¿Por qué inquieta el aumento de los casos de sífilis congénita en Colombia?

María José Porras:

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Jenifer tenía tres meses y una semana de gestación cuando recibió el diagnóstico positivo. No se asustó porque no la conocía, no sabía qué era. Luego se asustó porque le dijeron que la infección le podía afectar el cerebro, hacer que le salieran verrugas y dañar a su bebé. Jenifer tenía sífilis, una infección de transmisión sexual que no debería existir, pero que fue la causa de muerte de 145 recién nacidos en Colombia en 2020.

Detrás de cada una de esas muertes hay una seguidilla de fallas del sistema de salud que van desde el incumplimiento de la guía de atención para sífilis por los actores del sistema hasta la falta de control de la infección en población general.

La sífilis es producida por la bacteria Treponema pallidum y ocasionó una epidemia devastadora en Europa en el siglo XV, más de cuatrocientos años antes del descubrimiento de la penicilina. Tres inyecciones de este popular y barato antibiótico bastan para curar la infección con una efectividad del 100 por ciento, pero aún hoy se propaga por todos los continentes a pesar de ser completamente prevenible. Las cifras de 2020 son dicientes:

En los últimos años, la sífilis ha aumentado en todo el mundo porque los esfuerzos de los sistemas de salud se enfocaron en la pandemia de la covid-19 y dejaron de lado otras afecciones. En Estados Unidos, por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades reportaron que la sífilis primaria había aumentado a finales de 2020 en un 10 por ciento con relación a 2019. Los datos iniciales de la organización indican que el aumento se mantuvo en 2021.

Cualquier persona con vida sexual activa podría contraer la infección. El sistema de vigilancia, no obstante, se concentra en las mujeres embarazadas, porque la sífilis gestacional puede producirles un aborto hasta en un 80 por ciento de los contagios, matar al feto entre las veinte y las veintisiete semanas, inducirles el parto antes de la semana 37 o transmitirse al recién nacido. En ese último caso, de sífilis congénita, el bebé puede morir al nacer o desarrollar deformidades óseas, déficit neurológico, sordera, ceguera y retraso del crecimiento.

Ambas, la sífilis gestacional y la congénita, vienen aumentando en Colombia desde 2016.  Su reporte sí es obligatorio y hay cifras claras: en 2021 se registró una incidencia de sífilis congénita de 3,1 casos por cada 1.000 nacidos vivos (NV), el triple con relación a los datos de hace seis años. Sin embargo, el país se había comprometido en 2010 con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a no superar los 0,5 en 2015. Las cifras preliminares de 2022 muestran un leve descenso en la sífilis congénita con relación al mismo periodo del año pasado, pero la gestacional sigue aumentando.

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Instituciones del sistema de salud como el Ministerio, el Instituto Nacional y las secretarías de los entes territoriales con más reportes atribuyen el aumento a tres factores. Primero, a los cambios en las normativas introducidos desde 2014, que han permitido identificar más y mejor los casos. En segundo lugar, a la crisis migratoria de Venezuela, pues argumentan que muchas de estas mujeres llegan al país y acuden a los centros de salud cuando están muy próximas al parto. —Aunque varios de esos organismos no lo mencionan, las personas en condición de irregularidad solo pueden ser atendidas en caso de urgencia y por ello no acceden a controles prenatales—. Finalmente, a la pandemia de la covid-19, que impidió el acceso a los servicios de salud por temor al virus y por la difícil movilidad a causa de los aislamientos.

Sin embargo, dice el presidente de la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología, Carlos Ramírez, “una sífilis congénita se produce porque el sistema de salud fue incapaz de hacer lo que tenía que hacer en el momento que tenía que hacerlo”. En la respuesta a un cuestionario enviado para esta investigación, el Ministerio de Salud menciona que existen “factores y barreras que dificultan la atención de las madres con sífilis gestacional que pueden derivar en casos de sífilis congénita”.

Esta investigación realizada para GEMA y CONNECTAS identificó dónde están esas fallas que contribuyen a que la infección se expanda en Colombia, pese a que es fácil de detectar y de curar. Entre los hallazgos están los controles prenatales tardíos, la falta de detección rápida y las trabas para la aplicación del tratamiento.

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—La paciente tiene catorce semanas con tres días. O sea que está empezando el control prenatal tarde. ¿Este embarazo fue planeado? ¿Estaba planificando?

—No.

Quien pregunta es Jennifer Díaz, la enfermera jefe de control prenatal del Hospital Luis Ablanque de La Plata sede Bellavista. Quien responde es una de las mujeres embarazadas que llenan todos los días la pequeña y calurosa sala de espera del centro de salud de Buenaventura. Casi todas jóvenes, menores de veintinueve años, pobres y sin estudios superiores. Casi todas llegan con una barriga evidente a su primera revisión.

El control prenatal es el primer momento para identificar y tratar la sífilis gestacional. También es uno de los momentos en que más se falla. Cuanto más temprano se inicie, mayor la posibilidad de evitar sus consecuencias. El desarrollo oportuno de esta atención se debe efectuar, en general, después de la primera falta menstrual y antes de la semana diez, en el primer trimestre de gestación. Y en relación con la sífilis, nunca debe ocurrir después del segundo trimestre, dado que la transmisión maternoinfantil suele tener lugar entre las semanas dieciséis y veintiocho de gestación. Pero “de un 100 por ciento de las gestantes que he visto, entre el 70 y el 80 por ciento llegan tarde al control”, dice Jennifer Díaz. Otras tantas nunca asisten y, si tienen la infección, solo se dan cuenta en el momento del parto, cuando la sífilis congénita ya es inevitable.

Por qué las mujeres no asisten a los controles temprano es una pregunta sin respuesta única: Camila se quedó sin aseguradora, Disney y Yajaria son de la zona rural y en sus veredas no se presta este servicio, Yuli* no sabía que estaba embarazada, Yennifer no tenía la plata, Erilú* es venezolana y no está afiliada al sistema de salud colombiano, Milagros no pensó que fuera importante y Neiby Luz y Sonia tuvieron problemas con el traslado a otro centro de salud porque habían cambiado de ciudad.

“Algunas deciden no ingresar al control sino después de la semana doce, porque antes no quieren que alguien se dé cuenta del embarazo. Tiene que ver con que no son deseados, son madres adolescentes o han tenido un parto hace menos de un año”, explica Diana Paola Buenaventura, referente de salud sexual y reproductiva del Hospital Luis Ablanque de la Plata. “Por su nivel económico y educativo desconocen mucho qué es el control prenatal, para qué sirve, en qué las beneficia”, añade Meredy Cuero, jefa de enfermeras del programa de control prenatal en la sede del barrio El Jorge. La tardanza en la asistencia a los controles obedece, además, a que la captación y vinculación temprana a la consulta prenatal de las gestantes debería ser garantizada por las aseguradoras de salud, que no están cumpliendo en todos los casos. Especialmente, en el de las más vulnerables.

Uno de los objetivos de la estrategia para eliminar la transmisión maternoinfantil de la sífilis congénita de la OPS de 2014 era aumentar la cobertura de atención prenatal a 95 por ciento o más para el año siguiente. En 2015, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud mostraba que la atención prenatal general en Colombia llegaba a 99,7 por ciento en las grandes ciudades y entre la población con mayor educación, frente al 69,5 entre las mujeres sin educación formal. En 2020, entre los casos reportados de sífilis gestacional y sífilis congénita, el porcentaje de mujeres que asistieron a los controles prenatales fue de 73 y 48, respectivamente. Las que acudieron en el primer trimestre fueron menos del 37 por ciento. Ambos porcentajes van en descenso desde 2016, lo que quiere decir que las mujeres están asistiendo menos y más tarde, y la meta se aleja más.

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De estos casos, un porcentaje importante son justamente mujeres del área rural, jóvenes, amas de casa, del régimen subsidiado, afrocolombianas o indígenas y población proveniente de otros países.

El Instituto Nacional de Salud ha dicho que el bajo nivel educativo y la pobreza son factores de riesgo para adquirir infecciones de transmisión sexual (ITS), por lo que las intervenciones del sistema de salud deberían priorizarse en estos grupos vulnerables. Además, estas personas muchas veces carecen de los recursos para acercarse a los centros de salud.

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El único país de América al que, en 2015, la OPS le validó haber cumplido la meta de tener una incidencia de 0,5 por cada 1.000 nacidos vivos fue Cuba. Colombia no cumplió el objetivo, pero siguiendo las recomendaciones internacionales cambió en 2014 su guía de práctica clínica para la atención de la sífilis gestacional y congénita. Uno de los principales cambios fue el uso de las pruebas rápidas para diagnosticar oportunamente la infección en las gestantes.

A Jenifer le practicaron esa prueba en su primer control prenatal, que terminó en el diagnóstico positivo. Su uso es obligatorio por lo que debería hacerse siempre en la primera atención de las gestantes que acuden a este servicio. Sin embargo, “en algunas zonas alejadas o con dificultades económicas han tenido problemas por la situación financiera de muchas de las empresas sociales del Estado”, afirma Olga Lucía Zuluaga, directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi).

En los casos de sífilis gestacional y congénita reportados en 2020, la prueba rápida se utilizó en el 90 por ciento de los casos, cinco puntos porcentuales por debajo de lo que dice la estrategia para la eliminación de la transmisión maternoinfantil de la sífilis congénita de la OPS. Y esto se debe a que no todos los centros de salud tienen las pruebas todo el tiempo. Por ejemplo, el hospital Luis Ablanque ubicado en Buenaventura, el ente territorial que desde 2016 ha estado entre los que reportan la mayor prevalencia de sífilis gestacional, estuvo un par de semanas sin pruebas en diciembre de 2021 y en mayo de 2022 por falta de recursos para comprarlas, según cuenta la especialista Diana Buenaventura.

Nueva EPS, la cuarta aseguradora que más casos de sífilis gestacional reportó en 2020, reconoció a través de WhatsApp que no todas las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) contratadas tienen la prueba rápida disponible todo el tiempo, para todos los trimestres y para todas las sedes. Aunque también insiste en que están trabajando para corregir la anomalía, en sus mensajes no explica la razón de esa falta de pruebas ni especifica la cantidad de entidades y usuarias afectadas. Tampoco respondió, al cierre de esta publicación, cuando se le contrapreguntó. Lo que se estableció en esta investigación es que no existe un problema de disponibilidad de las pruebas en los laboratorios que las fabrican sino de acceso por los mecanismos de adquisición y distribución.

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Sin pruebas no hay cómo diagnosticar a las pacientes en el primer momento de la consulta y se pierde la oportunidad de tratarlas a tiempo. De hecho, el otro cambio que introdujo la guía de práctica clínica fue que, tan pronto una prueba rápida resulte positiva, se debe administrar la primera dosis del tratamiento: 2.400.000 UI de penicilina benzatínica.

Eso fue lo que hicieron con Jenifer: el mismo día de su primer control prenatal salió con su primera dosis de penicilina. Para confirmar que la prueba no hubiera dado un falso positivo, le realizaron una prueba de laboratorio, llamada no treponémica, que confirmó que sí tenía la infección, pero solo con la rápida positiva comenzó el tratamiento. Una semana después volvió por la segunda dosis y otra semana más tarde, por la tercera. Quería curarse de la sífilis, que su hijo naciera sin la infección y, por supuesto, que no muriera por esa causa.

No obstante, para el diagnóstico inicial algunos profesionales prefieren la prueba de laboratorio, cuyos resultados tardan más. En ese lapso hay pacientes que no regresan y eso repercute, una vez más, en la oportunidad del tratamiento.

Otro factor que entorpece el tratamiento lo apunta el doctor Carlos Ramírez: “Todos en la formación médica le hemos tenido miedo a la penicilina porque sabemos que puede producir choque anafiláctico”, una reacción alérgica que cierra las vías respiratorias y puede causar la muerte. La guía estableció que no se requiere practicar prueba de penicilina para iniciar el tratamiento, en oposición a lo enseñado durante décadas en las facultades de medicina.

Las razones son simples. La primera es que con las pruebas de alergia a la penicilina no hay cómo saber si la persona va a tener un choque anafiláctico. Solo se sabe cuando ocurre. Sin embargo, “los médicos siguen insistiendo en que ellos no ponen la penicilina si no le hacen una prueba, porque no van a correr el riesgo. Eso me lo dijeron en el Chocó hace tres meses”, cuenta Hernando Gaitán Duarte, coordinador del equipo que elaboró la guía. El Ministerio y el Instituto Nacional de Salud han evidenciado esta misma dificultad en otras partes del país.

La segunda razón es que la probabilidad de que ocurra el choque anafiláctico es de una a tres en 100.000, mientras que la probabilidad de que la madre transmita la infección al bebé es de una en dos. Para evitar la alergia, el médico debe indagar si la mujer ha tenido antecedentes de reacciones adversas en otras ocasiones. Además, en todos los casos la penicilina solo puede ser administrada en centros habilitados, es decir, donde haya un carro de paro. Y ahí surge una de las grandes dificultades: no todos los centros donde se efectúan controles prenatales cuentan con ese equipamiento.

Un ejemplo es el de Arauca, el ente territorial que registró la mayor prevalencia de sífilis gestacional y la segunda mayor incidencia de sífilis congénita en 2021. En todo el departamento hay veintidós centros de salud donde se llevan a cabo los controles prenatales, pero la penicilina “solo se aplica en los hospitales de cada municipio, que son siete. Y ahí no es donde las mujeres se diagnostican. Van al centro de salud Jaime Alvarado y Castilla, pero no se les da el tratamiento. Ellos mandan la orden a otro lado para que las inyecten. Ese proceso siempre es tedioso y es población pobre, a la que le queda difícil ir de un centro a otro; no tiene para la buseta”, cuenta Lorena Guerrero, profesional de ITS de la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca.

En Barranquilla, que registró la segunda mayor prevalencia de sífilis gestacional e incidencia de sífilis congénita en 2020, se evidencia una situación generalizada en el país: no todos los entes de salud cuentan con equipos para atender todos los casos y, mucho menos, si son complejos. Así, por ejemplo, Mired IPS cumple con lo indicado por la guía solo en los embarazos de bajo riesgo obstétrico. El centro de salud no puede atender a las pacientes de alto riesgo y debe remitirlas a las instituciones de las aseguradoras que sí ofrecen el servicio. Pero en ese proceso “perdemos el contacto con esas pacientes. No sabemos si la mujer recibió el tratamiento y solo vuelve a Mired para el parto”, cuenta Hernán Valle, coordinador de ginecología y obstetricia de esa entidad. Las pacientes de alto riesgo obstétrico representan entre el 45 y el 48 por ciento de la población atendida por la institución.

Todas estas fallas desembocan en que solo el 65,10 por ciento de las gestantes reportadas con sífilis gestacional en el país accedieron al control prenatal y recibieron el tratamiento en 2020. De acuerdo con el informe de evento de ese año del Instituto Nacional de Salud, esto evidencia “una baja capacidad del sistema de salud para captar los casos de manera oportuna y realizar el tratamiento”. Desde 2016 el porcentaje ha ido disminuyendo.

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Yuli tiene veinticuatro años y espera junto a la puerta del consultorio de la auxiliar de enfermería para inscribirse al control prenatal. No sabe cuántas semanas tiene, tampoco recuerda cuándo fue su última menstruación y dice que se dio cuenta del embarazo cuando sintió que algo se movió dentro de ella. No es su primer embarazo y en los dos anteriores la prueba salió positiva para sífilis. Seguramente esta vez tendrá el mismo resultado porque su esposo no se hizo el tratamiento. El problema en el distrito, asegura la especialista Diana Buenaventura, no son las gestantes sino las parejas.

La guía indica que la sífilis en las parejas sexuales de las gestantes se diagnostica por nexo epidemiológico y que deben recibir el mismo tratamiento que ellas, pero son pocos los hombres que acceden. Dicen que es mentira, que ellos no sienten nada, que ella es la infectada y que si ella se está tratando, ellos no tienen por qué hacerlo. En Buenaventura, cuentan las profesionales de salud, cuando la pareja de la gestante pertenece a grupos delincuenciales, no puede cruzar al barrio donde está ubicado el hospital. En Arauca “los casos de sífilis terminan mucho en separación. Es a buscar el culpable, quién le pegó a quién la sífilis. Los hombres son muy machistas y dicen ‘yo no tengo eso’, y se niegan a recibir el tratamiento”, cuenta Lorena Guerrero.

En otros casos, por el estigma que rodea la infección, las mujeres no quieren contarles a sus compañeros. O los hombres tienen más de una pareja sexual y como no usan preservativos, aunque se hayan aplicado la penicilina, se contagian nuevamente y reinfectan a la gestante. Un riesgo de la reinfección es que, cuanto más cercano al momento del nacimiento se contagie la madre, habrá mayor probabilidad de transmisión. El tiempo límite para actuar y evitar la sífilis congénita es hasta treinta días antes del parto, pero entre las consecuencias de la sífilis gestacional está el parto pretérmino.

“Acá tuvimos una paciente que fue tratada por tres casos de reinfección. A ella se le hacían los controles y los indicadores de la prueba no treponémica salían altos, pero ella nos contaba las cosas a medias —narra Yuli Elena Ramírez, enfermera de atención a la gestante en el centro de atención sede Independencia del Hospital Luis Ablanque—. Primero nos trajo al compañero y él solo recibió una dosis, y ella decía que ellos tenían sus diferencias. Las diferencias venían porque él tenía otra mujer y la estaba dejando. Con cada reconciliación, ella sabía que tenía que venir a que le aplicáramos las inyecciones. Ella no decía, pero sabía que la tercera persona era una reinfectante y se quedó callada todo el embarazo, accediendo al retratamiento”.

“A corte de 30 de junio, tenemos aproximadamente 62 gestantes diagnosticadas con sífilis gestacional y con veinte se ha podido contar con la pareja”, señala Diana Buenaventura. La meta de la estrategia de eliminación de la sífilis congénita es que el 80 por ciento de las parejas sexuales de las mujeres sean identificados y tratados. Sin embargo, en menos del 23 por ciento de los casos de madres de niños nacidos con sífilis congénita se cumplió.

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Jenifer tenía tres meses y una semana de gestación cuando recibió el diagnóstico positivo. Pero la infección la contrajo antes de quedar embarazada. De no ser por el embarazo seguramente ni ella ni su pareja habrían sabido que la tenían.

La carga social alrededor de la infección y sus consecuencias se ha puesto sobre las mujeres embarazadas, pero la sífilis gestacional y la congénita son una consecuencia de la sífilis poblacional, esa que no se vigila ni controla. Muy distinto a lo que sucede en las gestantes porque incluso si no las controlaron durante el embarazo, sí lo hacen en el momento del parto, dado que es obligatorio realizarles la prueba a los bebés en los centros de salud donde ocurre el 98 por ciento de los nacimientos.

La preocupación por la falta de control en la población general se sustenta en que una persona puede tener sífilis durante meses o años sin síntomas, y justo por eso la enfermedad se esparce con tanta facilidad, sin llamar la atención.

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Entre las acciones para frenar la sífilis varios de los entrevistados para esta investigación proponen establecer campañas de tamizaje, buscar la infección y realizar acciones preventivas efectivas. Lorena Guerrero, de la unidad de salud de Arauca, echa de menos las jornadas de tamizaje de ITS que se efectuaban hace muchos años en el departamento y que no han vuelto a hacerse por falta de recursos. Carlos Ramírez cuenta que donde sí se llevan a cabo, los esfuerzos se concentran en poblaciones específicas, como trabajadores sexuales y comunidad LGBTI, lo cual es poco efectivo frente a los primeros, porque conocen sus riesgos, y estigmatiza a los segundos. Carmen Laborde señala que la prevención de las ITS empieza en los jóvenes, pero que no hay programas amigables de educación sexual para adolescentes. Añade que hace falta una gran campaña nacional informativa tipo “Sin preservativos ni pío” —estrategia que se usó durante años para prevenir el VIH—, así como vigilancia de la infección en todo el país.

Atender a gestantes como Jenifer y Yuli, con controles prenatales oportunos, que permitan diagnosticar y tratar la enfermedad en sus fases iniciales es una tarea prioritaria. Pero incluso si su cobertura se extendiera a todas las mujeres embarazadas, sería una medida insuficiente para detener el avance de una enfermedad que ya tiene ribetes de epidemia. La sífilis es un problema social que solo se erradica si las acciones se extienden a toda la población.

*Una investigación hecha para GEMA, El Espectador y Connectas, con el apoyo del International Center for Journalists (ICFJ), en el marco de la Iniciativa para el Periodismo de Investigación en las Américas.

**Los nombres de estas dos mujeres fueron cambiados porque ambas prefirieron el anonimato.