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Después de la pandemia, en todo el mundo hay un interés renovado por mejorar la forma como los sistemas de salud de los países funcionan y sirven a sus habitantes. Colombia no es la excepción y eso fue lo que vimos durante las recientes elecciones. Más allá de los logros en la ampliación de cobertura, protección financiera, reducción del pago de bolsillo y manejo de la pandemia, el sector aún tiene muchos desafíos. Las diferencias geográficas en calidad y acceso a servicios de salud, pobre gestión territorial de la salud pública, fragmentación en los servicios y sistemas de información persisten en nuestro sistema. (Le puede interesar: Lo que debe hacer si tras la pandemia no puede pagar su EPS del régimen contributivo)
Desde las elecciones, mi principal preocupación fue que quien ganara no priorizara al sector salud dado el sinnúmero de necesidades que tiene nuestra sociedad, que compiten por recursos y capacidad técnica y humana. El sector salud puede perder prioridad al asumir que todo está bien, lo que lleva a no reformar lo que requiere cambios. Otra forma de perder prioridad, quizá menos evidente, es hacer planes tan ambiciosos que no tienen en cuenta las restricciones legales, presupuestales, institucionales y de capacidad, llevando a que, como se dice popularmente, se abarque mucho y se apriete poco. Yo percibo tres desafíos fundamentales en la gestión en salud del Gobierno que entra. (Lea también: Estas son las nuevas reglas para el pago de licencias de maternidad y de paternidad)
1. Presupuesto y capacidad del sector salud en Colombia
El nuevo Gobierno recibe el país en una situación fiscal difícil, con una deuda altísima y grandes demandas sociales que hacen difícil dedicar ingresos adicionales al sector salud. El sistema de salud, tal como está, requiere más recursos. Desde sus inicios, el valor de la demanda de servicios de salud ha excedido los recursos existentes. La sola igualación de los regímenes contributivo y subsidiado, en mis propios cálculos rápidos y sujetos a revisión, podría requerir recursos equivalentes a subir las contribuciones del régimen contributivo en alrededor de dos puntos porcentuales. Ahora, si se viniera una reforma total del sistema, como se propuso en campaña, sin un sistema de aseguramiento para distribuir riesgos y con una alta inversión pública en provisión (gran parte de ella, necesaria), la brecha entre gasto y recursos disponibles, la cual ha sido reconocida por el mismo comité de empalme del Gobierno entrante, podría hacerse aún más profunda. (Le sugerimos: Viruela de mono: los 28 laboratorios que ya pueden diagnosticarla en Colombia)
Además del problema presupuestal, están las limitaciones de capacidad. Si bien el Minsalud y sus agencias tienen personal altísimamente técnico, gran parte de las funciones del sistema de salud son competencia de las entidades territoriales y sus secretarías. Las diferencias entre la capacidad y los recursos que tienen las secretarías de salud de las grandes ciudades con respecto a departamentos y municipios predominantemente rurales es abismal y esas diferencias en capacidad institucional terminan implicando inequidades territoriales de facto.
Entonces, una reforma tan ambiciosa como la prometida no solo puede ser inviable económicamente, sino que también podría serlo operativamente al sobrecargar con funciones a las entidades territoriales por encima de su capacidad disponible. Por supuesto, una reforma seria debe contemplar estas brechas, pero crear capacidad local requiere recursos (punto ya descrito), tiempo de implementación, impecable ejecución y posiblemente reformas transversales en la forma como las entidades territoriales funcionan y se financian. Las capacidades presupuestales y operacionales del sistema de salud son el primer gran desafío en salud del Gobierno que inicia (y lo serían para cualquier gobierno que hubiese ganado).
2. Manejo de expectativas: “Prometer mucho y ejecutar poco”
En las encuestas poblacionales, los colombianos piden menos fragmentación (como eliminar autorizaciones y otros trámites), mayor acceso, sensibilidad y calidad de los servicios de salud. De igual manera, los trabajadores de la salud piden mejores condiciones laborales. El Gobierno entrante dijo en campaña que la forma de lograr esos cambios era reformando totalmente el sistema.
Muchos consideramos que tal reforma, como ha sido planteada, no es deseable porque tendría consecuencias no intencionadas que podrían afectar mucho más el acceso actual a los servicios de salud (tema para otro momento) y no resuelve el problema de recursos humanos. Pero más allá de su conveniencia, una reforma así podría ser difícil de pasar e implementar, pues hay una serie de barreras presupuestales (mencionadas arriba), legales y de capacidad técnica (también mencionadas arriba) que podrían hacerla caer o perder parte de su esencia, ya sea en su aprobación o, si es aprobada, durante su implementación.
Al final, los colombianos estarán esperando que en el 2026 los problemas de acceso, fragmentación y calidad hayan mejorado sustancialmente y no es claro que una reforma “total” como la propuesta logre dicho objetivo. Siendo así, el gobierno Petro-Márquez corre el riesgo de priorizar una reforma que prometió en campaña por la sola necesidad de cumplir, en vez de resolver efectivamente los problemas que aquejan a la gente. En inglés se usa la expresión “prometer mucho y ejecutar poco” y el Gobierno entrante corre el riesgo de que esto le ocurra en el sector salud. Las expectativas planteadas en campaña son muy altas y las capacidades presupuestales y operacionales actuales para crear un sistema como han propuesto son insuficientes. El manejo de las expectativas de sus votantes con respecto a lo que es factible es para mí el segundo gran desafío en salud del Gobierno que inicia.
3. Confianza
El sector salud colombiano tiene numerosos actores, entre ellos pacientes, hospitales, aseguradoras, institutos, industria farmacéutica nacional e internacional, agencias, entidades territoriales y gremios. Con tantos actores en el sistema, la construcción de confianza es fundamental para poder articularlos, alinear sus incentivos, encontrar cuellos de botella y así identificar aspectos que requieren regulación o incluso mayor flexibilidad. Los lectores recordarán que la falta de confianza ya fue un grave problema que tuvo Cafesalud, pues los prestadores (clínicas y hospitales) tenían incertidumbre sobre si la aseguradora iba a poder pagar por los servicios proveídos a sus afiliados, negándole sus servicios a millones de personas.
Las declaraciones acerca de una reforma al sistema de salud han generado preocupación e incertidumbre entre los actores del sistema. Muchos aseguradores, pacientes y prestadores creen que muchas cosas deben ser mejoradas. Sin embargo, temen que un cambio total, que no es del todo claro y aún no tiene estudios de acceso público de viabilidad financiera y operacional, termine teniendo el efecto contrario. Los discursos, tanto en campaña como después de la victoria, de los miembros del Gobierno entrante generan incertidumbre en algunos actores y pueden hacer más difícil cualquier cambio, tanto los pequeños e incrementales como los cambios prometidos de reforma total.
Un ejemplo de las consecuencias de este problema de confianza es la propuesta que la ministra Corcho ha hecho en varias entrevistas con respecto al desarrollo de un sistema de información en salud unificado y transparente. Esto no existe y es posiblemente uno de los cambios más importante que requiere el sistema de salud en el corto plazo. Ahora, implementar dicho sistema es extremadamente difícil no solo por los costos, entrenamiento de personal, interoperabilidad y seguridad de la información, sino también porque en un contexto de poca confianza, ¿qué prestador o asegurador cedería sus datos para que fuesen potencialmente evaluados por la competencia? Alguien dirá que eso se logra obligándolos, pero en la realidad, la capacidad del Gobierno o la Supersalud no sería suficiente para fiscalizar dicho incumplimiento. Otros podrán pensar que esa competencia no ocurre en un sistema público, pero basta ver el sistema de salud británico (que ha sido mencionado como ejemplo a seguir en Colombia), donde cada red mantiene sus finanzas y contrataciones en forma absolutamente confidencial y compiten entre ellas. Entonces, una excelente propuesta de este Gobierno entrante en salud se podría ver saboteada por la misma desconfianza generada por su mensaje más general de reforma. De esta forma, la construcción de confianza con todos los actores del sector salud será un gran desafío de esta administración.
Para el sector salud, el gobierno Petro-Márquez deberá manejar muy cuidadosamente la tensión entre las expectativas creadas, la creación de confianza en sectores que sienten incertidumbre y las capacidades técnicas y financieras, tanto en el plano nacional como en el local. Todo esto, reconociendo que sí se requieren reformas, pero deben fortalecer lo ya ganado y ser cuidadosamente planeadas, ejecutadas y evaluadas.
* Investigador en sistemas de salud. Programa de Sistemas de Salud, Departamento de Salud Internacional. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.