El último informe diario de casos y muertes por covid-19 se publicó en Colombia el pasado 30 de abril de 2022. Siete días antes, el 23 de abril, el Ministerio de Salud señalaba que el país estaba reportando los niveles de afectación más bajos de la pandemia. Con el tiempo, el uso obligatorio del tapabocas en espacios cerrados comenzó a ser una medida del pasado y la pandemia perdió titulares de prensa. El ambiente de los colombianos solo estaba empañado por una ola invernal que, poco a poco, se alargó más de lo esperado.
Mientras las camas de cuidados intensivos (UCI) de adultos tenían un respiro, las lluvias fueron llenando las urgencias pediátricas de los hospitales y clínicas de las grandes ciudades. El país ha estado viviendo un pico de infecciones respiratorias, o IRA, por su nombre técnico, que nada tiene que ver con el SARS-CoV-2, se trata de virus como la parainfluenza, rinovirus y adenovirus, entre otros, que presentan incremento de contagios con cada ola de lluvias. A diferencia del covid-19, que impacta de manera grave a las personas mayores de 60 años, el IRA tiene su foco en la población menor de cinco años. (Le puede interesar: Coronavirus en Colombia: Minsalud recomienda uso de tapabocas en espacios cerrados)
Hacia la segunda semana de junio, por ejemplo, Bogotá reportaba que se habían realizado 18.587 atenciones por IRA en menores de 5 años, de las cuales 1.736 habían necesitado UCI. Medellín, a su vez, contaba ya con más de 18 casos fatales, según sus autoridades. Así se fue configurando el escenario epidemiológico actual por el que atraviesa el país: el pico de IRA no ha terminado, pero el quinto pico de covid-19 ya inició. Es hora de hacernos algunas preguntas: ¿Cómo ha respondido el sistema de salud? ¿Cómo se ha desarrollado el pico de IRA? ¿A qué se debe el pico de covid-19 y qué magnitud podría tener? (Le sugerimos: Más de 4000 pediatras señalan preocupación por cogestión de servicios para niños y niñas)
Pico de enfermedades respiratorias: pediatras piden solución
En Colombia y en la región de las Américas circulan normalmente más de 21 virus respiratorios entre parainfluenza, rinovirus y adenovirus. “Por eso, lo primero que hay que decir es que los comportamientos de los picos respiratorios, como el del IRA, no son nuevos”, explica Juan Camilo Jaramillo Bustamante, pediatra intensivista de Medellín. Sin embargo, aclara, este año el pico que comenzó en abril ha tenido dos particularidades.
“La primera de ellas es que hemos tenido un comportamiento inusualmente prolongado de la época de lluvias. Y la segunda se debe a la pandemia: los niños sufrieron encierros más largos que incluso los adultos. Y ese grupo de la población tiene unas defensas más bajas, no han estado expuestos al comportamiento usual de los virus, y por ende les ha dado más duro”, señala Jaramillo. La tesis de que este pico de IRA ha sido mayor que los de años anteriores parece tener sustento en las cifras del Instituto Nacional de Salud (INS).
En su boletín epidemiológico más reciente (semana 25, del 19 al 25 de junio de 2022), el INS describe que se han notificado en el país 3.518.366 atenciones por consulta externa y urgencias por IRA, lo que es un incremento del 65% respecto al 2021 y del 49,5 % frente a 2020, ambos años pandémicos y, por ende, también particulares. Pero las cifras del 2022 también superan en un 10,6 % a las del 2019. La mayor proporción de esas consultas externas y de urgencias por IRA se ha presentado en niños de un año (19,2%) y en niños 2 a 4 años con un 17,7 %
De ese incremento no escapan las hospitalizaciones, tanto en camas generales como en unidades de cuidados intensivos (UCI). Según el INS, en 2022 se han notificado 136.586 hospitalizaciones por IRA grave en sala general, una cifra 21,3% superior a la reportada en 2019. En lo que va de 2022, 19.300 pacientes por IRA grave han necesitado hospitalización en cama UCI o en Unidades de Cuidados Intermedios, un 89.9% más que en 2019. De nuevo, los niños de un año y de entre 3 y 4 años son los que más requieren esos cuidados.
“El estrés laboral es durísimo porque todos los turnos son difíciles. Tenemos un montón de niños en Urgencias, sin un lugar dónde hospitalizarlos”, describe Juliana Cuellar, pediatra en el área de Urgencias del Hospital General de Medellín. “Nos toca o quedarnos con ellos en Urgencias o buscar, de hospital en hospital, una cama disponible. La situación es aún más grave porque es repetitiva: todos los años nos pasa lo mismo, solo que este ha sido peor”.
El 15 de junio pasado, por ejemplo, el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín alertó de una ocupación en la red pediátrica del 121%. “Es necesario que las clínicas y hospitales implementen estrategias para aumentar la capacidad instalada, teniendo en cuenta la alta demanda de pacientes en esta época”, dijo entonces Mayelis De La Rosa Madrid, líder del observatorio. Para Jaramillo y Peña este porcentaje de sobreocupación ha llegado en este pico hasta incluso el 200%, y una situación similar ha visto Clemencia Mayorga, también pediatra, en los hospitales y clínicas de la capital.
Mayorga es parte de la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), una organización que tiene sus orígenes en 1917 y que reúne a pediatras de todo el país. “Desde hace 11 años, la SCP viene alertando que esto es un problema estructural: el país no cuenta con la capacidad suficiente para atender a su población pediátrica”, señala. Sus cuentas son estas: en 2019 había 84.500 camas hospitalarias en Colombia, y de esas, 10.060 eran para los niños, “un porcentaje del 12%, frente a más del 20% de población colombiana que es pediátrica (niños, niñas y adolescentes). Ya antes de la pandemia había un déficit y después del covid-19 todo parece indicar que empeoró”.
La SCP señala que debido a la pandemia, y obedeciendo a un criterio ético, los hospitales y clínicas optaron por reconvertir y utilizar camas UCI de atención pediátrica en camas para adultos, “algo que entendemos y apoyamos. lo que ahora vemos es que muchas de esas camas no han vuelto al área pediátrica”, dice Mayorga. En Bogotá, por ejemplo, la SCP señala que mientras en 2019 había 3.064 camas de pediatría, en 2021 ese número se redujo a 2.430. Lamentablemente, señala Mayorga, no se tiene una cifra global actualizada.
En Medellín, solo al inicio de la pandemia, señala Jilmar Renteria Delgado, coordinador de observatorios de la Personería de Medellín, se reconvirtieron para atención adulta 28 camas pediátricas (entre UCI, cuidado intermedio, hospitalización general y sala de urgencias), que no han vuelto tras la reducción de la gravedad de la pandemia. Esa cifra de 28 camas ausentes crece a 47 a nivel del área metropolitana, según ahora la SCP. “Lo que esperamos y seguramente va a pasar es que la temporada invernal va a terminar y los casos van a bajar, pero no queremos que esto quede en el saco rato, porque cuando vuelva a llegar, va a pasar lo mismo. Necesitamos soluciones de fondo”, señala Rentería.
La pregunta que puede quedar en el aire es por qué las camas no han vuelto si se necesitan. Para Nicolás Ramos, ex presidente general de la SCP, hay una respuesta que el mundo pediatra colombiano conoce y con la que ha batallado desde décadas atrás: la cama UCI para los niños es menos rentable que la cama UCI para adultos: “Mientras una neumonía de un bebé te puede consumir suero parenteral, una línea venosa o una radiografía de tórax, un adulto puede necesitar cirugía de cadera, de columna, por poner un ejemplo, o atención por infarto miocardio, procedimientos por los que el sistema cobra más”.
“Estamos hablando de que un servicio de cuidado intensivo de adultos puede dejar un rentabilidad de entre el 30% o el 35%, y un servicio de pediatría puede tener una utilidad de 2% o 3%”, estima Mayorga. Pero si al niño no se le pone suero para la diarrea, se muere. “Lo que hemos intentado posicionar es lo que llamamos rentabilidad social. Y es que esta discusión no se puede tener en términos de plata”, agrega Mayorga. Nos intentamos comunicar con la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) para conocer su opinión sobre este tema, pero eso no fue posible hasta el cierre de esta edición.
La situación coyuntural parece ir mejorando. La Secretaría de Salud de Bogotá reporta que hasta el pasado 30 de junio la ocupación de camas UCI pediátricas en hospitales y clínicas públicas fue del 64,7%. En Medellín la ocupación de las 61 camas UCI pediátricas disponibles hoy está en un 90%, según la Personería de esa ciudad, pero pediatras como Cuellar, que trabajan todos los días en la atención, se preguntan dónde están esas camas.
“Guardamos aún la duda de si esta reducción de casos va a ser lo suficientemente rápida, o lo que va a pasar es que este pico largo va a terminar juntándose con el de las próximas lluvias”, finaliza Jaramillo. “Estimar el fin del pico de IRA es difícil porque está asociado a la etapa de lluvias. Creemos que durante las últimas 4 o 5 semanas que se han acumulado los casos, tanto de IRA como de covid-19, el sistema ha podido responder en general bien, pee a las situaciones de ocupación en ciudades como Medellín”, señala Germán Escobar, viceministro de Salud, “es más factible, por el contrario, determinar las condiciones que están provocando el quinto pico de covid-19, que ya inició en el país”.
Quinto pico de covid-19, sí, pero sin alarmas
Después de algunas semanas a la baja, Colombia está atravesando el quinto pico de covid-19. “Determinar cuál será su magnitud es difícil, puede ser muy discreta o puede ser un pico con alguna trascendencia. Tendremos que esperar”, dice Escobar. Hasta ahora, y pese al aumento notorio de casos y de muertes, el 42% de las camas UCI se mantienen disponibles y las ocupadas, de hecho, lo están en la gran mayoría por pacientes no covid. (Le sugerimos: “Evidentemente estamos en un quinto pico de covid-19″: Minsalud)
“Hay una circulación predominante de varios sublinajes de la variante ómicron, como el BA.5, que es el predominante, es más contagioso y puede generar re-infecciones que se pueden confundir con cuadros gripales por otros virus”, explica Carlos Trillos, epidemiólogo de la Universidad del Rosario. El mapa genómico del INS muestra que además de la BA.5, circulan también BA.2.1 y BA.2. Lejos quedó el sublinaje BA.1 que llegó a casi circular sin competencia y que provocó picos importantes en otros países y temores en Colombia.
“En realidad, los sublinajes se comportan muy parecidos entre todos. No podemos decir que este aumento de los casos está determinado sólo por la presencia de este sublinaje. En Colombia hemos tenido ya otros tres. Se trata más bien de una combinación de factores: la interacción que estamos teniendo últimamente y algunos sectores de la población que no se han vacunado todavía. Eso es lo que explica este incremento”, dice Escobar. La situación aún sigue lejos de la que vivió el país con el tercer pico y se mantiene muy similar al panorama sufrido a inicios de 2022, cuando la variante Ómicron se instaló en Colombia.
Si bien esto es así y llama a no entrar en pánico, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó esta semana sobre un aumento del 30 % de los positivos por covid-19 a nivel global. No obstante, señaló, la tasa de muertes “se ha desvinculado” del número de casos, pues el incremento en casos no se ha visto reflejado en hospitalizaciones en cuidados intensivos o muertes. En todo caso, para el organismo no es momento de declarar el fin de la pandemia o de bajar la guardia del todo, como se ha insistido desde diversos sectores.
“No le decimos a nadie que hay que volver al encierro o a los confinamientos. Hemos tenido dos años y medio difíciles, la gente quiere volver a la vida normal, pero les pedimos a los países que protejan a los más vulnerables” dijo, citado por la agencia EFE, Mike Ryan, director de Emergencias de la OMS. Aunque algunas medidas de obligatorio cumplimiento están regresando en naciones que habían vuelto a la normalidad completamente.
Perú, por ejemplo, retornó el lunes pasado al uso obligatorio de la mascarilla, tanto en espacios públicos como cerrados. “Hay algo que hay que recordar, cuando nosotros hemos retirado el uso de mascarillas por la vacunación, ahí quedaba un ítem, un candado, que decía bien claro que si pasábamos el 5 % (de la tasa de contagios), todos vuelven al uso de la mascarilla. Eso ha pasado”, justificó el ministro de Salud de ese país, Jorge López.
“Volver a esas medidas seguramente contribuirá a bajar la transmisión, pero hay elementos, tras dos años de pandemia, que hay que tener en cuenta: la adherencia del público, por ejemplo, su disposición a aceptar la medida, y riesgos como los que ya también están documentos en poblaciones con algunas particularidades, como la limitación auditiva”, advierte Óscar Eduardo Gómez, epidemiólogo y catedrático de la Universidad Javeriana. Pero, aclara que, “evidentemente regresar a esas medidas sigue siendo una posibilidad”.
Desde que Colombia derogó la obligatoriedad del tapabocas de manera escalonada según los niveles de vacunación, el Ministerio de Salud ha insistido en su uso si se tiene algún síntoma respiratorio, más aún debido al pico de IRA. “Si hay síntomas, hay que usar tapabocas, sin importar si es obligatorio o no”, agrega el viceministro de Salud, Germán Escobar. “Ahora bien, sabemos que seguimos en un escenario de transición hacia la post-pandemia. Tenemos que tomar medidas un poco más estrictas si la situación epidemiológica empeora. Así que podemos y tenemos las competencias para retomar esa obligatoriedad del tapabocas u otras medidas, incluso sin la emergencia sanitaria”.
Más allá de esto, todos insisten en las medidas básicas de autocuidado que no son nuevas: además de la mascarilla si tiene síntomas, lavado constante de manos y vacunación. “Los sublinajes presentes logran evadir la respuesta inmunológica. Tanto la natural, adquirida por infección anterior, como la que produce la vacuna. No las evade completamente, la protección continúa, pero sí logra esquivarla de forma importante. De ahí la clave de que sigamos completando esquemas con sus refuerzos, si ese es el caso”, explica Carlos Arturo Álvarez Moreno, médico infectólogo y magíster en epidemiología.
Y es que esas cifras de vacunación no han avanzado de la manera en la que el Ministerio espera, más aún durante el último trimestre de este año, cuando creció la sensación de que la pandemia había terminado. Colombia tiene actualmente el 82,4% de su población vacunada con al menos una dosis, 71% con esquemas completos y 39.7% con refuerzos.
“Los fallecimientos registrados se presentan, en mayor proporción, en la población adulta que no tiene su dosis de refuerzo, por lo que debemos seguir insistiendo en su vacunación, especialmente en mayores de 70 años”, señaló en rueda de prensa Gerson Bermont, director de promoción y prevención. Actualmente, el país autoriza el cuarto refuerzo para población menor de 50 años, siempre que sea bajo prescripción médica y un riesgo especial. Algunos epidemiólogos colombianos, incluso dentro del comité experto que asesora al gobierno nacional, creen que es momento de autorizar esa dosis a todo público.
Se ha estado discutiendo esa decisión, reconoce Escobar, pero no se ha llegado a un consenso científico: “Aún hay poca evidencia que respalde la vacunación masiva de una cuarta dosis en menores de 50 años. Prácticamente ningún país del mundo lo ha recomendado tan ampliamente, sino más bien en algunos grupos poblacionales específicos, como lo hace Colombia. Es posible que en unas semanas tengamos más evidencia y datos que muestren un claro beneficio, y si eso pasa, seremos los primeros en tomar la decisión”.
La pandemia de covid-19 no ha terminado, como día a día indica la Organización Mundial de la Salud, pero algunos otros eventos de salud pública no tardarán, como ya se ha visto, en reaparecer con sus dinámicas usuales. Aprender las lecciones del covid-19, practicar un autocuidado que proteja también a los demás, y construir y mejorar un sistema de salud que responda adecuadamente a todos esos retos, son las responsabilidades que tiene el país.