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Los ponentes y coordinadores ponentes de la reforma a la salud presentaron el documento que, esperan, sea discutido en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes en primer debate.
El Título IV de la reforma a la salud aborda uno de los temas más complejos: la transformación de las actuales EPS en Gestoras de Vida y Salud. La ponencia señala que estas Gestoras serán “entidades para la gestión integral del riesgo en salud y operativo, y la representación del usuario en su territorio asignado”, un lenguaje más específico en comparación con borradores previos. Entre sus funciones principales estará “identificar, segmentar y analizar los riesgos de salud de la población a cargo”, y coordinar con las Direcciones Departamentales y Municipales para conformar las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS), de acuerdo con las directrices y órdenes del Ministerio de Salud.
Las RIITS, explicadas en términos más sencillos, es la red de hospitales y clínicas donde se atenderá a los colombianos. Hoy en día, las EPS eligen y contratan esta red, y estas entidades insisten en que deberían mantener esta función bajo las nuevas Gestoras para gestionar adecuadamente el riesgo en salud de sus afiliados. La ponencia mantiene que las Gestoras organizarán la red, pero lo harán en coordinación con las secretarías de salud locales, algo que el Gobierno ha mantenido como una línea roja de sus proyectos.
Las Gestoras también deberán implementar un sistema de referencia y contrarreferencia junto con las secretarías de salud y los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), para facilitar el traslado de pacientes entre niveles de atención según la complejidad de su condición. La referencia se da cuando un CAPS envía a un paciente a un centro de mayor nivel para atención especializada. Aunque parece simple, se trata de un proceso logístico muy importante, donde un fallo puede tener consecuencias graves para el paciente.
Una de las funciones que se mantiene de anteriores versiones es la auditoría integral de calidad y revisión de cuentas médicas, similar a lo que hoy hacen las EPS para garantizar eficiencia en el uso de los recursos. Además, la ponencia otorga de manera directa a las Gestoras la responsabilidad de gestionar la atención integral de los usuarios, lo cual incluye ofrecer una línea nacional, una página web, y medios de comunicación electrónica para facilitar el acceso a los servicios de salud.
Contratación
La contratación de hospitales y clínicas recaerá en las Gestoras, junto con las entidades territoriales, departamentales y municipales, mediante convenios de desempeño con todos los prestadores de salud.
Para evitar que las Gestoras manejen recursos directamente, el artículo 28 especifica que sus funciones serán administrativas, sin implicar disposición de fondos.
Transformación de EPS a Gestoras
Cada EPS deberá decidir en tres meses si se convierte en Gestora. Si opta por ello, tendrá que presentar un plan de saneamiento de deudas respaldado por acuerdos con acreedores o garantías financieras, con un plazo de 18 meses para implementarlo tras la aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud. Si una EPS no desea transformarse, deberá presentar igualmente un plan de saneamiento, pero dispondrá de 24 meses para cumplirlo, priorizando los pagos a trabajadores de la salud. En caso de incumplimiento o falta de aprobación de dicho plan, la EPS será intervenida, advierte el articulado.
En el caso de EPS intervenidas, la entidad interventora deberá consultar al máximo organismo de la EPS para decidir si esta se transformará en Gestora. Las EPS actuales podrán operar en el sistema por un período de hasta dos años, siempre que cumplan las condiciones de permanencia, y sin integración vertical en los servicios de mayor complejidad, salvo excepciones autorizadas por la Superintendencia.
El parágrafo 3 del artículo 29 establece una excepción temporal para que las EPS puedan convertirse en Gestoras de Salud y Vida de manera provisional. Este proceso ocurre si cumplen con un “plan de habilitación y saneamiento” que responda a los requisitos de la ley, y siempre y cuando este plan sea aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud. Al obtener esta habilitación provisional, se suspenderían los requisitos financieros que normalmente deben cumplir como EPS y que hoy, de hecho, pocas cumplen.
Esto significa que, aunque no cumplan con todos los requisitos financieros tradicionales, podrán continuar operando mientras implementan su plan de saneamiento. Esta habilitación transitoria les da margen para cumplir las condiciones exigidas en el tiempo que la ley permite en su “régimen de transición”.
Separación de operación Comercial
Las EPS que decidan transformarse en Gestoras y que actualmente gestionen Planes Voluntarios en Salud (medicina prepagada, planes complementarios) deberán separar esta operación comercial antes de completar la transición. Esto implica que la nueva entidad Gestora de Salud y Vida será completamente independiente en términos administrativos y financieros de estos planes, permitiendo a las EPS que no se transformen continuar ofreciendo estos servicios.
Remuneración e incentivos
Las Gestoras recibirán el 5% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de la población a su cargo como remuneración por sus funciones. Si no cumplen con sus responsabilidades, podrán sufrir reducciones de hasta un 30% en su ingreso.
Sin embargo, aquellas que logren buenos resultados en indicadores como cobertura de vacunación, tasas de mortalidad materna e infantil, y atención de enfermedades crónicas recibirán un incentivo adicional del 3% de la UPC, que se dividirá entre la Gestora y los hospitales de mayor complejidad.
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