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El pasado lunes 13 de febrero, en la presentación que hizo Carolina Corcho y Gustavo Petro de su reforma a la salud, mostraron un video en el que algunos pacientes expresaban su apoyo a la transformación del sistema. Uno de ellos era un adulto mayor llamado Elbar Santacruz. Desde algún lugar de Valle del Cauca, contaba su motivación para respaldar el proyecto de ley: “¿Cómo es posible que venga luchando con una cita a donde un especialista y esta es la hora que no me han atendido todavía? ¡Llevo un año en esa situación!”. (Lea ¿Cuánto costará la reforma a la salud? Estos son los cálculos del gobierno)
Como Elbar hay muchos colombianos que se hacen esa misma pregunta. ¿Por qué deben pasar meses para que den una cita con un neurólogo? ¿Por qué el camino para llegar a donde un ortopedista es tan largo? ¿Qué maroma hay que hacer para que la fila sea más corta?
Esa es también una de las principales inquietudes de quienes encuentran barreras en el sistema al que la ministra Corcho quiere darle un revolcón. En 2021, la cartera que ahora ella dirige publicó un informe que muestra con más detalle la situación: la segunda causa por la que los colombianos más presentan tutelas tiene que ver con la demora para entrar al consultorio de un especialista (19 %). En el primer lugar está una vieja queja: el aplazamiento de procedimientos médicos autorizados por la EPS (22,3 %). Los datos más precisos, que corresponden a una muestra del total de tutelas que se ponen por salud, se pueden observar en las siguientes gráficas:
La gran duda que tienen todos —y que es, finalmente, lo que esperan los pacientes— es si darle un giro de 180 grados al sistema puede resolver esa situación. El Gobierno ha dicho que sí, pero hay quienes prefieren mirar de reojo esa promesa. Andrés Aguirre, por ejemplo, que por 22 años fue el director del hospital Pablo Tobón Uribe (uno de los más importantes de Antioquia), tiene una particular forma de manifestar su escepticismo: “Esa promesa es pura ficción”. (Lea El eterno problema que quiere resolver la reforma a la salud: unificar la información)
Hay varias razones que lo llevan a sacar esa conclusión. Una de ellas tiene que ver con el particular escenario al que se enfrentan quienes trabajan en el mundo de salud. “Hay sobrecargas de trabajo, suele haber deserción laboral y temas que atender en salud mental. Es un problema estructural en todo el mundo. Basta con mirar lo que está sucediendo en Estados Unidos”, dice. El otro motivo lo resume en una frase: “Hay un fenómeno de escasez de personal”.
Para decirlo en cifras más claras, como recogía Andrés Vecino en una columna publicada en “Razón Pública”, mientras que el promedio del “club” de la OCDE es de 36 médicos por cada 10 mil habitantes, en Colombia es de 23. Mientras ese grupo alcanza un promedio de 88 enfermeras por 10 mil habitantes, Colombia apenas llega a 14.
En el caso de la formación de los médicos, la situación es más o menos parecida: aquí solo el 22 % de los médicos son especialistas, pero en Chile esa cifra es del 54 %. En Costa Rica, del 44 %.
“Es evidente que hay una falta de especialistas, pero la reforma no viene con respuestas para solucionar esa situación. Luego, no es tan cierto que ese proyecto de ley vaya a acortar la lista de espera de los pacientes”, señala Johnattan García, investigador en sistemas de salud de la Universidad de Harvard.
La explicación sencilla es la siguiente: por más que una EPS apruebe una cita con un ortopedista o un ginecoobstetra, si ellos no tienen un cupo en su agenda en febrero, el paciente deberá esperar hasta marzo o abril. No poder tocar rápido la puerta de su consultorio puede desembocar en serias dificultades.
Traslademos el ejemplo a un oncólogo: ¿qué puede suceder si un usuario con un tumor maligno no obtiene pronto un encuentro con quien más sabe de cáncer? Tal vez es más probable que su enfermedad se vuelva mortal y atenderlo, además, será mucho más costoso para las finanzas del sistema.
En la siguiente imagen se puede observar con más detalle que la situación es crítica en ciertos casos: en el país solo hay 391 neurocirujanos o 435 neurólogos o 680 otorrinolaringólogos. Leído de otra manera, eso significa lo siguiente: hay 0,08 neurocirujanos por cada 10 mil habitantes; 0,09 neurólogos y 0,13 otorrinolaringólogos.
No existen datos disponibles para saber cómo están distribuidos esos especialistas en los departamentos, pero no es difícil de imaginar la situación si le echamos un vistazo rápido a lo que sucede con los médicos generales: mientras en Bogotá hay 45,8 por cada 10 mil personas, en Vaupés hay 5,4 y en Chocó 8,6.
La gran pregunta es: ¿cómo diablos se resuelve ese problema?
¿Por qué hay pocos especialistas?
Hace, exactamente, diez años, Alejandro Gaviria entabló una fuerte discusión con las facultades de medicina. Como ministro de Salud quiso aumentar los cupos para estudiar especializaciones en Colombia, siempre muy restringidos a unos pocos alumnos. Su idea era hacer algo parecido a lo que sucede en Estados Unidos: que los hospitales de más alto nivel —con buen prestigio y capacidad instalada— entraran al mercado de la titulación y formación de especialistas, un derecho que solo les ha pertenecido a las universidades (con hospital). Su objetivo no cayó nada bien entre la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), que terminó imponiéndose en el debate.
Hernando Baquero Latorre, decano de la división de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte, recuerda con humor ese episodio. Sigue sin estar de acuerdo en que los “hospitales no universitarios” empiecen a formar especialistas porque, a sus ojos, hay muchas otras competencias que no se adquieren en las salas de cirugía. Entre ellas, dice, la administración hospitalaria o la habilidad para acompañar a una familia en su duelo.
Para Baquero los tiempos han cambiado y no le parece justo que metan en la misma bolsa a todas las facultades de medicina a la hora de hablar de los cupos en las especialidades médicas. “Es cierto que algunos programa de selección fueron señalados de poco transparentes y no podemos negar que ha habido casos en algunas instituciones puntuales, pero eso no puede convertirse en un manto de duda que cubra también a otras instituciones serias como las nuestras”, dice.
A lo que se refiere es a un viejo secreto a voces que siempre es motivo de discusión entre los médicos que quieren especializarse en Colombia: los cupos son sumamente limitados. Además, para algunos, luego de invertir un buen tiempo estudiando para aprobar el examen de admisión, las entrevistas que vienen después no siempre terminan en la elección de los mejores candidatos.
Según cuenta Carlos Alberto Palacio, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, han estado trabajando con la ministra de Salud para que haya más transparencia en ese sistema de “residencias”, como se les dice en el argot médico a los posgrados. Una idea que parece haber salido a flote es la de crear un examen único habilitante para ingresar a esas plazas.
Pero Palacio, como Baquero, cree que hay que reconocer que en los últimos años las facultades de medicina (hoy son 63) han hecho un esfuerzo por “ajustar los currículos a las necesidades actuales de los sistemas de salud” y han multiplicado sus cupos. Según los números de Ascofame, pasaron de titular 800 especialistas en 2001 a 1.800 en 2021, un crecimiento del 125 % en dos décadas. Particularmente, indican, se ha fortalecido el número de médicos internistas, pediatras, ginecólogos y cirujanos.
Para Luis Carlos Ortiz, representante legal de Ascofame, hay una pregunta de fondo que aún no ha podido ser resuelta: “Tenemos toda la voluntad de trabajar acompañando al Gobierno en fortalecer aquellas áreas donde se requiere más oferta de talento humano para las necesidades del sistema y de la población, pero, por favor, díganos dónde, porque hoy son más de 70 especialidades médicas distintas y es muy difícil fortalecer las 70, porque probablemente en algunas no sean necesarias. Necesitamos esa información, porque hoy no la tenemos. No hay un estudio juicioso y detallado de necesidades por cada una de las especializaciones”.
La reforma a la salud presentada por Carolina Corcho tampoco tiene esa información. Aunque presenta un capítulo que sugiere la creación de una “Política de formación y educación superior en ciencias de la salud”, no da muchos detalles de su contenido y la ruta para cambiar ese panorama. “Queda uno en el limbo”, dice Johnattan García, de la U. de Harvard.
Un punto más para Ortiz complica la situación: “Necesitamos hacer unos diagnósticos más precisos de las necesidades regionales y saber si nuestro sistema de salud, con el desarrollo institucional y con los recursos disponibles, va a poder absorber de manera adecuada esa oferta creciente de talento humano y de médicos”.
Sin esa información, asegura, no tiene mucho sentido aumentar el número de plazas. Además, añade Álvaro Romero, decano de la Facultad de Medicina de la U. de la Sabana, “hoy sabemos que la mayoría de especialistas están concentrados en las ciudades capitales y que, por el contrario, escasean en ciudades más pequeñas y, sobre todo, en zonas apartadas”.
¿Cómo incentivar que estos médicos vayan, tras años de esfuerzo, a esos lugares y se queden allá?, es una pregunta que hoy se hacen todos y no es fácil de contestar. Ortiz, por su parte, cree que un buen programa de incentivos podría funcionar. Otro camino es que quienes tienen un vínculo fuerte con aquellas regiones apartadas tengan prioridad en el acceso a las plazas de especialización.
De acuerdo con Baquero, hay otra “talanquera” por la cual la facultades no han podido abrir más programas. En sus palabras, el Ministerio de Educación ha demorado mucho los “registros calificados” que se requieren para darles el aval. (Pese a que buscamos respuesta en el Minsalud y en el Mineducación, infortunadamente, al cierre de esta edición no habíamos logrado obtenerlas de ninguna de las dos carteras)
Un camino con obstáculos
El doctor Aguirre, que por décadas se movió en el entorno hospitalario y hoy es el presidente de la junta de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, tiene una última preocupación frente a la reforma que se empezará a discutir en el Congreso: la inexistencia de “filtros” para aprobar las citas para especialistas.
“Los sistemas de salud deben tener filtros objetivos porque, aunque todos quisiéramos que nos evalúe el cardiólogo, no siempre lo necesitamos. Si llenamos los cupos, quienes de verdad necesitan una cita, nunca van a encontrarla”.
Y ese es, justamente, para García, otro inconveniente: muchos colombianos solo se sienten satisfechos con los servicios de salud hasta que los atiende un especialista. Un tema “cultural” que también necesita ser resuelto, añade. Además, buena parte de los pacientes suelen cancelar sus citas.
“Entonces, como puede ver, si queremos que la fila sea más corta, hay muchos retos por delante”, dice, García “pero yo leo el proyecto de ley y no encuentro la estrategia para resolverlos. Aunque hay que reconocer un punto a su favor: que el médico general tenga mayor capacidad resolutiva y no, necesariamente, deba remitir a los pacientes a donde un especialistas, que es lo que hoy sucede”.
“¿Qué muestran todos esos desafíos?”, reflexiona Aguirre. “Que resolver un asunto de estos toma muchísimo tiempo; es algo paulatino. Crear capacidades en salud no consiste en abrir más facultades de medicina [como propuso Petro esta semana para incrementar el número de médicos]. Los ajustes requieren paciencia y tiempo”.