Reforma a la salud queda a pocos artículos de ser aprobada en segundo debate

Plenaria de la Cámara de Representantes.

Foto: Ministerio de Salud

El segundo debate de la reforma a la salud está en su recta final en la Cámara de Representantes. Durante la mañana de este jueves, la Comisión Ética del Congreso rechazó las recusaciones contra 15 congresistas del partido Alianza Verde, lo que asegura su presencia en el debate, citado para las 9:00 a.m. en la plenaria.

Durante esta semana se han aprobado artículos como los que transforman la Adres (el llamado banco de la salud) y los que crean y definen las funciones de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Ambos temas ya representan cambios importantes respecto a cómo funciona hoy el modelo de salud en Colombia.

Si este proyecto es aprobado en segundo debate (lo que es muy probable que pase), le aguardan mínimo dos debates más en el Senado: uno en la comisión séptima de esa corporación, y otro en la plenaria.

Se rompe quórum de decisión en la plenaria de la Cámara. Mesa directiva la cita para lunes, donde el Gobierno lograría la aprobación en segundo debate de su proyecto de reforma a la salud.

Los congresistas discuten cuatro artículos del primer capítulo de la reforma (los 1, 2, 3 y 8). El artículo 1 señala que la ley tiene por objeto transformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en un Sistema de Salud. Aquí se dice que se busca desarrollar “un modelo de salud en el marco de la atención primaria, articula a las instituciones prestadoras de servicios de salud, reorganiza los destinos y usos de los recursos financieros, establece un sistema público unificado e interoperable de información”, entre otras cosas.

El artículo 2 despertó especial discusión de los congresistas. Allí se dice que “el aseguramiento social en salud se entiende como la protección pública, única, universal, eficiente y solidaria”. La expresión “pública” despertó la crítica en algunas personas. “Este articulo 2 es claro y dice que el aseguramiento es eminentemente publico y universal, contrario a lo que venía siendo en estos 30 años. Se esta estatizando el aseguramiento. El aseguramiento debe quedar público, privado y mixto, para no destruir lo que se hizo durante 30 años en este país”, señaló Piedad Correal Rubiano, del Partido Liberal.

“El articulo 2 dice que el aseguramiento se podrá dar través de actores públicos, mixtos y privados. Lo que se esta garantizando es que se organice un fondo único y público de los recursos de la salud, pero la prestación del servicio es mixta, pública y privada. Es mentira que se vaya a estatizar y es imposible, porque hoy el 80% de los prestadores son privados. Es el Estado el que garantiza el aseguramiento, las EPS son solo un vehículo, no garantizan el aseguramiento”, respondió Olga Lucia Velásquez de la Alianza Verde.

También se discutieron los artículos 3 y 8. El artículo 3 define los objetivos de la intervención estatal en la salud pública y el aseguramiento social. Estos fines, dice este apartado, se centran en garantizar el cumplimiento de los principios constitucionales y legales, establecer el carácter obligatorio y derecho fundamental del aseguramiento social para todos los ciudadanos, dirigir y controlar la prestación de servicios de salud, así como desarrollar un sistema de aseguramiento universal, eficiente y solidario.

Finalmente, el artículo 8, del título de atención primaria, establece la creación de Territorios para la Gestión en Salud como estructuras funcionales definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estos territorios tienen como objetivo fortalecer el diseño y la implementación de políticas públicas adaptadas a la realidad territorial, focalizar la inversión y cerrar brechas de inequidad en salud.

Restan alrededor de nueve artículos para que la reforma a la salud sea aprobada en segundo debate en la Cámara de Representantes.

La plenaria aprobó con 82 votos a favor los artículos 28, 29, 31, 32, 34 y 35 de la reforma a la salud que versan sobre la organización del sistema y que crean instancias como la Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes Sociales de Salud y Salud Pública y el Consejo Nacional de Salud.

Explicamos con detalle estos artículos hace unos minutos.

Los congresistas pasaron a discutir seis artículos (28, 29, 31, 32, 34 y 35) del título sobre organización del sistema de salud. El artículo 28, por ejemplo, trata sobre gobernanza, rectoría y dirección del sistema de salud. Allí se señala que el Ministerio de Salud ejerce la gobernanza, rectoría y dirección del sistema de salud a nivel nacional, orientando las decisiones, formulando políticas, coordinando procesos y ejecutando disposiciones legales. A nivel departamental, distrital y municipal, las autoridades territoriales y sus órganos correspondientes dirigen y ejecutan políticas de salud en armonía con las normativas nacionales.

El artículo 29 establece la creación de la Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes Sociales de Salud y Salud Pública con objetivos como identificar las intervenciones y recursos necesarios para abordar los Determinantes Sociales de la Salud, participar en la formulación inicial del Plan Nacional de Desarrollo y evaluar el impacto y la evolución de sus directrices en salud, entre otras funciones. Hay párrafos complementarios que establecen que las acciones para intervenir en los determinantes de la salud son prioritarias para el Estado y deben financiarse en los presupuestos de las entidades.

El Gobierno debe reglamentar la Comisión en un plazo de seis meses a partir de la expedición de la ley.

El artículo 31 introduce la mención del Consejo Nacional de Salud, una instancia de dirección adscrita al Ministerio de Salud. Este consejo se encargará de concertar iniciativas en políticas públicas de salud, presentar propuestas normativas reglamentarias y evaluar y generar informes periódicos sobre el funcionamiento del sistema de salud. El Consejo estará conformado por seis representantes del Gobierno y representantes de diferentes estamentos trabajadores, organizaciones representativas de los profesionales de salud, pacientes, academia, empresarios, y grupos étnicos, entre otros. El Superintendente Nacional de Salud y el director de la Administradora de Recursos para la Salud (ADRES) tendrán voz pero no voto. También se podrán invitar a otras instituciones y personas pertinentes. Sesionará trimestralmente, con la posibilidad de sesiones extraordinarias si se requiere tomar decisiones importantes o ante situaciones excepcionales.

En la conformación de ese Consejo algunos congresistas pidieron la inclusión especifica de las sociedades y gremios científicos. “Pido reincorporar a este actor en este artículo”, señaló la congresista Juvinao, de la Alianza Verde. Según la respuesta del ponente Alfredo Mondragon, en la frase “organizaciones representativas de los profesionales de salud” se incluyen a las asociaciones científicas.

“Eso no sirve porque hay investigadores de la salud que no están vinculados a la prestación de servicios de salud. No estoy de acuerdo y si el Gobierno quiere puede incluir a los científicos”, señaló Jennifer Pedraza de la Coalición Centro Esperanza. Los ponentes, sin embargo, no cedieron en este cambio en particular.

Hay párrafos adicionales que indican que el Gobierno reglamentará el número de integrantes por estamento sin que el total supere los 15 integrantes, se procurará la paridad de género y los representantes no gubernamentales serán elegidos por un período de tres años con opción de una reelección. También se detallan aspectos sobre la Secretaría Técnica, el presupuesto del Consejo y algunas de sus funciones.

El artículo 32 avanza en el detalle de las funciones de ese ese Consejo Nacional de Salud, que incluyen recomendar políticas, presentar propuestas de reglamentación, monitorear el sistema de salud, revisar informes trimestrales de Consejos Territoriales de Salud (otra entidad que se crea en la reforma), además de adoptar su propio reglamento y más. Aquí también se establece que el Ministro de Salud debe justificar sus decisiones en caso de apartarse de las recomendaciones del Consejo, y que dicho ministerio debe informar al Consejo anualmente sobre las políticas aprobadas y su ejecución. Algunas como Catherine Juvinao Clavijo, entre otros, pidieron que las decisiones de este Consejo fueran vinculantes, pero el Gobierno lo rechazó.

El artículo 34 establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (los hospitales y clínicas, por ejemplo) pueden ser públicas, privadas o mixtas, y deben colaborar entre sí. Las entidades privadas y mixtas podrán formar parte de redes integrales e integradas de servicios de salud y ofrecer servicios bajo el régimen de tarifas y formas de pago. Finalmente, el artículo 35 crea el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICA) para, dice, mejorar el desempeño del sistema. El Gobierno tendrá un plazo de un (1) año para reglamentar componentes como la habilitación de agentes de salud (como las Gestoras o los proveedores de salud), además del monitoreo y evaluación del desempeño del sistema, entre otros elementos.

La plenaria aprobó declararse en sesión permanente y continuar el debate. Faltan menos de 30 artículos para que toda la reforma a la salud pase su segundo debate en el Congreso.

La Cámara aprobó con 73 votos a favor los artículos 88, 124, 129, 137 y 142. Todos tratan sobre la transición, los mecanismos para ajustar anualmente la UPC y algunas consideraciones que tocan a las EPS.

Los explicamos con más detalle hace unos minutos.

La plenaria continúa con la discusión de los artículos 88, 124, 129, 137 y 142. Con excepción de los artículos 88 (que versa sobre la función conciliadora de la Superintendencia Nacional de Salud, que podrá mediar de oficio o a petición en los conflictos que surjan entre sus vigilado y los usuarios) y del 124 (que ordena al gobierno formular un Plan Nacional de Salud Rural), el resto de artículos hablan sobre las disposiciones para transitar del actual modelo de salud al “nuevo” que propone el proyecto, y sobre la UPC.

El artículo 125 señala, por ejemplo, que el “nuevo” sistema de salud se implementará en forma gradual y que “en ningún caso durante el periodo de transición se podrá dejar desprotegido del goce efectivo del derecho a la salud a cualquier persona”. El Gobierno deberá ejecutar un plan de implementación que atienda disposiciones que tienen que ver con la atención de pacientes en estado crítico (sus tratamientos no podrán ser interrumpidos) y con la operación de las EPS. Estas últimas, por ejemplo, no podrán cesar en su operación de afiliación y atención en salud, hasta que se realice una entrega ordenada de sus afiliados a las instituciones que se van a crear en la ley. Mientras eso pase, la Adres les seguirá girando los recursos, con excepción de aquellos servicios que ya sean asumidos por los CAPS en la medida en que entren en operación.

Minsalud deberá adelantar un proceso de territorialización de las EPS, concentrando su operación en las ciudades y departamentos donde tengan mayor número de afiliados y mayor organización de la prestación de servicios. En este punto hay varias cosas interesantes, por ejemplo, en los territorios de Colombia donde solo hay una EPS, esta no podrá rechazar el aseguramiento de la población. En las regiones donde no queden EPS, serán los CAPS, Nueva EPS o en su defecto, otra EPS, las que asuman la operación. Es en este punto donde Nueva EPS (una entidad con mayoría de capital público) asume importancia.

Donde se requiera, la Nueva EPS contribuirá con varias funciones: por ejemplo, con la organización de la prestación de los servicios de salud, facilitando su infraestructura; también ayudará en la conformación de los Centros de Atención Primaria en Salud y apoyará al Ministerio de Salud y Protección social en la estructuración de las redes integradas e integrales. Debido a este papel, el Gobierno pretende capitalizar esta entidad con una inyección de recursos de más de $2 billones de pesos.

En el caso de que alguna de las hoy EPS no decidan convertirse en Gestoras, podrán acordar con el Ministerio de Salud la venta de infraestructura de servicios de salud u otras modalidades de disposición de tal infraestructura física y las dotaciones, “a fin de garantizar la transición ordenada y organizada hacia el aseguramiento social en salud que garantiza el Estado a través del Sistema de Salud”. En ese caso, las personas que trabajan en esas EPS que no continuarán tendrán prioridad para su vinculación en las nuevas entidades que crea la reforma, por ejemplo, en los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).

Por otro lado, el articulo 129 despertó un gran debate en la Cámara. En este apartado se habla de la UPC (la plata que hoy gira el Estado por la atención de cada colombiano). Aquí se señala que el Estado definirá su valor anual mediante estudios técnicos, que consideren elementos como la edad, el sexo, la ubicación geográfica, las condiciones epidemiológicas y socioeconómicas de la población. Para algunos congresistas, no queda claro como se va a calcular este valor, clave en el financiamiento del sistema.

“Están claramente definidos los criterios para los ajustes de la UPC. En el mismo artículo, se establece que es el Estado el responsable de calcularlo y de que sea suficiente para garantizar los servicios de salud”, defendió, por otro lado, la representante Olga Lucia Velásquez Nieto, del partido Verde.

“La UPC tiene unos criterios y variables reguladas por norma. Se definen a través de una comisión de alto nivel. Esa comisión, que esta integrada por entidades como Ministerio de Salud, de Hacienda, Departamento Nacional de Planeación, entre otras, define la UPC con información que hoy es solo de autoreporte de EPS.

Es decir, ya hay unos criterios establecidos, de ninguna manera la reforma deja al garete eso porque eso ya esta establecido. Lo segundo es que la destinación de la UPC ya esta establecida en la ley estatutaria que dice que los recursos de salud son de destinación especifica y por la ley 1438 que dicen que los recursos de la UPC no podrán gastarse en nada que no sea la prestación de los servicios. No hay posibilidad alguna de que si se apruebe esta reforma haya una desviación de los recursos. Hoy la UPC se manda en bloque, sin diferenciación. Esta reforma le da una especificidad absoluta a estos gastos. No se fragmenta, se destina a la garantía del derecho a la salud”, defendió Martha Alfonso Jurado, ponente de la reforma.

“Yo no veo el problema de que haya una destinación especifica de la UPC, pero tengo el temor de que termine pagando temas como infraestructura, CAPS, burocracia, etc. ¿Por qué no determinamos que haya una destinación única? Para tranquilidad de todos”, opinó Katherine Miranda, como respuesta.

El artículo 137 señala que los CAPS deberá desarrollar programas y profesionales de actividad física para la prevención de enfermedades, en articulación con otras entidades del municipio; y el 142 versa sobre la plata que se le adeuda a las Instituciones de Salud del Estado ISE e IPS privadas o mixtas. El proyecto propone que estas entidades tengan acceso a créditos blandos con un período de gracia de hasta 10 años y tasas compensadas, que les permita el saneamiento de sus finanzas a fin de garantizar su estabilización financiera.

La Cámara aprobó con 73 votos los artículos 48, 49, 50, 52, 53, 54, 71, 125, 130 y 131. Algunos de ellos (en especial los 48, 49, 50, 52 y 53) tratan varios de los puntos más controversiales y que han sido discutidos durante estos meses alrededor del proyecto.

El 48 comienza por definir la transformación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Se dice que aquellas que hoy están operando podrán seguir haciéndolo “hasta por dos (2) años, siempre que cumplan las condiciones de permanencia que se les aplica”. Durante esos dos años, las EPS deberán decidir si quieren transformarse en Gestoras de Salud y Vida. Pero para hacerlo, tendrán que cumplir ciertas condiciones.

Por ejemplo, tendrán que aceptar colaborar en la organización de los Centros de Atención Primaria en Salud, deberán sujetarse al giro directo por parte de la Adres (el banco de la salud); y se deberán organizar “progresivamente” en los territorios y sitios donde históricamente han gestionado el riesgo en salud.

Además, este artículo indica que todas las EPS que manifiesten por escrito su intención de transformarse en Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGVIS) deberán presentar un plan de saneamiento con los acreedores respecto a todas las deudas que tengan. Para ese saneamiento se podrán tener en cuenta las reservas técnicas que tienen las EPS. Estas entidades tendrán también un plazo de dos años para cumplir con la disposición de prohibición de integración vertical en la mediana y alta complejidad.

El artículo 49 detalla la naturaleza y funciones de las Gestoras. Se señala que podrán ser de naturaleza privada, pública o mixta, con o sin ánimo de lucro, habilitadas para su funcionamiento por la Superintendencia Nacional de Salud. Entre algunas de sus funciones, está la coordinación con los CAPS y con las direcciones departamentales y distritales de Salud. Deberán gestionar el riesgo en salud en coordinación con los CAPS desde la Atención Primaria hasta la prestación de los servicios de salud de mediana y alta complejidad, según la organización de las Redes Integrales, además de establecer un sistema de referencia y contrarreferencia en coordinación con esas mismas entidades.

Podrán participar en el Consejo Asesor de Planeación y Evaluación de las Redes Integrales (una entidad que se crea en esta reforma), tendrán que garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud y a los servicios farmacéuticos a las personas que los requieran y realizar la auditoría de calidad, de cuentas médicas y concurrente, entre otras funciones. Hay que recordar que una de las críticas más insistentes de gremios como ACEMI y Gestarsalud es que muchas de estas funciones se comparten con otras entidades, lo que hace dificil, dicen, saber cuáles son las entidades responsables directamente.

El artículo 50 señala que las Gestoras deberán manifestar por escrito su intención o no de acogerse a esta transformación. El artículo 52 agrega que estas gestoras estarán bajo viligancia de la Supesalud.

El artículo 53 dice que se reconocerá a las Entidades Gestoras de Salud y Vida el 5% del valor del per cápita de la población adscrita a los CAPS a los cuales la Gestora garantiza la atención en la mediana y alta complejidad. Además, podrán recibir hasta 3% de incentivos por resultados. El 125 es muy importante porque trata sobre el régimen de transición. Aquí se señala, por ejemplo, que ningún colombiano podrá quedarse sin acceso al servicio de salud en esta transición, y que, donde se requiera, la Nueva EPS contribuirá con la organización de la prestación de los servicios de salud (para eso el Gobierno la capitalizará).

Finalmente, los artículos 130 y 131 hablan sobre la UPC y sobre los llamados acuerdos de voluntades. A través de estos últimos se establecerá la adscripción y operación de los prestadores y proveedores en el nivel complementario de mediana y alta complejidad de las redes.

El partido critica el documento que envió el Ministerio de Hacienda sobre escenario de factibilidad sobre la reforma a la salud, también rechazó el contenido del proyecto.

La mesa directiva rechaza la recusación contra Katherine Miranda y Catherine Juvinao Clavijo. Podrán continuar en el debate de la reforma a la salud.

La mesa directiva comunicó que recibió la recusación de una ciudadana dirigida a Katherine Miranda y Catherine Juvinao Clavijo, ambas representantes del partido Alianza Verde. Según la recusación, ambas hicieron declaraciones en medios de comunicación después de unos polémicos comentarios del Ministerio de Salud. Según quien radicó la recusación, ambas congresistas dieron a entender que el partido Verde tiene cuotas burocráticas en el Gobierno. Ambas son críticas del proyecto de reforma a la salud.

La Alianza Verde defiende que esa recusación ya fue resulta en la Comisión de Ética en reunión de este jueves y le piden a la mesa directiva rechazarla de forma inmediata y no enviarla a esa instancia.

La plenaria rechazó aplazar el debate de la reforma a la salud por 90 votos. Discusión continúa.

Como ha sido usual en este debate, la oposición y los partidos independientes radicaron una proposición de aplazamiento de la reforma a la salud. La plenaria discute la petición ahora. Algunos congresistas criticaron el documento presentado por el Ministerio de Hacienda y pidieron la presencia del ministro de esa cartera, Ricardo Bonilla, para defender sus estimaciones (que explicamos aquí en detalle).

La plenaria negó una proposición de Andrés Forero, del Centro Democrático, que pedía cambiar el orden del día y discutir primero otros proyectos que van para el cuarto debate. Esto habría implicado una demora en el inicio del debate de reforma a la salud. La plenaria negó la proposición por 85 votos.

Faltan alrededor de 30 artículos de poco más de 140 que tiene el proyecto de la reforma. Entre ellos, está la mayoría de los capítulos que transforman las hoy EPS y las obligan a convertirse en Gestoras de Vida.

Los congresistas afines al proyecto y de la bancada del Gobierno esperan aprobar la reforma hoy.