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Por estos días he asistido a múltiples conversaciones, debates, foros y más sobre la reforma a la salud. La atención de personas, periodistas y congresistas, previamente desinteresados en estos temas, solo se parece a la que experimenté durante la pandemia y, como entonces, me complace. Creo firmemente que la salud es asunto de todos y no solo de quienes se enferman, por cliché que esto pueda sonar, así que veo con buenos ojos que los debates en torno a la reforma aumenten y se nutran de más voces, no necesariamente expertas en el tema. (Lea Reforma a la salud: ¿será más fácil tener una cita con un especialista?)
En medio de las discusiones y especialmente en medio de un Space de Twitter en donde debatimos cordial y efusivamente con Luis Alberto Martínez, viceministro de Protección Social; Herman Bayona, presidente del Colegio Médico de Bogotá, y Ramón Abel Castaño, consultor y experto en salud, recordé dos trabajos que, en su momento, me llamaron poderosamente la atención. El primero es un artículo de César Abadía-Barrero y Diana Goretty Oviedo titulado “Itinerarios burocráticos en Colombia: una herramienta teórico-metodológica para evaluar sistemas de atención en salud administrados”, publicado en la revista “Social Science and Medicine” en 2009. El segundo es un documental transmedia titulado “Paciente”, del director Jorge Caballero y la guionista Carol Ann Figueroa, que se estrenó en 2018.
El artículo está basado en la experiencia de 458 personas que acudieron a la ONG Salud al Derecho buscando asesoría legal y describe las múltiples barreras que enfrentaron los pacientes al intentar acceder a los servicios de salud, en lo que los autores denominan “itinerarios burocráticos”. Sugiere además que, teniendo en cuenta que las EPS reciben una prima fija anual por afiliado (la UPC), su interés es negar o demorar servicios para así gastar menos y quedarse con los recursos. Mientras las EPS ganan, los pacientes sufren.
En la misma línea, el documental “Paciente” acompaña a Nubia, una madre cabeza de hogar, que está viendo deteriorar la salud de su hija de poco más de 20 años con un cáncer de muy mal pronóstico. La película sigue a la madre mientras “navega” por el sistema de salud colombiano, con múltiples trámites burocráticos, esperas y conceptos médicos confusos. (Lea El eterno problema que quiere resolver la reforma a la salud: unificar la información)
Ambos trabajos describen algo que resuena en el imaginario de muchos colombianos cuando se les pregunta por nuestro sistema de salud. El sistema es engorroso, cualquier cosa necesita una autorización, frecuentemente “no hay agenda” para citas con especialistas y, a veces, hay que moverse de un lugar a otro, hacer filas, esperar y poner una tutela para acceder a la atención, los exámenes y los medicamentos. Al final, todo eso, en un contexto de enfermedad y vulnerabilidad, resulta en sufrimiento humano, incluso cuando el desenlace en salud no es tan malo y la persona se cura.
Antes de la ley estatutaria en salud de 2015, en casos extremos, pero no infrecuentes, los recorridos por el sistema podían resultar en lo que se conocía como “el paseo de la muerte”, en donde un paciente iba de un hospital a otro buscando atención sin recibirla y se agravaba o moría en el proceso. La ley estatutaria obligó a los prestadores a garantizar el servicio de urgencias sin necesidad de que exista contrato o pago previo, lo que cambió el panorama.
Recuerdo estos dos trabajos porque ilustran lo que está en el centro del debate sobre la reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro. Aunque las cifras digan que hemos mejorado mucho, que las coberturas son altas, que el gasto de bolsillo es bajo, que la gente está más o menos satisfecha con el sistema, la experiencia de muchos colombianos navegando por el sistema de salud puede ser tortuosa. No es solo un tema de falta de acceso en las zonas dispersas, como enfatizó el presidente en su discurso de radicación del proyecto de ley; si uno es pobre en Colombia y no tiene prepagada, puede enfrentar retos para lograr la atención en salud.
Pero más importante aún, para Petro y una buena parte de su gabinete, detrás de los trámites, las negaciones y demoras está el ánimo de lucro de unas empresas que ponen sus utilidades por encima de la vida humana. “La salud se convirtió en mercancía”, en sus propias palabras. Por lo tanto, como un pecado original que hay que purgar, para mejorar la salud es indispensable eliminar el negocio. Para Petro, el neoliberalismo triunfó en los años 90 en Colombia y América Latina, con la apertura comercial, las privatizaciones y demás malestares de la globalización (usando el término de Joseph Stiglitz).
En salud, eso significó el deterioro de la red pública de hospitales, la relegación de la salud pública y el florecimiento de unas empresas a costa del sufrimiento de la gente. Ha llegado el momento de revertir ese camino y hacer que la salud vuelva a ser pública. Ese es el objetivo de su reforma.
La forma en que muchos “técnicos” o “expertos” en salud hemos reaccionado frente a estos planteamientos durante años ha sido contrarrestando la evidencia empírica, mostrando otros y “mejores” datos. Orgullosamente, contrastamos tiempos de espera para ser atendido que muestran que los de Colombia no son peores que los de otros países, exponemos series de tiempo con tasas de mortalidad decrecientes, presentamos índices y calificaciones de organismos internacionales que nos ponen en lugares altos de los “rankings”, etc. Hay muchos datos agregados poblacionalmente que muestran que el sistema de salud colombiano no es malo.
Exactamente así fue la reacción de los expertos en salud en 2009 luego de la publicación del artículo de Abadía-Barrero y Goretty Oviedo que reseñé en los primeros párrafos. Un grupo de expertos del sistema de salud publicó en el diario “El Tiempo” un comentario sobre ese texto titulado “Investigación ideologizada”. En el artículo de prensa, estos expertos sentenciaron que era “inadmisible llegar a semejantes conclusiones sobre el desempeño del sistema de salud, basándose en la evidencia de un organismo cuyo objetivo exclusivo es auxiliar a los pacientes con dificultades para obtener algunos servicios de salud que necesitan. El universo de casos que se encuentra allí no es reflejo de lo que pasa con los usuarios del sistema en general”. En estos términos casi siempre terminamos en dos orillas opuestas e irreconciliables: la casuística versus la evidencia; la antropología versus la economía.
Quiero proponer un camino alternativo de acercamiento. Quiero plantear que la historia de nuestro sistema de salud es muy distinta a la que plantea el presidente Petro y que, aunque su versión tuvo mucho fundamento en la década de los años 90 e inicio de los 2000, hoy en día no aplica. La razón es que la historia de nuestro sistema de salud desde el año 2002, aproximadamente, es la historia del derecho fundamental a la salud. Es una historia de médicos, litigantes y jueces que le han dado forma a lo que hoy es nuestro sistema.
Si se mira con detenimiento, la mayor parte de las reformas que ha tenido el sistema, muchas de ellas silenciosas, han sido para resolver las principales razones por las que los ciudadanos tienen que recurrir a la tutela. Es así como se ha actualizado el plan de beneficios para incluir procedimientos y medicamentos que en ningún país de ingreso medio se financian con recursos públicos. Es así como se unificaron los planes de beneficio del régimen contributivo y el subsidiado y se han ido unificando las primas gradualmente. Es así como no se han incluido nuevos o incrementado los copagos y cuotas moderadoras. Es así como se han ido reduciendo las negaciones a tal punto que ahora las tutelas casi nunca son por eso. Es así como se eliminaron los comités técnicos científicos para aprobar medicamentos. Es así como se limitó la integración vertical de las EPS, por solo mencionar algunos de los cambios.
Nuestro sistema, como lo conocemos hoy, no es el resultado del neoliberalismo, es el resultado de la tensión permanente entre el principio constitucional de libertad económica y el desarrollo del derecho fundamental a la salud. Las EPS no son ya un negocio como el de antes, son un negocio extremadamente regulado por el Estado. El Estado no se retiró ni se redujo a su mínima expresión, como afirman los críticos de la doctrina neoliberal. En salud en Colombia el Estado se ha agrandado para regular más y mejor, y lo puede seguir haciendo, incluso retomando y fortaleciendo algunas funciones de prestación de servicios y salud pública.
Propongo entonces que, como lo hemos hecho en otros momentos, miremos la tutela para encontrar respuestas a los cambios que el sistema de salud de Colombia necesita. Las tutelas hoy son en su mayoría por oportunidad de citas y por integralidad. Esas dos causales no se resuelven eliminando las EPS y reemplazándolas por un sistema bastante confuso de múltiples actores estatales. Para la oportunidad necesitamos más profesionales de la salud, entre ellos más especialistas, en más lugares del país y más cerca de la gente. Para la integralidad necesitamos eliminar las autorizaciones como las conocemos hoy. Ambas cosas son realizables en una reforma, o incluso sin ella.
*Ph. D. en Sociología y profesora de la U. de los Andes.