Razones para desconfiar del experimento en Cali en el que dieron ivermectina a 254 ancianos

“Y un buen momento para la ciencia y para la salud es el que vive un grupo científico en la ciudad de Cali, que ha hecho un experimento muy interesante”.

Las palabras con las que hace unos días presentaron en La W Radio el “experimento” que realizó el médico Alberto Concha en la capital del Valle del Cauca parecían esperanzadoras. También el título del artículo en el que resumieron la conversación: “De manera exitosa, grupo médico de Cali implementó tratamiento contra el COVID-19”. En Twitter la emisora lo registró como “lo más leído” el 1 de noviembre.

En resumen, como lo explicaba Concha, su trabajo consistió en administrar ivermectina, nitazoxanida y aspirina a 254 personas mayores del Hospital Geriátrico y Ancianato San Miguel. De ellos, 59 habían contraído el virus desde el 6 de agosto y la forma de tratarlo fue con el cóctel de fármacos. Los restantes lo recibieron como una forma de “prevención”. Ninguno murió. “Fue un éxito rotundo”, advirtió el médico en varias oportunidades, quien contó con el aval de la gerencia del lugar.

“¿Han pensado en aplicar esta fórmula en otros centros?”, preguntó otra periodista. Sí, respondió Concha. Se lo están suministrando a otro grupo de entre 250 y 300 personas más jóvenes. “Se lo estamos dando como tratamiento ambulatorio; es preventivo. Las estamos siguiendo diariamente. Ninguno se ha muerto ni ha tenido que ir a los hospitales. Es una de las hipótesis de nuestro trabajo: que la gente no tenga que llegar a los hospitales”, replicó Concha.

En un punto en el que el SARS-CoV-2 ha cobrado la vida de más de 1 millón 200 mil personas (32.013 en Colombia), es normal que la venta de expectativas capture muchos oyentes y lectores. Pero la promesa de Concha tiene varios problemas. El principal es simple: nadie ha comprobado que la ivermectina sirva para tratar el COVID-19.

De hecho, como ha reiterado la Organización Mundial de la Salud, hoy no hay ninguna medicina para prevenir o tratar la infección generada por el coronavirus. (Bueno, la FDA de EE.UU. aprobó hace poco el Remdesivir, pero esa es otra historia en la que, como explicamos en este artículo, se han mezclado política, publicidad e intereses de la farmacéutica Gilead).

Pero, más allá de este argumento, ¿por qué no es buena idea creer en ese “experimento”? Hay varios motivos:

1. Su experimento no prueba efectividad ni la seguridad del medicamento

Uno de los mejores mecanismos que ha ideado la ciencia para probar que un medicamento es seguro y efectivo es hacer un “ensayo clínico controlado y aleatorizado doble ciego”. Es, en palabras simples, la regla de oro para evaluar cualquier fármaco y evitar sesgos que pueden aparecer en el camino de la investigación.

Saltándonos los detalles técnicos, en este ensayo se dividen al azar los pacientes en dos grupos: uno recibe el tratamiento (ivermectina + nitaxozanida + aspirina, en este caso) y el otro recibe un placebo, que suele conocerse como “grupo de control”. Ni los investigadores ni los participantes saben cómo quedará conformado cada bando que, en el mundo ideal, deben tener características parecidas.

Eso garantiza, como explica Carlos Calderón, médico farmacólogo y profesor de la U. del Rosario, que se pueda hacer una comparación entre dos grupos y saber con claridad si una terapia es o no eficaz. “Por la información que presenta el artículo de La W, que no es suficiente, puede tratarse de un estudio de ‘serie de casos’, cuyo nivel de evidencia es muy baja”, dice.

La mejor muestra es la siguiente imagen. Es una pirámide muy usual entre los profesores de epidemiología, que establece un escalafón entre lo que es considerado como “buena” o “mala” evidencia. En el top (lo mejor) están las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y los ensayos controlados aleatorizados. En el punto más bajo está la “serie de casos” (y las opiniones), que se limitan a describir casos clínicos en un intervalo de tiempo.

Otro punto también es clave: “La muestra de pacientes es muy pequeña”, explica Calderón. “Además, si tuvieron solo 59 casos leves y no reportaron ni hospitalizaciones ni muertes, hay un problema: están atribuyendo un desenlace a una intervención farmacológica sin un grupo control, cuando, por la historia natural de la enfermedad, la mayoría de pacientes infectados no presenta complicaciones y se resuelve por sí misma”.

2. Dudas éticas

Para hacer un estudio que busque probar la efectividad de un medicamento, cualquier investigador debe tener un protocolo autorizado por un comité de ética. En Colombia también debe recibir la autorización del Invima y, por lo general, los detalles de estos ensayos son publicados en la página www.clinicaltrials.gov . Allí se pueden encontrar los diseños de buena parte de las investigaciones que se están haciendo en diferentes países.

Intentamos comunicarnos con el Hospital Geriátrico y Ancianato San Miguel durante más de un día para preguntarles sobre su investigación, pero fue imposible. Lo único que cuenta el doctor Concha en la entrevista de La W es que recibió el aval de la gerencia del lugar. Pero su estudio no aparece ni en la página del Invima, donde están los ensayos clínicos autorizados para COVID-19, ni en el portal de Clinical Trials. Es imposible, entonces, saber con precisión quién lo autorizó y si recibió el respectivo permiso de cada uno de los pacientes. Si no lo obtuvo, incumpliría las normas para investigar en salud que quedaron establecidas en la resolución 8430 de 1993.

En el caso de la página Clinical Trials, hay dos estudios reportados en Cali. Uno, es un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego que está realizando el Centro de Estudios en Infectología Pediátrica con 400 pacientes. Está liderado por el médico Eduardo López-Medina. El otro es un ensayo clínico, encabeza por Eduar D. Echeverri y Julian Santaella, profesores de la Universidad Javeriana. Su diseño es con 550 pacientes, aleatorizado, multicéntrico, triple ciego y controlado.

¿Tienen alguna relación estas investigaciones con el “experimento” que está llevando a cabo Concha en el Hospital Geriátrico? “No. No tenemos ninguna relación”, responde por teléfono Eduar Echeverri. “Nosotros tampoco tenemos nada que ver con lo que está haciendo el doctor Concha”, contesta, por su parte, el doctor López-Medina.

3. Comparar Cali con Antioquia, una mala idea.

En un punto de la entrevista, una periodista le hizo la siguiente pregunta al doctor Alberto Concha, luego de que él reiterara que en su experimento se han presentado cero muertes: “¿Cree que el uso de la Ivermectina ha causado que no esté pasando en la capital vallecaucana lo mismo que en Antioquia?” “Puedo decir con absoluta seguridad que es la única respuesta”, contesta.

A lo que se refiere es a una situación particular de Cali: desde que el alcalde Jorge Iván Ospina anunció a principios de julio que iba a distribuir 10 mil dosis de ivermectina, el uso de este medicamento se popularizó entre los caleños. ¿Quiere decir esto que la capital vallecaucana ha tenido menos complicaciones que otras regiones gracias a esta medicina? No.

Aunque no es buena idea hablar de letalidad en este momento, pues es una tasa que revela el número de fallecidos sobre el total de enfermos (lo cual es imposible de saber con certeza), los cálculos del INS dan algunas pistas para poder hacer comparaciones. Hasta el momento la letalidad aparente (es decir, el número de fallecidos sobre el número de casos confirmados) de Cali es de 3,06%. La de Medellín es mucho menor: 1,8%. La de Bogotá, 2,36%.

Pero, de nuevo, como aclara la epidemióloga Silvana Zapata, este no es un buen indicador entre otras cosas porque “puede afectarse por solo diagnosticar los casos más graves y pocos asintomáticos”. O también puede suceder que “entre menos se diagnostica es más alta visceversa”. “Para medir con exactitud la ‘letalidad final de infección’ hay que tener un conocimiento completo del número de infecciones y de muertes causadas por la enfermedad. Éste será mucho menor que la ‘tasa de letalidad aparente’”, explica.

(Paréntesis: para saber con más certeza la tasa de letalidad, en varias ciudades colombianas se está haciendo un estudio de seroprevalencia. Hay que esperar los resultados, pero en este artículo explicamos con más detalle en qué consiste).

Si se quisiera, mejor, se podría comparar la tasa de mortalidad por millón de habitantes. Al 04 de noviembre la de Medellín era, de acuerdo al INS, de 615.82; la de Cali, 694.11; y la de Bogotá, 941,19. La de Antioquia era 438,09 y la de Valle del Cauca 513, 15. Son números en los que no la ivermectina no ha tenido ningún efecto.

4. La ivermectina no sirve para tratar el COVID-19

La gran inquietud en este punto es si la ivermectina sirve para tratar el COVID-19. La respuesta es simple: aún no se sabe si es efectiva. La última revisión del proyecto DIME, que ha hecho seguimiento a los principales ensayos clínicos que están probando tratamientos para el coronavirus, es claro en su conclusión: “No hay pruebas de la posible eficacia de la ivermectina para la profilaxis o el tratamiento de COVID-19. Hay ensayos clínicos en marcha que podrán aportar información y, por lo tanto, no se debería usar ivermectina para la COVID-19 por fuera de un ensayo clínico”.

De hecho, sugiere especial prudencia con este medicamento pues el interés sobre su posible utilidad proviene de un estudio en el que los investigadores infectaron un cultivo celular con el coronavirus y luego le añadieron ivermectina. Observaron una reducción de ARN viral. Pero, por un lado, se trata de un estudio in vitro y, como reitera Calderón, eso no equivale a demostrar la eficacia en humanos. Para eso hay que recorrer un largo camino.

Por otro lado, como escribió en el British Journal of Clinical Pharmacology un grupo de investigadores liderado por el profesor de la U. de los Andes Ricardo Peña, no hay evidencia de que la concentración de ivermectina (de 5 μM) utilizada en ese experimento in vitro pueda lograrse in vivo (es decir, en un organismo).

“La ivermectina tiene actividad in vitro contra el SARS ‐ CoV ‐ 2, pero es poco probable que este efecto se observe in vivo con la dosis actual”, apuntaron.

Pero además de esto, hay otro factor que está complicando las investigaciones con la ivermectina: la automedicación. “Es difícil tener un adecuado grupo de control porque muchos pacientes ya han consumido este medicamento. Es un problema muy serio que impide hacer un estudio”, dice Claudia Vaca farmacoepidemióloga y profesora de la U. Nacional.

La situación, como lo mostró el periodista Emiliano Rodríguez en la revista Nature, se está repitiendo en varios países de América Latina. Patricia García, investigadora de la Universidad Cayetano Heredia en Lima (Perú) y directora de uno de los ensayos clínicos en los que se está probando este fármaco, le sintetizó la difícil situación hace un par de semanas: “De unas 10 personas que vienen, unas 8 han tomado ivermectina y no pueden participar en el estudio. Esto ha sido una odisea”.

“Y un buen momento para la ciencia y para la salud es el que vive un grupo científico en la ciudad de Cali, que ha hecho un experimento muy interesante”.

Las palabras con las que hace unos días presentaron en La W Radio el “experimento” que realizó el médico Alberto Concha en la capital del Valle del Cauca parecían esperanzadoras. También el título del artículo en el que resumieron la conversación: “De manera exitosa, grupo médico de Cali implementó tratamiento contra el COVID-19”. En Twitter la emisora lo registró como “lo más leído” el 1 de noviembre.

En resumen, como lo explicaba Concha, su trabajo consistió en administrar ivermectina, nitazoxanida y aspirina a 254 personas mayores del Hospital Geriátrico y Ancianato San Miguel. De ellos, 59 habían contraído el virus desde el 6 de agosto y la forma de tratarlo fue con el cóctel de fármacos. Los restantes lo recibieron como una forma de “prevención”. Ninguno murió. “Fue un éxito rotundo”, advirtió el médico en varias oportunidades, quien contó con el aval de la gerencia del lugar.

“¿Han pensado en aplicar esta fórmula en otros centros?”, preguntó otra periodista. Sí, respondió Concha. Se lo están suministrando a otro grupo de entre 250 y 300 personas más jóvenes. “Se lo estamos dando como tratamiento ambulatorio; es preventivo. Las estamos siguiendo diariamente. Ninguno se ha muerto ni ha tenido que ir a los hospitales. Es una de las hipótesis de nuestro trabajo: que la gente no tenga que llegar a los hospitales”, replicó Concha.

En un punto en el que el SARS-CoV-2 ha cobrado la vida de más de 1 millón 200 mil personas (32.013 en Colombia), es normal que la venta de expectativas capture muchos oyentes y lectores. Pero la promesa de Concha tiene varios problemas. El principal es simple: nadie ha comprobado que la ivermectina sirva para tratar el COVID-19.

De hecho, como ha reiterado la Organización Mundial de la Salud, hoy no hay ninguna medicina para prevenir o tratar la infección generada por el coronavirus. (Bueno, la FDA de EE.UU. aprobó hace poco el Remdesivir, pero esa es otra historia en la que, como explicamos en este artículo, se han mezclado política, publicidad e intereses de la farmacéutica Gilead).

Pero, más allá de este argumento, ¿por qué no es buena idea creer en ese “experimento”? Hay varios motivos:

1. Su experimento no prueba efectividad ni la seguridad del medicamento

Uno de los mejores mecanismos que ha ideado la ciencia para probar que un medicamento es seguro y efectivo es hacer un “ensayo clínico controlado y aleatorizado doble ciego”. Es, en palabras simples, la regla de oro para evaluar cualquier fármaco y evitar sesgos que pueden aparecer en el camino de la investigación.

Saltándonos los detalles técnicos, en este ensayo se dividen al azar los pacientes en dos grupos: uno recibe el tratamiento (ivermectina + nitaxozanida + aspirina, en este caso) y el otro recibe un placebo, que suele conocerse como “grupo de control”. Ni los investigadores ni los participantes saben cómo quedará conformado cada bando que, en el mundo ideal, deben tener características parecidas.

Eso garantiza, como explica Carlos Calderón, médico farmacólogo y profesor de la U. del Rosario, que se pueda hacer una comparación entre dos grupos y saber con claridad si una terapia es o no eficaz. “Por la información que presenta el artículo de La W, que no es suficiente, puede tratarse de un estudio de ‘serie de casos’, cuyo nivel de evidencia es muy baja”, dice.

La mejor muestra es la siguiente imagen. Es una pirámide muy usual entre los profesores de epidemiología, que establece un escalafón entre lo que es considerado como “buena” o “mala” evidencia. En el top (lo mejor) están las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y los ensayos controlados aleatorizados. En el punto más bajo está la “serie de casos” (y las opiniones), que se limitan a describir casos clínicos en un intervalo de tiempo.

Otro punto también es clave: “La muestra de pacientes es muy pequeña”, explica Calderón. “Además, si tuvieron solo 59 casos leves y no reportaron ni hospitalizaciones ni muertes, hay un problema: están atribuyendo un desenlace a una intervención farmacológica sin un grupo control, cuando, por la historia natural de la enfermedad, la mayoría de pacientes infectados no presenta complicaciones y se resuelve por sí misma”.

2. Dudas éticas

Para hacer un estudio que busque probar la efectividad de un medicamento, cualquier investigador debe tener un protocolo autorizado por un comité de ética. En Colombia también debe recibir la autorización del Invima y, por lo general, los detalles de estos ensayos son publicados en la página www.clinicaltrials.gov . Allí se pueden encontrar los diseños de buena parte de las investigaciones que se están haciendo en diferentes países.

Intentamos comunicarnos con el Hospital Geriátrico y Ancianato San Miguel durante más de un día para preguntarles sobre su investigación, pero fue imposible. Lo único que cuenta el doctor Concha en la entrevista de La W es que recibió el aval de la gerencia del lugar. Pero su estudio no aparece ni en la página del Invima, donde están los ensayos clínicos autorizados para COVID-19, ni en el portal de Clinical Trials. Es imposible, entonces, saber con precisión quién lo autorizó y si recibió el respectivo permiso de cada uno de los pacientes. Si no lo obtuvo, incumpliría las normas para investigar en salud que quedaron establecidas en la resolución 8430 de 1993.

En el caso de la página Clinical Trials, hay dos estudios reportados en Cali. Uno, es un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego que está realizando el Centro de Estudios en Infectología Pediátrica con 400 pacientes. Está liderado por el médico Eduardo López-Medina. El otro es un ensayo clínico, encabeza por Eduar D. Echeverri y Julian Santaella, profesores de la Universidad Javeriana. Su diseño es con 550 pacientes, aleatorizado, multicéntrico, triple ciego y controlado.

¿Tienen alguna relación estas investigaciones con el “experimento” que está llevando a cabo Concha en el Hospital Geriátrico? “No. No tenemos ninguna relación”, responde por teléfono Eduar Echeverri. “Nosotros tampoco tenemos nada que ver con lo que está haciendo el doctor Concha”, contesta, por su parte, el doctor López-Medina.

3. Comparar Cali con Antioquia, una mala idea.

En un punto de la entrevista, una periodista le hizo la siguiente pregunta al doctor Alberto Concha, luego de que él reiterara que en su experimento se han presentado cero muertes: “¿Cree que el uso de la Ivermectina ha causado que no esté pasando en la capital vallecaucana lo mismo que en Antioquia?” “Puedo decir con absoluta seguridad que es la única respuesta”, contesta.

A lo que se refiere es a una situación particular de Cali: desde que el alcalde Jorge Iván Ospina anunció a principios de julio que iba a distribuir 10 mil dosis de ivermectina, el uso de este medicamento se popularizó entre los caleños. ¿Quiere decir esto que la capital vallecaucana ha tenido menos complicaciones que otras regiones gracias a esta medicina? No.

Aunque no es buena idea hablar de letalidad en este momento, pues es una tasa que revela el número de fallecidos sobre el total de enfermos (lo cual es imposible de saber con certeza), los cálculos del INS dan algunas pistas para poder hacer comparaciones. Hasta el momento la letalidad aparente (es decir, el número de fallecidos sobre el número de casos confirmados) de Cali es de 3,06%. La de Medellín es mucho menor: 1,8%. La de Bogotá, 2,36%.

Pero, de nuevo, como aclara la epidemióloga Silvana Zapata, este no es un buen indicador entre otras cosas porque “puede afectarse por solo diagnosticar los casos más graves y pocos asintomáticos”. O también puede suceder que “entre menos se diagnostica es más alta visceversa”. “Para medir con exactitud la ‘letalidad final de infección’ hay que tener un conocimiento completo del número de infecciones y de muertes causadas por la enfermedad. Éste será mucho menor que la ‘tasa de letalidad aparente’”, explica.

(Paréntesis: para saber con más certeza la tasa de letalidad, en varias ciudades colombianas se está haciendo un estudio de seroprevalencia. Hay que esperar los resultados, pero en este artículo explicamos con más detalle en qué consiste).

Si se quisiera, mejor, se podría comparar la tasa de mortalidad por millón de habitantes. Al 04 de noviembre la de Medellín era, de acuerdo al INS, de 615.82; la de Cali, 694.11; y la de Bogotá, 941,19. La de Antioquia era 438,09 y la de Valle del Cauca 513, 15. Son números en los que no la ivermectina no ha tenido ningún efecto.

4. La ivermectina no sirve para tratar el COVID-19

La gran inquietud en este punto es si la ivermectina sirve para tratar el COVID-19. La respuesta es simple: aún no se sabe si es efectiva. La última revisión del proyecto DIME, que ha hecho seguimiento a los principales ensayos clínicos que están probando tratamientos para el coronavirus, es claro en su conclusión: “No hay pruebas de la posible eficacia de la ivermectina para la profilaxis o el tratamiento de COVID-19. Hay ensayos clínicos en marcha que podrán aportar información y, por lo tanto, no se debería usar ivermectina para la COVID-19 por fuera de un ensayo clínico”.

De hecho, sugiere especial prudencia con este medicamento pues el interés sobre su posible utilidad proviene de un estudio en el que los investigadores infectaron un cultivo celular con el coronavirus y luego le añadieron ivermectina. Observaron una reducción de ARN viral. Pero, por un lado, se trata de un estudio in vitro y, como reitera Calderón, eso no equivale a demostrar la eficacia en humanos. Para eso hay que recorrer un largo camino.

Por otro lado, como escribió en el British Journal of Clinical Pharmacology un grupo de investigadores liderado por el profesor de la U. de los Andes Ricardo Peña, no hay evidencia de que la concentración de ivermectina (de 5 μM) utilizada en ese experimento in vitro pueda lograrse in vivo (es decir, en un organismo).

“La ivermectina tiene actividad in vitro contra el SARS ‐ CoV ‐ 2, pero es poco probable que este efecto se observe in vivo con la dosis actual”, apuntaron.

Pero además de esto, hay otro factor que está complicando las investigaciones con la ivermectina: la automedicación. “Es difícil tener un adecuado grupo de control porque muchos pacientes ya han consumido este medicamento. Es un problema muy serio que impide hacer un estudio”, dice Claudia Vaca farmacoepidemióloga y profesora de la U. Nacional.

La situación, como lo mostró el periodista Emiliano Rodríguez en la revista Nature, se está repitiendo en varios países de América Latina. Patricia García, investigadora de la Universidad Cayetano Heredia en Lima (Perú) y directora de uno de los ensayos clínicos en los que se está probando este fármaco, le sintetizó la difícil situación hace un par de semanas: “De unas 10 personas que vienen, unas 8 han tomado ivermectina y no pueden participar en el estudio. Esto ha sido una odisea”.