Reforma a la salud: sí, pero no así
Jairo Humberto Restrepo Zea*
Una reforma a la salud es necesaria para el país y debe recoger de manera especial las lecciones de un año de pandemia, pero debe consultar a los actores del sistema de salud, abordar problemas estructurales y definir con claridad los aportes de una nueva norma.
Desde el 2 de diciembre de 2020 se dio a conocer la ponencia presentada a las comisiones séptimas del Senado y la Cámara de Representantes, para adelantar en el Congreso de la República el primer debate del proyecto de ley 010 sobre reforma al sistema de salud. Debido a la alteración de la firma de uno de los congresistas, esta ponencia fue retirada y el pasado 9 de marzo se radicó un nuevo texto. Aunque desde septiembre de 2020 el Gobierno Nacional envió al Congreso mensaje de urgencia para tramitar este proyecto, aún a comienzos de abril de 2021 no se había realizado el primer debate.
Lo anterior da cuenta de la débil gobernabilidad de la que goza el Gobierno, quien no es atendido por el Congreso para el trámite urgente del proyecto, y de la falta de rigor del Congreso para seguir la forma en los procedimientos y para el sustento técnico y jurídico que demanda un proyecto de ley, de manera especial este que abarca la complejidad del sistema de salud.
¿En qué cambia el proyecto original?
El proyecto de ley 010 fue presentado en julio de 2020, con la firma de unos 90 congresistas pertenecientes a los partidos políticos afines al gobierno, y estuvo enmarcado en el ingreso de Cambio Radical a la coalición oficial, lo que incluyó el nombramiento de un ministro de salud presentado por este partido. En la ponencia para el primer debate se evidencia que varias de las críticas expuestas desde cuando se conoció el texto del proyecto tenían fundamento, lo que deja ver cómo en el Congreso se presentan iniciativas de ley sin una revisión del marco jurídico, ni un análisis de conveniencia o de discusión previa con actores claves.
El proyecto inicial constaba de doce capítulos y 68 artículos. En la exposición de motivos del nuevo proyecto se presentan unas consideraciones técnicas, basadas en la revisión de algunos estudios relativos a temas relevantes del sistema de salud, lo que no se había hecho explícito anteriormente. En cuanto al contenido, se propone eliminar 23 artículos y adicionar 20, de modo que el proyecto de ley quedaría con diez capítulos y 65 artículos. En los demás artículos se realizan modificaciones principalmente de forma y se precisa su alcance.
El alto porcentaje de artículos eliminados (34%), uno de cada tres de los iniciales, refuerza la idea de una pobre preparación del proyecto. Entre los argumentos para eliminar artículos sobresale que “su alcance ya se encuentra reglamentado”, “no imprime valor a la normatividad vigente”, o peor aún, que “es inconstitucional”. Se destaca además la importancia del debate con actores del sistema, aduciendo también que “diversos actores han sugerido que se eliminen pues solo son anuncios que además ya se encuentran en otras leyes”.
En cuanto a los artículos nuevos, sobresalen trece que hacen parte de un capítulo nuevo sobre seguridad sanitaria y emergencia sanitaria, el cual no estaba incluido en la ponencia de diciembre. En este caso, se nota la premura por incluir temas derivados de la pandemia, en buena medida acogiendo varias normas expedidas al amparo de regímenes de excepción, y en otros casos con textos que hacen parte de la normativa vigente. De manera que para tratar este tema con seriedad y de cara al futuro es importante recoger las lecciones de un año de pandemia y contrastar con la normativa vigente, de manera especial la Ley 9ª. de 1979 y sus normas complementarias, y producir así un nuevo Código Sanitario.
Los principales temas en el proyecto de ley (ver cuadro)
El proyecto toca elementos sustanciales del sistema de salud, aunque algunos fueron retirados del proyecto inicial, de manera especial lo relativo al financiamiento, al plan de depuración de EPS y al talento humano, temas pendientes para una verdadera reforma y mejor gestión del sistema. Aunque se precisan algunos cambios sobre el estado de cosas, aún predominan declaraciones generales, aparentemente neutrales frente a la estructura y el funcionamiento del sistema, que bien pueden ser parte de la normatividad vigente o podrían adoptarse o reglamentarse mediante el ejercicio regulatorio en cabeza del ministerio.
Entre los temas relevantes que toca el proyecto en discusión, y que ciertamente recogen preocupaciones aún no resueltas en el país y que contribuirían a mejorar el desempeño del sistema, se encuentra el desarrollo de un modelo de atención en salud que responda a las expectativas y necesidades de la población, mediante la atención primaria en salud y la adscripción a un médico de familia o comunidad, con un enfoque regional y el desarrollo de redes integrales de servicios.
Muchos de los temas aún son tratados de manera superficial y no se aclara la posible derogatoria de normas vigentes. Son varios los temas en los que cabe preguntarse por su conveniencia o la necesidad de evaluar su viabilidad e impacto. En el caso de la salud pública, tema recurrente más aún ante los retos impuestos por la pandemia, el proyecto sigue quedando corto. Uno de los ajustes más llamativos sigue siendo la creación del Fondo de Garantías del Sector Salud, del cual se tienen antecedentes en torno al Fosyga, pero que se propone como un ente autónomo que tal vez generaría conflictos de competencia con la institucionalidad vigente, en particular con la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Por último, entre los vacíos del proyecto continúa la ausencia de consideraciones sobre la gobernanza y el entramado institucional del sistema. Se mantiene la confusión que se genera a partir de la mención del sistema general de seguridad social en salud, creado en la Ley 100 de 1993, y del sistema de salud, pues en el texto se diferencian y ambos seguirían coexistiendo, a lo que se suma la enunciación de unas funciones que no tienen el mismo nivel en tanto funciones esenciales del sistema.
En conclusión:
- Una reforma a la salud es necesaria para el país y debe recoger de manera especial las lecciones de un año de pandemia.
- Pero una reforma debe consultar a los actores del sistema de salud, abordar problemas estructurales y definir con claridad los aportes de una nueva norma para el propósito de mejorar la salud de la población y garantizar el goce del derecho a la salud.
- El proyecto de ley 010 dista de ser una propuesta integral, no resuelve problemas centrales ni contribuye a mejorar la gobernanza del sistema de salud.
- Es necesario adelantar un debate amplio, bien documentado y de cara al futuro, sin matrículas políticas y consultando siempre a los actores del sistema de salud y a la ciudadanía.
Cuadro. Algunos ajustes al sistema de salud en ponencia del proyecto de ley 010
| Tema o propuesta | Comentarios |
|---|---|
| Rectoría – Gobernanza | Se requiere un capítulo sobre el tema. Crear consejo nacional de salud, fortalecer Comisión Intersectorial de Salud Pública y consejos territoriales, adoptar un código de buen gobierno para el sistema y revisar competencias de entidades territoriales. |
| Política pública de salud (art. 3) | Esta política hace parte del actuar del Ministerio. El artículo reitera lo establecido en la Ley Estatutaria de Salud. Más bien, debería adoptarse una metodología para hacer control político sobre ello. |
| Regionalización del sistema (arts. 4, 32 y 34) | Tema crucial que requiere ser planteado de manera profunda y consensuada, acorde a competencias de los distintos actores.A la luz de la pandemia parece pertinente, pero es necesario un análisis juicioso para definir alcance y actualizar normas como el Código Sanitario. Se propone una comisión que es prácticamente la misma Comisión Intersectorial de Salud Pública, así que más bien se otorgan facultades a esta. |
| Seguridad sanitaria (arts. 10, 11 y 12) | A la luz de la pandemia parece pertinente, pero es necesario un análisis juicioso para definir alcance y actualizar normas como el Código Sanitario. Se propone una comisión que es prácticamente la misma Comisión Intersectorial de Salud Pública, así que más bien se otorgan facultades a esta. |
| Fabricación nacional de tecnologías (art. 14) | Tema importante, pensado seguramente en torno a vacunas, con asignación de recursos (5% del Fondo de Investigación en Salud). Tal vez no sea necesaria una ley para esto. |
| Emergencia sanitaria (arts. 15 a 22) | Es necesario un análisis juicioso para definir alcance y actualizar normas, en armonía con estados de excepción. |
| Plan Nacional de Salud Pública (arts. 24 y 25) | No hay cambios sustanciales a la Ley 1438 de 2011. |
| Tipologías y fortalecimiento de las direcciones territoriales de salud (arts. 26 y 27) | Tema importante y necesario, pero tratado de manera bastante general. Es necesario profundizar y articular con las normas sobre competencias y recursos (Ley 715 de 2001 y demás). |
| Redes integrales de servicios (art. 35 a 38) | Tema necesario y recurrente en varias leyes. ¿Cómo concretarlo, hacerlo realidad? Importante la diferenciación y proyección de prestadores primarios y complementarios, y de los centros de excelencia. |
| Empresas Sociales del Estado (arts. 39 a 43) | Se recogen iniciativas importantes que datan de tiempo atrás, como la posibilidad de integración estructural o funcional, lo que debería ser parte de un plan nacional, las tipologías y redes. |
| Beneficios Únicos en Salud (arts. 29 y 30) | Se establece igualación de la UPC en dos años y la definición de financiación en 18 meses, pero no define recursos y puede dar lugar a interpretaciones que vayan en contra de la Ley Estatutaria. |
| UPC: Fija y variable (art. 20) | Interesante promover unos pagos por resultados en salud. Lo más importante, modificar una UPC para que tenga ajuste por riesgo. |
| Transformación del Instituto Nacional de Cancerología (art. 38) | No hay una buena motivación, aunque se asume el interés por crear o fortalecer centros de excelencia o institutos públicos especializados. Debería ser un tema general, no un solo caso. |
| Fondo de garantías del sector salud (arts. 53-56) | No parece bien justificado, ya se cuenta con una cuenta y herramientas en la Superintendencia de Salud. Agregaría burocracia y posibles líos de competencias con ADRES. |
| Fuentes de financiación para la atención de población migrante (art. 59) | Esfuerzo importante por precisar fuentes para reconocer atención de colombianos en el exterior y de migrantes en territorio nacional: SOAT, FONSAT y FONPET. |
*Jairo Humberto Restrepo Zea, Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia
@jairoudea
Una reforma a la salud es necesaria para el país y debe recoger de manera especial las lecciones de un año de pandemia, pero debe consultar a los actores del sistema de salud, abordar problemas estructurales y definir con claridad los aportes de una nueva norma.
Desde el 2 de diciembre de 2020 se dio a conocer la ponencia presentada a las comisiones séptimas del Senado y la Cámara de Representantes, para adelantar en el Congreso de la República el primer debate del proyecto de ley 010 sobre reforma al sistema de salud. Debido a la alteración de la firma de uno de los congresistas, esta ponencia fue retirada y el pasado 9 de marzo se radicó un nuevo texto. Aunque desde septiembre de 2020 el Gobierno Nacional envió al Congreso mensaje de urgencia para tramitar este proyecto, aún a comienzos de abril de 2021 no se había realizado el primer debate.
Lo anterior da cuenta de la débil gobernabilidad de la que goza el Gobierno, quien no es atendido por el Congreso para el trámite urgente del proyecto, y de la falta de rigor del Congreso para seguir la forma en los procedimientos y para el sustento técnico y jurídico que demanda un proyecto de ley, de manera especial este que abarca la complejidad del sistema de salud.
¿En qué cambia el proyecto original?
El proyecto de ley 010 fue presentado en julio de 2020, con la firma de unos 90 congresistas pertenecientes a los partidos políticos afines al gobierno, y estuvo enmarcado en el ingreso de Cambio Radical a la coalición oficial, lo que incluyó el nombramiento de un ministro de salud presentado por este partido. En la ponencia para el primer debate se evidencia que varias de las críticas expuestas desde cuando se conoció el texto del proyecto tenían fundamento, lo que deja ver cómo en el Congreso se presentan iniciativas de ley sin una revisión del marco jurídico, ni un análisis de conveniencia o de discusión previa con actores claves.
El proyecto inicial constaba de doce capítulos y 68 artículos. En la exposición de motivos del nuevo proyecto se presentan unas consideraciones técnicas, basadas en la revisión de algunos estudios relativos a temas relevantes del sistema de salud, lo que no se había hecho explícito anteriormente. En cuanto al contenido, se propone eliminar 23 artículos y adicionar 20, de modo que el proyecto de ley quedaría con diez capítulos y 65 artículos. En los demás artículos se realizan modificaciones principalmente de forma y se precisa su alcance.
El alto porcentaje de artículos eliminados (34%), uno de cada tres de los iniciales, refuerza la idea de una pobre preparación del proyecto. Entre los argumentos para eliminar artículos sobresale que “su alcance ya se encuentra reglamentado”, “no imprime valor a la normatividad vigente”, o peor aún, que “es inconstitucional”. Se destaca además la importancia del debate con actores del sistema, aduciendo también que “diversos actores han sugerido que se eliminen pues solo son anuncios que además ya se encuentran en otras leyes”.
En cuanto a los artículos nuevos, sobresalen trece que hacen parte de un capítulo nuevo sobre seguridad sanitaria y emergencia sanitaria, el cual no estaba incluido en la ponencia de diciembre. En este caso, se nota la premura por incluir temas derivados de la pandemia, en buena medida acogiendo varias normas expedidas al amparo de regímenes de excepción, y en otros casos con textos que hacen parte de la normativa vigente. De manera que para tratar este tema con seriedad y de cara al futuro es importante recoger las lecciones de un año de pandemia y contrastar con la normativa vigente, de manera especial la Ley 9ª. de 1979 y sus normas complementarias, y producir así un nuevo Código Sanitario.
Los principales temas en el proyecto de ley (ver cuadro)
El proyecto toca elementos sustanciales del sistema de salud, aunque algunos fueron retirados del proyecto inicial, de manera especial lo relativo al financiamiento, al plan de depuración de EPS y al talento humano, temas pendientes para una verdadera reforma y mejor gestión del sistema. Aunque se precisan algunos cambios sobre el estado de cosas, aún predominan declaraciones generales, aparentemente neutrales frente a la estructura y el funcionamiento del sistema, que bien pueden ser parte de la normatividad vigente o podrían adoptarse o reglamentarse mediante el ejercicio regulatorio en cabeza del ministerio.
Entre los temas relevantes que toca el proyecto en discusión, y que ciertamente recogen preocupaciones aún no resueltas en el país y que contribuirían a mejorar el desempeño del sistema, se encuentra el desarrollo de un modelo de atención en salud que responda a las expectativas y necesidades de la población, mediante la atención primaria en salud y la adscripción a un médico de familia o comunidad, con un enfoque regional y el desarrollo de redes integrales de servicios.
Muchos de los temas aún son tratados de manera superficial y no se aclara la posible derogatoria de normas vigentes. Son varios los temas en los que cabe preguntarse por su conveniencia o la necesidad de evaluar su viabilidad e impacto. En el caso de la salud pública, tema recurrente más aún ante los retos impuestos por la pandemia, el proyecto sigue quedando corto. Uno de los ajustes más llamativos sigue siendo la creación del Fondo de Garantías del Sector Salud, del cual se tienen antecedentes en torno al Fosyga, pero que se propone como un ente autónomo que tal vez generaría conflictos de competencia con la institucionalidad vigente, en particular con la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Por último, entre los vacíos del proyecto continúa la ausencia de consideraciones sobre la gobernanza y el entramado institucional del sistema. Se mantiene la confusión que se genera a partir de la mención del sistema general de seguridad social en salud, creado en la Ley 100 de 1993, y del sistema de salud, pues en el texto se diferencian y ambos seguirían coexistiendo, a lo que se suma la enunciación de unas funciones que no tienen el mismo nivel en tanto funciones esenciales del sistema.
En conclusión:
- Una reforma a la salud es necesaria para el país y debe recoger de manera especial las lecciones de un año de pandemia.
- Pero una reforma debe consultar a los actores del sistema de salud, abordar problemas estructurales y definir con claridad los aportes de una nueva norma para el propósito de mejorar la salud de la población y garantizar el goce del derecho a la salud.
- El proyecto de ley 010 dista de ser una propuesta integral, no resuelve problemas centrales ni contribuye a mejorar la gobernanza del sistema de salud.
- Es necesario adelantar un debate amplio, bien documentado y de cara al futuro, sin matrículas políticas y consultando siempre a los actores del sistema de salud y a la ciudadanía.
Cuadro. Algunos ajustes al sistema de salud en ponencia del proyecto de ley 010
| Tema o propuesta | Comentarios |
|---|---|
| Rectoría – Gobernanza | Se requiere un capítulo sobre el tema. Crear consejo nacional de salud, fortalecer Comisión Intersectorial de Salud Pública y consejos territoriales, adoptar un código de buen gobierno para el sistema y revisar competencias de entidades territoriales. |
| Política pública de salud (art. 3) | Esta política hace parte del actuar del Ministerio. El artículo reitera lo establecido en la Ley Estatutaria de Salud. Más bien, debería adoptarse una metodología para hacer control político sobre ello. |
| Regionalización del sistema (arts. 4, 32 y 34) | Tema crucial que requiere ser planteado de manera profunda y consensuada, acorde a competencias de los distintos actores.A la luz de la pandemia parece pertinente, pero es necesario un análisis juicioso para definir alcance y actualizar normas como el Código Sanitario. Se propone una comisión que es prácticamente la misma Comisión Intersectorial de Salud Pública, así que más bien se otorgan facultades a esta. |
| Seguridad sanitaria (arts. 10, 11 y 12) | A la luz de la pandemia parece pertinente, pero es necesario un análisis juicioso para definir alcance y actualizar normas como el Código Sanitario. Se propone una comisión que es prácticamente la misma Comisión Intersectorial de Salud Pública, así que más bien se otorgan facultades a esta. |
| Fabricación nacional de tecnologías (art. 14) | Tema importante, pensado seguramente en torno a vacunas, con asignación de recursos (5% del Fondo de Investigación en Salud). Tal vez no sea necesaria una ley para esto. |
| Emergencia sanitaria (arts. 15 a 22) | Es necesario un análisis juicioso para definir alcance y actualizar normas, en armonía con estados de excepción. |
| Plan Nacional de Salud Pública (arts. 24 y 25) | No hay cambios sustanciales a la Ley 1438 de 2011. |
| Tipologías y fortalecimiento de las direcciones territoriales de salud (arts. 26 y 27) | Tema importante y necesario, pero tratado de manera bastante general. Es necesario profundizar y articular con las normas sobre competencias y recursos (Ley 715 de 2001 y demás). |
| Redes integrales de servicios (art. 35 a 38) | Tema necesario y recurrente en varias leyes. ¿Cómo concretarlo, hacerlo realidad? Importante la diferenciación y proyección de prestadores primarios y complementarios, y de los centros de excelencia. |
| Empresas Sociales del Estado (arts. 39 a 43) | Se recogen iniciativas importantes que datan de tiempo atrás, como la posibilidad de integración estructural o funcional, lo que debería ser parte de un plan nacional, las tipologías y redes. |
| Beneficios Únicos en Salud (arts. 29 y 30) | Se establece igualación de la UPC en dos años y la definición de financiación en 18 meses, pero no define recursos y puede dar lugar a interpretaciones que vayan en contra de la Ley Estatutaria. |
| UPC: Fija y variable (art. 20) | Interesante promover unos pagos por resultados en salud. Lo más importante, modificar una UPC para que tenga ajuste por riesgo. |
| Transformación del Instituto Nacional de Cancerología (art. 38) | No hay una buena motivación, aunque se asume el interés por crear o fortalecer centros de excelencia o institutos públicos especializados. Debería ser un tema general, no un solo caso. |
| Fondo de garantías del sector salud (arts. 53-56) | No parece bien justificado, ya se cuenta con una cuenta y herramientas en la Superintendencia de Salud. Agregaría burocracia y posibles líos de competencias con ADRES. |
| Fuentes de financiación para la atención de población migrante (art. 59) | Esfuerzo importante por precisar fuentes para reconocer atención de colombianos en el exterior y de migrantes en territorio nacional: SOAT, FONSAT y FONPET. |
*Jairo Humberto Restrepo Zea, Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia
@jairoudea