagnosticar a las personas que tienen el virus, pero todavía no funcionan tan bien como el PCR. Pero ayudarían a agilizar los retrasos que se presentan con las otras pruebas de laboratorio, que son lentas. Hay otras pruebas que son las de detección de anticuerpos. Las primeras te dicen si la persona está infectada en ese momento. Las de anticuerpos te dicen si la persona ha estado infectada en algún momento en el pasado.

Cuando empezó la pandemia empezó una carrera por pruebas como estas. ¿Cuántas hay en el mercado?

Hay decenas; al menos 50 y todos los días añaden más.

¿Cuál es su utilidad en este momento?

Suponiendo que la prueba funciona bien, hay varios posibles usos. El primero, y es la razón por la que las desarrollan, es como pruebas diagnósticas. Es una forma indirecta de saber si estabas infectado. Si desarrollaste una respuesta inmune es porque tenías el virus. Esto sirve en los hospitales. También para pacientes graves que no dan positivo en la otra. Para muchas enfermedades como el dengue, donde el virus dura muy poco en sangre y toca ayudarse con anticuerpos, es importantísimo. Los otros usos, y con COVID-19 ya se ha hablado sobre eso, es para tener pasaportes de inmunidad, pero hay muchos potenciales problemas. El tercer uso que es muy importante, y la OMS lo ha dicho, es hacer estudios de seroprevalencia para saber cuánta gente ha estado infectada en una población. Si eliges mil personas en Bogotá y mides cuántas se han infectado, te da una información importante de dónde estás en la curva epidémica. Según lo que sabemos sobre COVID-19, lo más probable es que en Colombia una fracción muy pequeña de la población se ha infectado hasta ahora. Probablemente menos de 1/500. Si hiciéramos un estudio de seroprevalencia y descubrieramos que la mitad de la población ya se infectó, estaríamos en un escenario muy distinto.

Las pruebas se miden dependiendo de su precisión, de su capacidad de decir con certeza si alguien sí tuvo la enfermedad o no. ¿Qué tan precisas son las de COVID-19?

Ahí empiezan las sutilezas. Para los tres usos que te describí necesitas pruebas con características operativas diferentes. Por ejemplo, la mayoría de pruebas rápidas que existen dicen tener una buena especificidad y sensibilidad para pacientes muy graves. En el panfleto de la prueba dice que detecta el 98 % de los pacientes con COVID-19 grave. Pero esto no quiere decir que su sensibilidad sea buena para detectar los asintomáticos. Si usas esa misma prueba en la población general, donde creemos que un 50 % de las infecciones son asintomáticos, no va a funcionar tan bien. Se ha visto que en los asintomáticos que tienen una respuesta inmune, es menos fuerte, tienen menos anticuerpos y, por lo tanto, la sensibilidad de la prueba es mucho menor. Ese es el gran problema: las decenas de pruebas no han sido evaluadas para estudios poblacionales o para leves y asintomáticos. Y como la clave de todo esto es detectar a esos que no llegan al sistema de salud, ahí hay un vacío. Ahí los resultados se vuelven no interpretables.

Pero varios países lo están usando. Esta semana se publicó el resultado de un muestreo con pruebas rápidas en Nueva York.

Vi que salió en medios de comunicación, pero no conozco la ficha técnica del estudio y no podría decir. Pero Florian Kramer, que inventó uno de los protocolos para pruebas serológicas, dijo que no creía en esos resultados. La semana pasada se publicaron unos del condado de Santa Clara, en California, totalmente controversiales. Yo fui más crítica con esos porque sé que la prueba que usaron está mal validada. No les creo nada.

¿Por qué entonces las usan? ¿Por ignorancia?

Creo que hay muy buena voluntad de generar datos. Todo el mundo trata de hacer el trabajo lo mejor que puede. En el caso de Santa Clara es un poco inexplicable porque cometieron errores inadmisibles, se afanaron por sacar un resultado y la embarraron. Ahora, hay que tener en cuenta que aunque la prueba sea imperfecta puedes ajustar los resultados para acercarte a la realidad, pero debes ser muy cuidadoso. A veces, por el afán de publicar, la embarran.

¿Está involucrada con Colombia en investigación de COVID-19?

Totalmente. Soy parte de un grupo liderado por el Instituto Nacional de Salud que aplicó a la convocatoria del Ministerio de Ciencias y va a recibir fondos para hacer estudios de seroprevalencia en varias ciudades de Colombia. La idea es medir cuánta gente se ha infectado por coronavirus en ocho ciudades colombianas.

¿Es el primer paso que se va a dar en el país para entender qué tantas personas han sido infectadas?

No sé si sea el primero. Sé que hay otras iniciativas en Cali y Medellín. Estamos en comunicación con los otros grupos que planean hacerlo y entre todos hay mucha conciencia de hacerlo con una prueba en la que sí confiemos.

¿Cada cuánto se debería hacer este monitoreo?

Si los recursos fueran infinitos, sería maravilloso tener varios cortes; al menos cada mes. Pero es costoso y no se puede. Los recursos que tenemos por ahora nos permiten hacer dos cortes. Uno, cuando esté creciendo la epidemia y otro al final. Todos los indicios de la pandemia por ahora indican que en Colombia estamos apenas al inicio. Sería ineficiente hacerlo ahora.

¿Ya está definido el primer corte?

No. Va a depender de lo que veamos en la tendencia.

¿Uno de los usos que implementó Chile es para dar pasaporte de inmunidad?

Ahí hay otra limitación. Todavía no hay claridad sobre si la gente que se infecta con COVID-19 queda protegida ni cuanto dura la protección. Por lo tanto, el pasaporte no tiene mucho sentido. Aunque se cree que la inmunidad sí dura al menos un año. Pero no sabemos si dura por siempre. Una cosa es que estuvieras infectado y otra que estés protegido. Ninguna de esas pruebas puede garantizar que estás protegido y por lo tanto sería bastante peligroso darles esa interpretación.

¿Entonces por qué Chile lanzó ese pasaporte de inmunidad?

Creo que porque hay una presión enorme. Hay gente más optimista que yo. Creo que cuando se hagan los estudios se va a evidenciar cierta protección, pero es irresponsable saltarse ese paso. Hay gente que tiene tanta presión por reabrir la economía que, tal vez, están más dispuestos a una ejecución más rápida.

¿Cuál es su mayor temor?

Creo que una pandemia como esta es algo que todos los epidemiólogos temíamos y esperábamos. Es aterrador cuando pasa. Todavía estoy preocupada de lo que pueda pasar frente a la capacidad de los sistemas de salud. Creo que es una situación que amerita mucha creatividad. No estábamos preparados. Tendremos que ser muy creativos para diseñar estrategias y mitigar las consecuencias. En el caso de COVID-19 es muy complicado porque las cuarentenas son insostenibles. Hay que llegar a un balance entre los impactos del patógeno y de las medidas que se toman.

¿Qué preguntas están sin respuesta en Colombia?

Colombia, al igual que muchos otros países, tiene un cuello de botella en el diagnóstico. Ha ido mejorando con el tiempo, pero sigue siendo limitado. Basados en los datos que hay disponibles, creemos que la transmisión ha sido muy limitada hasta ahora, pero todavía tenemos puntos ciegos sobre en qué lugar de la epidemia estamos y esto es en parte por el número de pruebas. Si se pudiera superar ese cuello de botella, sería muy valioso. Si podemos hacer seroprevalencia también.

¿Cuál sería un punto aceptable?

Todavía hay un retraso de varios días desde el momento en que una persona tiene síntomas y cuando se hace el diagnóstico. Ese retraso es problemático porque pierdes la oportunidad para hacer un trazado de contactos y aislar a las otras personas que han podido ser infectadas. El trazado de contactos es una de las estrategias que otros países están tratando de masificar, pero para que funcione es necesario que el diagnóstico sea rápido.

Cuando Isabel Rodríguez terminó la carrera de medicina, en la U. Javeriana, ya tenía claro que se dedicaría a perseguir y acorralar los microorganismos que más afectaban a los colombianos. Primero se fue para Cali, al Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (Cideim), un legendario centro especializado en enfermedades infecciosas. El tiempo que pasó allí lo dedicó a estudiar la leishmaniasis, una de esas enfermedades olvidadas pero crueles con las poblaciones más vulnerables de nuestro país.

De Cali saltó a Baltimore, a la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins, donde completó un doctorado en epidemiología y también una maestría en bioestadística. Sin embargo, las enfermedades tropicales seguían siendo su preocupación mientras pasaba las primaveras, veranos, otoños e inviernos del norte. Sus trabajos se concentraron en malaria, dengue y cuando irrumpió el zika y el chikungunya también les puso el ojo.

Hace dos años se mudó a la otra costa de Estados Unidos, a San Francisco, para vincularse como profesora en la Universidad de California. Una de sus áreas de especialidad son precisamente las pruebas para evaluar el comportamiento de las infecciones en las poblaciones. Como lo explica en esta entrevista, la única forma de tomar decisiones correctas y hacer frente a la actual pandemia es conocer con la mayor exactitud posible dónde estamos parados. En los próximos meses, junto a otros investigadores financiados por el Ministerio de Ciencia, evaluarán qué tan lejos ha llegado el coronavirus en ocho ciudades del país. Será como tomar una gran fotografía a la pandemia en el país.

Una de las fortalezas de nuestro grupo y del trabajo que he hecho en dengue, chikungunya y zika es el uso de pruebas serológicas, pruebas para medir anticuerpos en la sangre de las personas. Cuando te infecta un patógeno la respuesta inmune del cuerpo genera anticuerpos que protegen contra la enfermedad, pero también son como la huella que deja la infección. Al medir anticuerpos en la población uno tiene, básicamente, un retrato de la historia de la transmisión del patógeno en esa población. Buena parte de mi trabajo ha sido reconstruir la dinámica de infecciones a partir de ese tipo de datos, y eso es exáctamente lo que estamos tratando de hacer para COVID-19.

¿Cada vez que un ser humano se infecta con un microorganismo se generan anticuerpos específicos e inconfundibles que luego pueden ser rastreados?

No es tan sencillo. El zika, por ejemplo, se parece mucho al dengue. Así que identificar un anticuerpo específico para diferenciar una persona que tuvo zika, y no dengue, fue muy difícil. Pero se pudo. Algo similar pasa con este coronavirus. El miedo al desarrollar pruebas serológicas para COVID-19 es que la señal que se identifique sea por otros coronavirus como los que causan gripa todos los años.

¿Cuál es el proceso de identificación de esos anticuerpos?

Ese no es mi trabajo. Eso lo hacen personas con las que colaboro. Yo pruebo las pruebas y las uso para aprender sobre la dinámica de patógenos. Lo que usualmente se hace es estudiar el virus, la secuencia genética, identificar qué proteínas distintas tiene y tratar de ver cuál es la que se diferencia más de otros virus. En coronavirus, unas de las proteínas que se están usando para fabricar pruebas son el spike protein y, en particular, el receptor binding domain. coronavirus.

Es como una llave y una cerradura...

Exacto. tienes que buscar la cerradura más particular.

Y luego busca en la sangre la llave.

Exacto. Hay muchos métodos para medir esos anticuerpos en la sangre. Pruebas rápidas simplemente significa que pones una gota de sangre en un dispositivo y te dice positivo o negativo en unos cuantos minutos. Las pruebas de embarazo son una prueba rápida, pero en ese caso se usa orina en vez de sangre. Para COVID-19, cuando se habla de prueba rápida, se habla de dos tipos de pruebas: unas que detectan directamente las proteínas del virus en la sangre. Esas, eventualmente, van a ser útiles para diagnosticar a las personas que tienen el virus, pero todavía no funcionan tan bien como el PCR. Pero ayudarían a agilizar los retrasos que se presentan con las otras pruebas de laboratorio, que son lentas. Hay otras pruebas que son las de detección de anticuerpos. Las primeras te dicen si la persona está infectada en ese momento. Las de anticuerpos te dicen si la persona ha estado infectada en algún momento en el pasado.

Cuando empezó la pandemia empezó una carrera por pruebas como estas. ¿Cuántas hay en el mercado?

Hay decenas; al menos 50 y todos los días añaden más.

¿Cuál es su utilidad en este momento?

Suponiendo que la prueba funciona bien, hay varios posibles usos. El primero, y es la razón por la que las desarrollan, es como pruebas diagnósticas. Es una forma indirecta de saber si estabas infectado. Si desarrollaste una respuesta inmune es porque tenías el virus. Esto sirve en los hospitales. También para pacientes graves que no dan positivo en la otra. Para muchas enfermedades como el dengue, donde el virus dura muy poco en sangre y toca ayudarse con anticuerpos, es importantísimo. Los otros usos, y con COVID-19 ya se ha hablado sobre eso, es para tener pasaportes de inmunidad, pero hay muchos potenciales problemas. El tercer uso que es muy importante, y la OMS lo ha dicho, es hacer estudios de seroprevalencia para saber cuánta gente ha estado infectada en una población. Si eliges mil personas en Bogotá y mides cuántas se han infectado, te da una información importante de dónde estás en la curva epidémica. Según lo que sabemos sobre COVID-19, lo más probable es que en Colombia una fracción muy pequeña de la población se ha infectado hasta ahora. Probablemente menos de 1/500. Si hiciéramos un estudio de seroprevalencia y descubrieramos que la mitad de la población ya se infectó, estaríamos en un escenario muy distinto.

Las pruebas se miden dependiendo de su precisión, de su capacidad de decir con certeza si alguien sí tuvo la enfermedad o no. ¿Qué tan precisas son las de COVID-19?

Ahí empiezan las sutilezas. Para los tres usos que te describí necesitas pruebas con características operativas diferentes. Por ejemplo, la mayoría de pruebas rápidas que existen dicen tener una buena especificidad y sensibilidad para pacientes muy graves. En el panfleto de la prueba dice que detecta el 98 % de los pacientes con COVID-19 grave. Pero esto no quiere decir que su sensibilidad sea buena para detectar los asintomáticos. Si usas esa misma prueba en la población general, donde creemos que un 50 % de las infecciones son asintomáticos, no va a funcionar tan bien. Se ha visto que en los asintomáticos que tienen una respuesta inmune, es menos fuerte, tienen menos anticuerpos y, por lo tanto, la sensibilidad de la prueba es mucho menor. Ese es el gran problema: las decenas de pruebas no han sido evaluadas para estudios poblacionales o para leves y asintomáticos. Y como la clave de todo esto es detectar a esos que no llegan al sistema de salud, ahí hay un vacío. Ahí los resultados se vuelven no interpretables.

Pero varios países lo están usando. Esta semana se publicó el resultado de un muestreo con pruebas rápidas en Nueva York.

Vi que salió en medios de comunicación, pero no conozco la ficha técnica del estudio y no podría decir. Pero Florian Kramer, que inventó uno de los protocolos para pruebas serológicas, dijo que no creía en esos resultados. La semana pasada se publicaron unos del condado de Santa Clara, en California, totalmente controversiales. Yo fui más crítica con esos porque sé que la prueba que usaron está mal validada. No les creo nada.

¿Por qué entonces las usan? ¿Por ignorancia?

Creo que hay muy buena voluntad de generar datos. Todo el mundo trata de hacer el trabajo lo mejor que puede. En el caso de Santa Clara es un poco inexplicable porque cometieron errores inadmisibles, se afanaron por sacar un resultado y la embarraron. Ahora, hay que tener en cuenta que aunque la prueba sea imperfecta puedes ajustar los resultados para acercarte a la realidad, pero debes ser muy cuidadoso. A veces, por el afán de publicar, la embarran.

¿Está involucrada con Colombia en investigación de COVID-19?

Totalmente. Soy parte de un grupo liderado por el Instituto Nacional de Salud que aplicó a la convocatoria del Ministerio de Ciencias y va a recibir fondos para hacer estudios de seroprevalencia en varias ciudades de Colombia. La idea es medir cuánta gente se ha infectado por coronavirus en ocho ciudades colombianas.

¿Es el primer paso que se va a dar en el país para entender qué tantas personas han sido infectadas?

No sé si sea el primero. Sé que hay otras iniciativas en Cali y Medellín. Estamos en comunicación con los otros grupos que planean hacerlo y entre todos hay mucha conciencia de hacerlo con una prueba en la que sí confiemos.

¿Cada cuánto se debería hacer este monitoreo?

Si los recursos fueran infinitos, sería maravilloso tener varios cortes; al menos cada mes. Pero es costoso y no se puede. Los recursos que tenemos por ahora nos permiten hacer dos cortes. Uno, cuando esté creciendo la epidemia y otro al final. Todos los indicios de la pandemia por ahora indican que en Colombia estamos apenas al inicio. Sería ineficiente hacerlo ahora.

¿Ya está definido el primer corte?

No. Va a depender de lo que veamos en la tendencia.

¿Uno de los usos que implementó Chile es para dar pasaporte de inmunidad?

Ahí hay otra limitación. Todavía no hay claridad sobre si la gente que se infecta con COVID-19 queda protegida ni cuanto dura la protección. Por lo tanto, el pasaporte no tiene mucho sentido. Aunque se cree que la inmunidad sí dura al menos un año. Pero no sabemos si dura por siempre. Una cosa es que estuvieras infectado y otra que estés protegido. Ninguna de esas pruebas puede garantizar que estás protegido y por lo tanto sería bastante peligroso darles esa interpretación.

¿Entonces por qué Chile lanzó ese pasaporte de inmunidad?

Creo que porque hay una presión enorme. Hay gente más optimista que yo. Creo que cuando se hagan los estudios se va a evidenciar cierta protección, pero es irresponsable saltarse ese paso. Hay gente que tiene tanta presión por reabrir la economía que, tal vez, están más dispuestos a una ejecución más rápida.

¿Cuál es su mayor temor?

Creo que una pandemia como esta es algo que todos los epidemiólogos temíamos y esperábamos. Es aterrador cuando pasa. Todavía estoy preocupada de lo que pueda pasar frente a la capacidad de los sistemas de salud. Creo que es una situación que amerita mucha creatividad. No estábamos preparados. Tendremos que ser muy creativos para diseñar estrategias y mitigar las consecuencias. En el caso de COVID-19 es muy complicado porque las cuarentenas son insostenibles. Hay que llegar a un balance entre los impactos del patógeno y de las medidas que se toman.

¿Qué preguntas están sin respuesta en Colombia?

Colombia, al igual que muchos otros países, tiene un cuello de botella en el diagnóstico. Ha ido mejorando con el tiempo, pero sigue siendo limitado. Basados en los datos que hay disponibles, creemos que la transmisión ha sido muy limitada hasta ahora, pero todavía tenemos puntos ciegos sobre en qué lugar de la epidemia estamos y esto es en parte por el número de pruebas. Si se pudiera superar ese cuello de botella, sería muy valioso. Si podemos hacer seroprevalencia también.

¿Cuál sería un punto aceptable?

Todavía hay un retraso de varios días desde el momento en que una persona tiene síntomas y cuando se hace el diagnóstico. Ese retraso es problemático porque pierdes la oportunidad para hacer un trazado de contactos y aislar a las otras personas que han podido ser infectadas. El trazado de contactos es una de las estrategias que otros países están tratando de masificar, pero para que funcione es necesario que el diagnóstico sea rápido.