Reforma a la salud: dos días para discutir y aprobar los 62 artículos del proyecto

Ministro de Salud obtuvo respaldo mayoritario de la plenaria de la Cámara de Representantes en moción de censura.

Foto: Óscar Pérez

Comenzaron las extras que el Gobierno convocó exclusivamente en la Cámara de Representantes para discutir y aprobar en segundo debate la reforma a la salud. El momento en el que se llega a esta discusión añade ingredientes especiales. Diciembre es un mes especialmente importante para el sistema de salud en Colombia. Los diferentes actores, entre ellos, los hospitales, clínicas y las EPS, comienzan a hacer los cálculos de cierre financiero de año, lo que además permite las proyecciones a futuro.

Hace un par de semanas, explicábamos en este periódico que se estima que el sistema de salud va a cerrar este año con un hueco de más de $9 billones. Y esa cifra se refiere solo a las deudas de 2024; no a lo que el sistema debe de años anteriores, que podría ser de $11 a $25 billones.

Adicional al cierre de año, el Ministerio de Salud debe informar del aumento para 2025 de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es, básicamente, la plata que el Estado le gira a las EPS por cada afiliado. Sectorial, una firma que analiza periódicamente el estado financiero del sistema de salud, entre otros, estima, preliminarmente, que la UPC para 2025 debería ajustarse en un 18 %. Otros gremios como la ANIF y Afidro son un poco más conservadores y sugieren un aumento del 16,4 %, pero todos concuerdan en que tiene que ser mucho más que la inflación, que este año, según el Banco de la República, cerrará alrededor del 5%.

La ponencia para el segundo debate consta de 62 artículos y busca transformar el sistema de salud.

Con la aprobación de la ponencia positiva, el Gobierno y los ponentes se proponen lograr que la plenaria apruebe en dos días los 62 artículos de la reforma a la salud. A pesar de que la oposición y sectores independientes han señalado una y otra vez que el tiempo no es suficiente, para el Gobierno la discusión de esta reforma se ha dado durante los últimos meses y es suficiente para tomar una decisión final.

Las sesiones extras terminan el 19 de diciembre. Aquí el balance completo del día.

Tras la aprobación de la ponencia positiva, el presidente de la plenaria dio por terminado el debate, en una jornada que fue positiva para el gobierno. Sin embargo, los últimos pronunciamientos de los congresistas tensionaron el ambiente, con acusaciones cruzadas sobre las garantías para la discusión.

La plenaria de la Cámara aprobó la ponencia positiva de la reforma a la salud, lo que abre el camino para la discusión del articulado.

Jorge Alexander Quevedo, uno de los ponentes de la reforma a la salud, fue el primero en tomar la palabra para defender la ponencia positiva del proyecto del Gobierno. Quevedo destacó el enfoque del articulado en la atención primaria en salud, con énfasis en la creación de los Centros de Atención Primaria en Salud y la implementación de equipos territoriales, como elementos clave para fortalecer el acceso y la calidad.

Asimismo, defendió la propuesta de gobernanza del sistema que plantea la reforma, señalando que estará encabezada por el Ministerio de Salud, junto con un Consejo Nacional de Salud y sus pares regionales. “Se aceptaron proposiciones y propuestas de otros congresistas para mejorar este modelo”, afirmó. También subrayó la necesidad y las ventajas de construir un sistema único público interoperable en salud, que permitirá una mejor integración y coordinación entre los diferentes actores del sistema y la información.

La congresista Maria Eugenia Lopera continuó la defensa del proyecto, explicando las funciones que tendría en el nuevo sistema la Adres, el llamado banco de la salud. Como explicamos aquí, la Adres se convertirá en el gran pagador único del sistema, no solo haciendo el giro de los recursos a cada uno de los actores, sino también desempeñando un papel importante en la realización de los convenios con los hospitales y clínicas. Explicó que la Adres administrará un fondo único en salud, que se dividirá en tres cuentas independientes. Este gran fondo se nutrirá de las fuentes de financiamiento que el sistema de salud ya tiene actualmente, pero agregara otras como los recursos provenientes de los impuestos saludables en Colombia.

Lopera confirmó que la UPC continuará siendo definida por el Ministerio de Salud, con el apoyo de recomendaciones de la Comisión Asesora de Beneficios y del Consejo Nacional de Salud, teniendo en cuenta, además, variables geográficas y demográficas. No es lo mismo la UPC para el norte de Bogotá que para una región aislada en Colombia, explicó. En cuanto al financiamiento, detalló que el nivel primario se financiará a través de un modelo de oferta, es decir, con base en la disponibilidad y capacidad, mientras que el nivel complementario se gestionará a través de la UPC, garantizando una asignación más específica.

La congresista también abordó el tema de los controles. Aseguró que todas las facturas serán auditadas, pero para mejorar el flujo de recursos hacia hospitales y clínicas, la Adres podrá pagar hasta el 85% de la factura dentro de los 30 días calendario posteriores a su presentación. El otro 15% se tendrá que pagar en los siguientes 60 días. Lopera negó que esta medida represente un riesgo de corrupción, como señaló la oposición en el debate, argumentando que las auditorías durante el proceso seguirán vigentes.

En caso de que se glosen cuentas (es decir, que se detecten y confirmen errores o irregularidades en las facturas), los valores correspondientes se descontarán de pagos futuros, prometió la congresista.

La plenaria de la Cámara rechazó la idea de crear una nueva comisión accidental para la reforma.

Un grupo de congresistas propuso crear una comisión accidental para discutir más de 500 proposiciones que se han propuesto para reformar el proyecto del Gobierno Nacional. En la práctica, esto haría inviable aprobar el proyecto en segundo debate en las sesiones extras, como pretende el Gobierno.

La bancada de Cambio Radical se retira de la plenaria debido a una reunión de bancada. Esto podría afectar el quorum necesario para continuar la discusión.

La mayoría de la plenaria rechazó el pedido de la oposición de archivar la reforma a la salud. Es el primer gran logro del Gobierno en la discusión. Se votará ponencia positiva y se comenzará a discutir el articulado.

Una discusión que se creía superada surgió en el debate de la reforma a la salud. La representante Lina María Garrido hizo público un concepto de la Unidad Coordinadora de Asistencia Técnica Legislativa de la Cámara, en el que se retoma la discusión sobre si el proyecto debe tramitarse como ley ordinaria o ley estatutaria.

La diferencia es significativa: al tramitarse como ley ordinaria, como ocurre actualmente, el proceso legislativo es más ágil y flexible, con la necesidad de cuatro debates, dos en la Cámara y dos en el Senado. En cambio, si se hubiese tramitado como ley estatutaria, habría requerido un procedimiento más riguroso de ocho debates, con mayor escrutinio y el cumplimiento de requisitos constitucionales más estrictos.

El concepto de la Unidad Coordinadora de Asistencia Técnica Legislativa de la Cámara, dado a conocer por Garrido, concluye que el proyecto debe tramitarse como ley estatutaria porque lo propuesto por el Gobierno “regula de forma integral, estructural y completa la prestación del derecho fundamental a la salud”.

Esta discusión se suponía zanjada el 13 de septiembre de 2024, cuando se conoció que la Secretaría Jurídica de la Presidencia de la República emitió un concepto sugiriendo que el proyecto debía tramitarse como ley ordinaria. Sin embargo, detrás de esta decisión hubo una disputa interna en el Gobierno. Según conoció El Espectador, mientras el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, apoyaba que fuera ordinaria, el ministro del Interior, Juan Fernando Cristo, prefería que fuera estatutaria.

La representante Catherine Juvinao criticó que algunos planteamientos de la reforma a la salud podrían, en su concepto, promover la corrupción. La congresista centró sus señalamientos en tres puntos clave.

En primer lugar, cuestionó la intención del Gobierno de crear un fondo de financiación para infraestructura hospitalaria, cuyos recursos no se contratarían bajo la Ley 80, sino bajo el derecho privado. Recordó que ya existen serios cuestionamientos sobre los recursos que ha invertido el Ministerio de Salud en el fortalecimiento de la red hospitalaria. “Muchos de esos proyectos presentan ejecución cero, y otros hospitales que recibieron la plata están cerrando. ¿Qué pasó con estos recursos?”, se preguntó Juvinao.

Cabe recordar que la reforma propone que el financiamiento del sistema se centralice en un Fondo Único Público, administrado por la ADRES, que reunirá y gestionará todos los recursos destinados a la salud. Este fondo se dividirá en tres cuentas, una de las cuales será la Cuenta de Fortalecimiento a la Red Pública Hospitalaria, destinada a garantizar la sostenibilidad y funcionamiento de los hospitales estatales.

En segundo lugar, Juvinao criticó la disposición de la reforma que permitiría el pago anticipado de hasta el 85% de las facturas radicadas en el sistema de salud, dejando el 15% restante sujeto a auditorías realizadas por la ADRES y las Gestoras de Salud y Vida. La representante advirtió que “eso no va a acabar con la corrupción; va a generar una fuga de recursos nunca antes vista”.

El Gobierno ha defendido esta medida como una estrategia para agilizar el flujo de recursos hacia los prestadores y eliminar las autorizaciones, que actualmente son controladas por las EPS y que, en ocasiones, se convierten en barreras para los pacientes. El Ministerio de Salud ha explicado que, si las auditorías detectan irregularidades en facturas ya pagadas, esos recursos serían “restados” en futuras facturaciones. Sin embargo, esta respuesta no ha logrado disipar las preocupaciones de la oposición.

Finalmente, Juvinao se refirió a la designación de los gerentes de los hospitales públicos en las regiones. Criticó que la reforma no propone métodos meritocráticos para este proceso. La discusión sobre la elección de estos directivos no es nueva: de acuerdo con el artículo 192 de la Ley 100 de 1993, la designación quedaba a discreción de alcaldes y gobernadores. Posteriormente, el artículo 28 de la Ley 1122 de 2007 estableció la elección mediante concurso de méritos, permitiendo que los gerentes fueran seleccionados a partir de una terna resultante del proceso. Sin embargo, este avance fue revertido por el artículo 20 de la Ley 1797 de 2016, que devolvió la decisión a los políticos de turno, como sigue sucediendo hoy.

La representante señaló que la reforma politiza la conformación de las redes de prestadores, ya que, según lo planteado, los gobiernos territoriales tendrán un papel clave en su estructuración. En la práctica, la responsabilidad de elegir y contratar hospitales y clínicas (una función que actualmente realizan las EPS) pasará a ser compartida entre las Gestoras de Salud y las Secretarías de Salud departamentales y distritales. Juvinao recordó que, “antes de la Ley 100, los gobiernos locales cobraban peaje a los prestadores para ingresar a la red”, advirtiendo que esta situación podría repetirse bajo el nuevo esquema.

La representante Martha Alfonso Jurado, una de las principales defensoras de la reforma a la salud, respondió enérgicamente a las críticas de la oposición, calificándolas de “mentiras” e “imprecisiones”. Aclaró que, contrariamente a lo que afirman sus detractores, el articulado no fragmenta la UPC (Unidad de Pago por Capitación), sino que busca organizar el uso de los recursos para evitar la corrupción y garantizar su adecuada distribución. Subrayó que la gestión financiera del sistema, un punto que la oposición considera poco claro, “seguirá en manos del Estado, como lo ha estado durante los últimos 30 años”. En este sentido, preguntó: “Que alguien me muestre qué plata han puesto las EPS en el sistema”.

Además, la congresista pidió a la oposición que reconozca ante el país que los logros del sistema de salud, como el bajo gasto de bolsillo para los colombianos, son mérito del Estado y no de las EPS. Insistió en que estas entidades “no han financiado servicios, tecnologías, medicamentos ni atenciones”.

Frente al aumento en la cobertura del sistema, un logro que destacó el representante Forero, del Centro Democrático, Alfonso Jurado puntualizó que cobertura no significa acceso efectivo a los servicios. Según ella, este incremento ha servido más para que las EPS reciban mayores recursos por cada nuevo afiliado, sin necesariamente garantizar una mejora en la atención o en el acceso a los servicios de salud.

La representante Katherine Miranda destacó durante el debate que, en su opinión, los cálculos sobre el costo de la reforma a la salud no son precisos. Señaló que no se han estimado gastos importantes, como los relacionados con el sistema de información. Esta advertencia ya había sido planteada previamente por la Asociación Nacional de Industriales (ANDI), como explicamos en detalle en esta nota.

Según la ANDI, las proyecciones de Minhacienda subestiman en $163 billones el costo del sistema. Anwar Rodríguez, vicepresidente de la cámara de salud de la Andi, detalló que los cálculos de Minhacienda no son realistas ni corresponden al texto de la ponencia que acabó de ser aprobado en primer debate. De hecho, hay gastos que ni siquiera se consideraron, por ejemplo, lo que costaría el sistema de información en el sistema.

De esta manera, por ejemplo, si se implementara la reforma a la salud desde el 1 de enero de 2025, la Andi estima que ese año los costos del sistema de salud ascenderían a $112 billones, mientras el Gobierno está estimando que serían de $99,6 billones. Las diferencias se seguirían ampliando en los siguientes años: en 2030, la Andi proyecta que el sistema de salud (implementada tal cual está hoy la reforma) costaría $143 billones, mientras que para el Gobierno el costo sería de $126 billones. En 2035 los empresarios creen que el costo anual llegaría a los $178 billones, mientras para el Gobierno sería de apenas $148 billones.

La variable fundamental que explica la diferencia entre lo que proyecta la Andi y el Gobierno Nacional está en el gasto de mediana y alta complejidad, los servicios que históricamente son más caros. “Se está dando una falsa sensación de sostenibilidad fiscal en el sistema”, nos dijo Rodríguez.

Según las proyecciones del Gobierno, la tendencia de crecimiento en este gasto pasaría de poco más de $70 billones en 2024, a $94 billones en 2034. Sin embargo, la Andi estima que ese crecimiento sería mucho mayor: de alrededor de $118 billones en 2034. Adicionalmente, los empresarios tampoco están de acuerdo con las proyecciones de Minhacienda alrededor de lo que costaría el saneamiento de los pasivos de los hospitales públicos. Mientras el Gobierno estima que eso costará $3,6 billones, la Andi estima que eso costará, en cambio, $10,4 billones, a corte de junio de 2024.

Varios congresistas resaltaron en el debate el crecimiento en tutelas y quejas en el sistema de salud. Como lo explicamos hace unos días en esta nota, el número de quejas, reclamos o inconformidades presentadas por los usuarios, cuando sienten que sus derechos no están siendo respetados, se ha multiplicado por dos en los últimos 4 años hasta alcanzar 1.4 millones en 2023. “En mayo de 2024 las quejas alcanzaron un máximo mensual histórico cercano a 150 mil quejas, lo que implica que nos estamos moviendo hacia los dos millones de quejas al año”, estimaba ACEMI en una comunicación al Congreso en agosto.

Muchas de esas quejas, si no son resueltas de manera efectiva o en el tiempo esperado, tienen el potencial de convertirse en tutelas, una herramienta jurídica muy conocida por los colombianos. Según la Defensoría del Pueblo, entre enero y junio de 2024, el derecho a la salud se mantuvo como el segundo derecho más invocado en las tutelas en Colombia, representando el 29% del total. De las 440,771 tutelas presentadas en el primer semestre del año, 127,631 fueron interpuestas para reclamar tecnologías de salud, lo que representa un aumento del 42,22% en comparación con el mismo periodo de 2023.

“Históricamente, no es común observar un incremento de esta magnitud. Por cada tutela presentada el año pasado, hoy tenemos 1,5 tutelas”, nos dijo Leonardo Huerta, defensor del pueblo delegado para la salud.

La intervención en las EPS, un camino que ha tomado la Superintendencia de Salud, no ha logrado, por ahora, una reducción en la presentación de tutelas. En las siete EPS intervenidas y analizadas por la Defensoría, el promedio mensual de tutelas aumentó después de la intervención. Nueva EPS, por ejemplo, pasó de 3,781 tutelas al mes antes de la intervención, a 5,266, en promedio, después de la medida.

Después de más de cuatro horas en donde los congresistas se dedicaron a votar los últimos impedimentos, y después de que los congresistas de oposición y sectores independientes intentaran, de nuevo, aplazar el debate (algo que la plenaria negó), pasadas las tres de la tarde comenzó la discusión de las ponencias.

Es importante recordar que el debate inicia con la presentación y discusión de las ponencias. En este caso, hay dos: una que propone el archivo del proyecto y otra que respalda su continuidad. La primera está radicada por la oposición y pide que se archive la discusión. En caso de ser aceptada, el trámite se detendría. La segunda ponencia, la de continuidad, es justamente la que permite que, en caso de ser votada positivamente, como esperan los ponentes y el Gobierno, se abra el camino a la discusión del articulado.

El congresista por el partido Cambio Radical, Jairo Cristo, fue el primer elegido para defender la ponencia de archivo. Cristo criticó varios apartes del proyecto. Entre ellos, la capacidad de la Adres, el banco de la salud, para asumir las nuevas funciones. “Vuelve a la Adres una entidad descomunal”, señaló. Criticó que el sistema de salud será financiado a través de un Fondo Único Público administrado por la ADRES, que a su vez tendrá tres cuentas: la Cuenta de Atención Primaria en Salud, la Cuenta de Fortalecimiento a la Red Pública Hospitalaria y la Cuenta General para Mediana y Alta Complejidad, pero puso en duda que los dineros alcancen para financiar los servicios de mediana y alta complejidad, que justamente son los más caros.

Cristo también resaltó que, en su opinión, hay un fraccionamiento de la atención en el nuevo sistema, entre la atención primaria y la atención de mediana y alta complejidad, en un entramado complejo de transitar para el paciente. Defendió, además, que no hay claridad entre las funciones de los actores: entre los Centros de Atención Primaria, las Gestoras de Vida y Salud (en lo que se tendrían que convertir las hoy EPS) y las Secretarías de Salud. “Son tantas y tan complejas las funciones de los CAPS, que se va a desarrollar mayor gasto administrativo. Casi cada CAPS es como generar una IPS”, dijo en otro aparte el congresista.

En términos presupuestales, la oposición criticó que en los próximos 10 años el crecimiento de la mediana y alta complejidad no será suficiente para mantener los servicios, y rechazó la tesis del Gobierno de que una mayor inversión en la atención primaria hará menos necesaria la mediana y alta complejidad. “Con este proyecto de ley estamos perdiendo el tiempo”, finalizó en turno el congresista de Cambio Radical.

Andrés Forero, representante por el Centro Democrático, también defendió el archivo del proyecto. Forero argumentó a favor del sistema de salud actual: resaltó el aumento de la cobertura del sistema desde la creación y entrada en vigencia de la Ley 100 y el poco gasto de bolsillo de los colombianos (es decir, lo que cada ciudadano gasta de su bolsillo para la atención en salud), que es uno de los más bajos de la región.

Forero también defendió que durante los últimos 30 años el país ha reducido indicadores clave de salud pública, como la mortalidad prematura, logros que, según el congresista, “se han conseguido con una inversión en salud que es inferior al de varios países como Costa Rica, que son modelo del Gobierno”.

“Si se llegase a aprobar este proyecto en el Senado, básicamente va a entrar en vigencia dos años después. ¿Qué vamos a hacer hasta ese momento? El ministro de Salud se desentiende de sus obligaciones. Sigue sin pagar los presupuestos máximos de los últimos meses y los ajustes de 2022. Están estrangulando el sistema”, dijo Forero. El congresista pidió que se certifique si el proyecto cuenta con aval fiscal del Ministerio de Hacienda, ya que, en su opinión, el documento que presentó esa cartera hace poco no es un aval fiscal.

Finalmente, Forero resaltó la experiencia de la reforma al sistema de salud de los maestros. “Ha sido un desastre. No han podido con ese subsistema de 800.000 personas y pretenden hacerse cargo de 50 millones de colombianos”. El representante siguió señalando que las intervenciones, una figura bajo la cual están alrededor de 9 EPS que afilian a más de la mitad de los colombianos, “ha resultado peor”.

Entre otros temas, Forero retomó algunas críticas que había hecho Cristo: la fragmentación de la atención entre primer nivel y segundo y tercer nivel, lo que en su opinión es el desfinanciamiento de la atención en salud que provoca el proyecto y las consecuencias negativas que eso tendría, en su perspectiva, en los programas especializados del país, es decir, aquellos que atienden enfermedades de alto costo. “Esto no va a permitir que haya acceso inmediato a la atención y las cosas pueden empeorar”, finalizó Forero.

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