Una reforma al sistema de salud resulta impostergable en Colombia. Luego de los intentos fallidos de 2013 y 2021, cuando naufragaron proyectos de ley en el Congreso de la República, y teniendo presente la Ley Estatutaria de Salud de 2015 como mandato para desarrollar el derecho fundamental a la salud y las lecciones que deja la pandemia del covid-19, el país debería tener un texto consensuado con los principales cambios que requiere el sistema de salud, o por lo menos con una metodología o una hoja de ruta para acordar los cambios. Precisamente en la campaña por la Presidencia para 2022-2026 la salud ocupó un lugar destacado; en particular, en la propuesta de Petro-Márquez se anunciaban los propósitos de una reforma “en el marco de un gran pacto nacional por la salud y la vida”
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No obstante, en los primeros cinco meses de gobierno se percibe una merma en las capacidades técnicas del Ministerio de Salud y Protección Social, aunque pudiera guardarse la esperanza de que se trate de una reconfiguración para una nueva orientación del sistema de salud. En todo caso, en el interior del Ministerio y en varias entidades del Gobierno existe preocupación por la salida masiva de funcionarios y su reemplazo con personas que tal vez no poseen el perfil o la experiencia que demanda la complejidad del sistema.
Por otra parte, contrario a las expectativas de “un gran pacto nacional”, no se ha dado un diálogo con los actores del sistema, así se registren acercamientos parciales y encuentros sin mayor espacio para la discusión. Peor aún, sin ofrecer documento oficial con una propuesta de reforma, han predominado declaraciones que afectan la imagen y la legitimidad del sistema de salud, como aquella que pronunció el presidente de la República el 2 de noviembre, cuando dijo que el país tiene “uno de los peores sistemas de salud del mundo”.
De manera que se han perdido momentos valiosos para generar confianza y fortalecer las capacidades técnicas y la interlocución del Ministerio con los demás actores nacionales y territoriales. Recordando las experiencias fallidas, para tramitar una reforma seria y sostenible eEs ideal partir del diálogo y la búsqueda de consenso con los actores del sistema de salud. De este modo, al presentar la iniciativa al Congreso, se contaría con un recorrido importante y se facilitaría la discusión, dando cuenta de los puntos en los que pueden existir acuerdos y otros en los que sería necesario profundizar y dar paso a la deliberación y la negociación política. El Gobierno aún puede dar este paso, recoger varias experiencias que lo han intentado y formalizar el diálogo nacional mediante la instalación de una mesa de trabajo plural, con participación de congresistas de los diferentes partidos o bancadas.
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El 2023 debería ser el año en el que se resuelva de buena manera la discusión sobre las bondades y las fallas del sistema de salud y se dé paso a los cambios necesarios para mejorar los resultados. El país puede y debe alcanzar mejores indicadores de salud, como los de mortalidad materna o de enfermedades crónicas como la diabetes o varios tipos de cáncer, garantizar un acceso más integral y oportuno a la atención en todo el territorio nacional, y mantener la protección financiera como lo ha logrado hasta el momento. He acá la importancia del diálogo y de la pedagogía para comprender el funcionamiento del sistema, sus limitaciones y posibilidades, y, sobre todo, para interpretar las expectativas ciudadanas. La gente y los tomadores de decisiones necesitan seguridad, en cuanto los cambios que se vayan a implementar redundarán en un mejor acceso y en una mejor salud.
Tres escenarios aparecen en el horizonte del nuevo año: el primero, el de la reforma tipo “big bang” que quiere tramitarse en el Congreso con la pretensión de una reforma estructural y profunda. Aunque esto es posible, y el país puede avanzar hacia ello, lo cierto es que parece poco probable su trámite en un año de elecciones y sin contar con el consenso previo. Además, mientras se pone en marcha un nuevo sistema y se define una transición, ya el Gobierno estará en el ocaso de su período y será necesario responder por la gestión rutinaria y cuidar los indicadores que el país ha logrado.
Un segundo escenario es el de la reforma gradualista. En este caso, el Gobierno puede proponer una ruta y unas prioridades de cambio, aprovechando, como se ha vuelto costumbre, la ley del Plan Nacional de Desarrollo, aunque se correría el riesgo de hipertrofiar el articulado y hacer uso de esa ley como un sustituto del trámite de una ley de reforma. Estaría bien definir la ruta y aprovechar la ley del plan para cuestiones fundamentales, manteniendo seguridad jurídica.
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Y el tercer escenario, que no es excluyente de los anteriores y el cual el Ministerio debe tomar muy en serio para no generar un colapso en el sistema, se refiere a la gestión de problemas cruciales que afronta el sistema, incluyendo por supuesto las iniciativas en curso, como aquella del modelo preventivo. Desde enero de 2023 debe hacerse frente a situaciones muy delicadas, como la permanencia o liquidación de otras EPS, entre las que se encuentra Savia Salud, de Antioquia. Lo que suceda con esta EPS puede significar la consolidación de una nueva etapa en la historia del sistema colombiano, con EPS fortalecidas si ella se mantiene, o bien el inicio de un nuevo sistema en el que se relega el rol de las EPS, o incluso estas desaparecen.
En cualquier camino que tome la reforma resultan imperativos el diálogo y la concertación en procura de construir la reforma en salud que Colombia necesita, como se viene haciendo, por ejemplo, con el tema pensional. Los siguientes son principales aspectos discutidos en el marco del seminario interuniversitario, realizado entre agosto y noviembre de 2022.
1. Gobernanza:
- Crear un Consejo Nacional de Salud, articulado con consejos territoriales.
- Fortalecer colaboración y Comisión Intersectorial de Salud Pública.
- Materializar mejor la participación de la sociedad civil en la rendición de cuentas
- Mantener independencia del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).
- Sistema de información en salud suficiente, de calidad e interoperable.
- Descentralización de funciones y recursos teniendo en cuenta capacidad territorial.
- Plan de recuperación de la red pública como proyecto a largo plazo (10 a 15 años).
2. Salud pública
- La salud pública, independiente de las acciones individuales. Mantener la diferencia de responsables (entes territoriales y EPS) y los recursos.
- Construcción del plan de intervenciones colectivas (PIC) con participación de todos los sectores.
- Los entes territoriales deben liderar la gobernanza en salud pública (rectoría), y las acciones que afectan los determinantes sociales de la salud.
- Equipos permanentes en territorios, con participación de promotores de salud.
- Recursos adicionales para salud pública.
3. Talento humano
- Crear incentivos económicos y de otro tipo para trabajar en los territorios.
- Fortalecer el sistema con la actuación de talento humano “generalista con capacidad resolutiva”.
- Mantener y ampliar el servicio social obligatorio en todas las profesiones de la salud.
- Remuneración basada en carrera y escalafón del profesional, con un mínimo o piso.
4. Prestación de servicios
- Contratación de servicios por redes y no por prestadores individuales. Gobernanza a cargo de entidades territoriales.
- Redes con una mayor articulación público-privada.
- Articular los todos los niveles de atención a través de un pago por desempeño.
- Regular la oferta pública y privada en servicios con excesos de capacidad instalada.
- Las inversiones del sector público se deben priorizar en la baja complejidad y en las áreas rurales que presenten déficit de oferta.
- Fortalecer la Atención Primaria Renovada y robustecer equipos con nutricionistas y odontólogos por las altas prevalencias de desnutrición y caries dental.
5. Financiamiento
- Hacer progresiva la cotización individual (4% como piso y aumento según ingresos).
- El monto recaudado por impuestos saludables, exclusivamente para salud.
- Regular y aumentar el copago en servicios no financiados por la UPC.
- Establecer la UPC ajustada por riesgo.
- Reasignación de recursos de la UPC, destinando parte a una bolsa de propósito general con destino a la prevención en salud, y un nuevo cálculo para la atención individual.
- Establecer el pago de una parte de la UPC sujeto a resultados en salud de los afiliados.
- Incentivar la compra complementaria de seguros privados entre población con capacidad de pago.
*Profesor, Facultad de Ciencias Económicas - U. de Antioquia.