Reforma al sistema de salud: lo que debería cambiar y lo que debería permanecer

Una nueva reforma al sistema de salud se asoma en el panorama. Antes de discutir el cómo solucionar problemas es importante definir muy bien qué necesitamos cambiar y qué debe permaner.

El pasado 21 de julio el congreso radicó el proyecto de ley 010 que pretende reformar el sistema de salud a la luz de lo establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, por la cual se reglamenta el derecho a la salud.  Este proyecto propone revisar el rol de múltiples eslabones de la cadena de atención en salud que con el tiempo han probado ser problemáticos en el objetivo central del sistema, que es mejorar el estado de salud de los colombianos. La radicación de este proyecto de ley ha generado reacciones diversas. Mientras algunos grupos se encuentran preocupados porque este les cambia las reglas del juego otros consideran que la reforma no es suficientemente estructural.

En una columna posterior, describiré los diferentes aspectos de este proyecto que a mi forma de ver pueden modificar el sistema de salud actual.  Sin embargo, antes de ir al “cómo” solucionar los problemas del sistema de salud que pretende la reforma, en esta columna quiero empezar por el “qué” requiere solución y así mismo “qué” se debe mantener.  Esta es una descripción no exhaustiva de tres aspectos que considero que deben mantenerse en cualquier reforma del sistema y así mismo, seis desafíos actuales del mismo que cualquier reforma debe procurar solucionar.

¿Qué se debería mantener en el sistema de salud colombiano?

• Cobertura. La cobertura del sistema de salud actual es del 95% de la población e incluye un amplio rango de servicios, incluyendo cuidado en salud de alta complejidad. Por supuesto, la forma como ese acceso en el papel es traducido en acceso efectivo es uno de los retos del sistema y volveré a este punto más adelante. Sin embargo, un punto de inicio de cualquier potencial reforma debe sustentarse en que todas las personas recibirán en forma sostenible como mínimo, el mismo nivel de cobertura que tienen hoy en día tanto en el paquete de beneficios como en términos de cobertura poblacional con menores barreras al acceso efectivo. Si bien esto puede sonar elemental, algunos modelos de sistema de salud que se plantean en la discusión pública pueden terminar llevando a menores niveles de cobertura en el mediano y largo plazo o a mayores barreras de acceso si dichos modelos no son financiera y operacionalmente sostenibles.
  
• Protección financiera. La protección financiera del sistema de salud (i.e. las personas no se quiebran por recibir atención en salud de alta complejidad) es una capacidad poco apreciada del sistema que ha jugado un rol muy importante durante la pandemia, pues el acceso a unidades de cuidado intensivo sin que las familias incurran en quiebra es un privilegio que no tienen los habitantes de otros países de la región con economías más fuertes incluyendo Perú o Chile, donde una atención en cuidado intensivo por COVID-19 puede representar el equivalente entre 50 y 100 millones de pesos. Actualmente el gasto de bolsillo en Colombia (lo que en promedio una persona paga de su propio dinero para recibir atención en salud) es alrededor del 15% cuando se compara con el gasto total en salud, lo que la ubica por debajo del promedio de los países de la OECD.  Mantener un bajo gasto de bolsillo en cualquier reforma futura es fundamental para mantener esta característica crítica del sistema de salud.
  
• Impacto distribucional. En Colombia, la informalidad alcanzaba el 48% de todos los ocupados antes de la pandemia. Quienes trabajan en el sector informal acceden al sistema de salud a través del régimen subsidiado. Si bien este régimen requiere modificaciones importantes y ser finalmente unificado al régimen contributivo, no puede ser subestimado el hecho de que ese acceso a los servicios de salud por parte de los afiliados al régimen subsidiado proviene tanto de esfuerzos fiscales enormes que hacen tanto el nivel central como los gobiernos locales, así como de subsidios cruzados del régimen contributivo. La capacidad distribucional que tiene el sistema actual demuestra una progresividad que si bien es imperfecta y debe mejorarse, una potencial reforma no puede retroceder.

Seis desafíos del sistema de salud que cualquier reforma debe buscar modificar

• Primero, hay grandes diferencias en el acceso efectivo y la calidad de los servicios de salud ofrecidos en las grandes ciudades cuando se comparan con pequeños municipios del país. Estas diferencias no sólo son debidas a heterogeneidad entre prestadores sino también en los servicios de salud que prestan algunos aseguradores e incluso en los programas de salud pública que implementan las diferentes entidades territoriales. Una reforma al sistema debe procurar cerrar esa brecha pues aunque el sistema de salud es distributivo para hogares de diferentes niveles de ingreso dentro de una misma ciudad, esa progresividad no se observa cuando se comparan regiones diferentes del país. En este sentido, alinear a todos los agentes del sistema hacia el objetivo común de mantener a la población bajo su responsabilidad con buena salud, independiente de la localización y de las características del mercado local es una necesidad de cualquier reforma.
  
• El sistema está altamente fragmentado, de forma que hay cuellos de botella para acceder a las diferentes fases del cuidado en salud. Por ejemplo, cualquier colombiano tiene acceso a atención en salud de alta complejidad (UCI, cirugía cardiovascular, trasplantes, tratamiento del cáncer, diálisis renal). Sin embargo, para que esa persona pueda acceder por primera vez a dicho servicio, esta tendrá que enfrentar un mar de autorizaciones y barreras administrativas que, en parte, explican los problemas de oportunidad y calidad por los cuales el sistema de salud enfrenta tanta animadversión. Esta fragmentación es en últimas, un reflejo de un sistema de salud en el que sus múltiples actores no siempre tienen sus incentivos alineados. Acá, fortalecer la capacidad resolutiva del médico general y mejorar la alineación de los diferentes actores del sistema es fundamental.
  
• Los problemas de sostenibilidad financiera del sistema son bien conocidos y gran parte de estos son derivados del “No PBS” (tecnologías o medicamentos que se encuentran por fuera del Plan de Beneficios o PBS). En últimas el problema de sostenibilidad refleja que, al contrario de lo que muchos piensan, el sistema es más generoso de lo que su capacidad financiera permite. Probablemente acá hay tres tareas que puede mejorar: 1) en el corto plazo, fortalecer el rol tanto del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) que se encarga de evaluar el valor de las nuevas tecnologías como el de las herramientas de control a las prescripciones no PBS como MIPRES. Así mismo, buscar fuentes adicionales de financiación, por ejemplo a través de implementar impuestos saludables. 2) en el mediano plazo, mejorar la priorización explícita del plan de beneficios y fortalecer la fiscalización del pago de parafiscales a través de los sistemas de declaración de renta y de información exógena de la DIAN. 3) en el largo plazo, mejorar la capacidad resolutiva del médico general y el fortalecimiento de los programas de prevención pueden constituir estrategias que reduzcan los costos en salud.
  
• La poca intersectorialidad del sistema de salud no es un problema único de Colombia pero no por eso es menos importante. El 50% de las muertes en Latinoamérica están relacionadas a cuatro factores de riesgo específicos: consumo de tabaco y alcohol, dieta poco saludable y poca actividad física. Las intervenciones que reducen estos factores de riesgo rara vez pueden ser implementadas por el sector salud y usualmente el manejo de estas condiciones sólo depende directamente del sistema de salud hacia las fases finales de la enfermedad, cuando el rango de manejo es pequeño. En este caso, el sistema de salud termina actuando como receptor de las personas con condiciones de salud que en principio ocurren por la exposición a factores de riesgo en los que otros sectores tienen un rol predominante. Debido a su limitado rol en otros sectores, el sector salud no puede implementar estrategias de prevención comprehensivas. Un rol más activo en la toma de decisiones de otros sectores puede mejorar los indicadores en salud y en capital humano y reducir sus costos en el largo plazo.
  
• La escasa gestión en salud pública por parte de las entidades territoriales ha sido evidenciada por la limitada capacidad de estas de realizar rastreo de contactos para reducir la transmisión de COVID-19. La salud pública es de esas actividades que sólo son noticia cuando fallan y cuando se asocian a enfermedades infecciosas tales como los brotes de COVID-19, sarampión, Zika o dengue. Sin embargo, los equipos de salud pública tienen muchas otras funciones. Por ejemplo, la implementación de programas de prevención del cáncer y las enfermedades crónicas no transmisibles. Hoy en día los países con mejores capacidades en salud pública al inicio de la pandemia han logrado mantener las tasas de transmisión más bajas (e.g. Uruguay, Costa Rica, Vietnam, Corea del Sur, etc). Esta pobre gestión desde las entidades territoriales tiene dos causas principales: 1) la escasa financiación de estos programas, quizás relacionado a la dificultad para observar su importancia en el largo plazo y 2) la escasa capacidad técnica de los equipos de salud pública. Cualquier reforma en salud debería apuntar a mejorar la gestión de la salud pública en las entidades territoriales, no sólo mejorando su financiación sino también fortaleciendo su capacidad técnica.
  
• Los trabajadores de la salud experimentan desafíos similares a otros mercados laborales. Sin embargo, el sector salud tiene retos particulares porque es una industria intensiva en trabajo altamente calificado y regulado, lo cual genera distorsiones serias en su mercado laboral. Entre estas se encuentran las dificultades en la retención de profesionales, una distribución de personal de salud y particularmente médicos especialistas que puede no corresponder con la demanda por servicios de salud, alta carga laboral y gran heterogeneidad tanto en las habilidades como en los salarios. Si bien no hay soluciones fáciles a estos problemas que enfrentan todos los países del mundo, cualquier reforma a la salud debería considerar la importancia de resolver los problemas de este mercado, pues el personal de salud es la piedra angular del sistema de salud.
  

Todos los modelos de sistemas de salud presentan ventajas y desventajas y todos sin excepción, se desempeñan por debajo de las expectativas que la población tiene de ellos. El caso de Colombia no es diferente. Considerando el balance entre esas ventajas y desventajas, la elección de un modelo u otro obedece más a las características institucionales y económicas de cada país que a una visión normativa acerca del diseño ideal de un sistema de salud. El espíritu en cualquier reforma debe ser el de procurar mantener los logros alcanzados y buscar reformar incrementalmente los problemas que se presentan.

Una nueva reforma al sistema de salud se asoma en el panorama. Antes de discutir el cómo solucionar problemas es importante definir muy bien qué necesitamos cambiar y qué debe permaner.

El pasado 21 de julio el congreso radicó el proyecto de ley 010 que pretende reformar el sistema de salud a la luz de lo establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, por la cual se reglamenta el derecho a la salud.  Este proyecto propone revisar el rol de múltiples eslabones de la cadena de atención en salud que con el tiempo han probado ser problemáticos en el objetivo central del sistema, que es mejorar el estado de salud de los colombianos. La radicación de este proyecto de ley ha generado reacciones diversas. Mientras algunos grupos se encuentran preocupados porque este les cambia las reglas del juego otros consideran que la reforma no es suficientemente estructural.

En una columna posterior, describiré los diferentes aspectos de este proyecto que a mi forma de ver pueden modificar el sistema de salud actual.  Sin embargo, antes de ir al “cómo” solucionar los problemas del sistema de salud que pretende la reforma, en esta columna quiero empezar por el “qué” requiere solución y así mismo “qué” se debe mantener.  Esta es una descripción no exhaustiva de tres aspectos que considero que deben mantenerse en cualquier reforma del sistema y así mismo, seis desafíos actuales del mismo que cualquier reforma debe procurar solucionar.

¿Qué se debería mantener en el sistema de salud colombiano?

• Cobertura. La cobertura del sistema de salud actual es del 95% de la población e incluye un amplio rango de servicios, incluyendo cuidado en salud de alta complejidad. Por supuesto, la forma como ese acceso en el papel es traducido en acceso efectivo es uno de los retos del sistema y volveré a este punto más adelante. Sin embargo, un punto de inicio de cualquier potencial reforma debe sustentarse en que todas las personas recibirán en forma sostenible como mínimo, el mismo nivel de cobertura que tienen hoy en día tanto en el paquete de beneficios como en términos de cobertura poblacional con menores barreras al acceso efectivo. Si bien esto puede sonar elemental, algunos modelos de sistema de salud que se plantean en la discusión pública pueden terminar llevando a menores niveles de cobertura en el mediano y largo plazo o a mayores barreras de acceso si dichos modelos no son financiera y operacionalmente sostenibles.
  
• Protección financiera. La protección financiera del sistema de salud (i.e. las personas no se quiebran por recibir atención en salud de alta complejidad) es una capacidad poco apreciada del sistema que ha jugado un rol muy importante durante la pandemia, pues el acceso a unidades de cuidado intensivo sin que las familias incurran en quiebra es un privilegio que no tienen los habitantes de otros países de la región con economías más fuertes incluyendo Perú o Chile, donde una atención en cuidado intensivo por COVID-19 puede representar el equivalente entre 50 y 100 millones de pesos. Actualmente el gasto de bolsillo en Colombia (lo que en promedio una persona paga de su propio dinero para recibir atención en salud) es alrededor del 15% cuando se compara con el gasto total en salud, lo que la ubica por debajo del promedio de los países de la OECD.  Mantener un bajo gasto de bolsillo en cualquier reforma futura es fundamental para mantener esta característica crítica del sistema de salud.
  
• Impacto distribucional. En Colombia, la informalidad alcanzaba el 48% de todos los ocupados antes de la pandemia. Quienes trabajan en el sector informal acceden al sistema de salud a través del régimen subsidiado. Si bien este régimen requiere modificaciones importantes y ser finalmente unificado al régimen contributivo, no puede ser subestimado el hecho de que ese acceso a los servicios de salud por parte de los afiliados al régimen subsidiado proviene tanto de esfuerzos fiscales enormes que hacen tanto el nivel central como los gobiernos locales, así como de subsidios cruzados del régimen contributivo. La capacidad distribucional que tiene el sistema actual demuestra una progresividad que si bien es imperfecta y debe mejorarse, una potencial reforma no puede retroceder.

Seis desafíos del sistema de salud que cualquier reforma debe buscar modificar

• Primero, hay grandes diferencias en el acceso efectivo y la calidad de los servicios de salud ofrecidos en las grandes ciudades cuando se comparan con pequeños municipios del país. Estas diferencias no sólo son debidas a heterogeneidad entre prestadores sino también en los servicios de salud que prestan algunos aseguradores e incluso en los programas de salud pública que implementan las diferentes entidades territoriales. Una reforma al sistema debe procurar cerrar esa brecha pues aunque el sistema de salud es distributivo para hogares de diferentes niveles de ingreso dentro de una misma ciudad, esa progresividad no se observa cuando se comparan regiones diferentes del país. En este sentido, alinear a todos los agentes del sistema hacia el objetivo común de mantener a la población bajo su responsabilidad con buena salud, independiente de la localización y de las características del mercado local es una necesidad de cualquier reforma.
  
• El sistema está altamente fragmentado, de forma que hay cuellos de botella para acceder a las diferentes fases del cuidado en salud. Por ejemplo, cualquier colombiano tiene acceso a atención en salud de alta complejidad (UCI, cirugía cardiovascular, trasplantes, tratamiento del cáncer, diálisis renal). Sin embargo, para que esa persona pueda acceder por primera vez a dicho servicio, esta tendrá que enfrentar un mar de autorizaciones y barreras administrativas que, en parte, explican los problemas de oportunidad y calidad por los cuales el sistema de salud enfrenta tanta animadversión. Esta fragmentación es en últimas, un reflejo de un sistema de salud en el que sus múltiples actores no siempre tienen sus incentivos alineados. Acá, fortalecer la capacidad resolutiva del médico general y mejorar la alineación de los diferentes actores del sistema es fundamental.
  
• Los problemas de sostenibilidad financiera del sistema son bien conocidos y gran parte de estos son derivados del “No PBS” (tecnologías o medicamentos que se encuentran por fuera del Plan de Beneficios o PBS). En últimas el problema de sostenibilidad refleja que, al contrario de lo que muchos piensan, el sistema es más generoso de lo que su capacidad financiera permite. Probablemente acá hay tres tareas que puede mejorar: 1) en el corto plazo, fortalecer el rol tanto del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) que se encarga de evaluar el valor de las nuevas tecnologías como el de las herramientas de control a las prescripciones no PBS como MIPRES. Así mismo, buscar fuentes adicionales de financiación, por ejemplo a través de implementar impuestos saludables. 2) en el mediano plazo, mejorar la priorización explícita del plan de beneficios y fortalecer la fiscalización del pago de parafiscales a través de los sistemas de declaración de renta y de información exógena de la DIAN. 3) en el largo plazo, mejorar la capacidad resolutiva del médico general y el fortalecimiento de los programas de prevención pueden constituir estrategias que reduzcan los costos en salud.
  
• La poca intersectorialidad del sistema de salud no es un problema único de Colombia pero no por eso es menos importante. El 50% de las muertes en Latinoamérica están relacionadas a cuatro factores de riesgo específicos: consumo de tabaco y alcohol, dieta poco saludable y poca actividad física. Las intervenciones que reducen estos factores de riesgo rara vez pueden ser implementadas por el sector salud y usualmente el manejo de estas condiciones sólo depende directamente del sistema de salud hacia las fases finales de la enfermedad, cuando el rango de manejo es pequeño. En este caso, el sistema de salud termina actuando como receptor de las personas con condiciones de salud que en principio ocurren por la exposición a factores de riesgo en los que otros sectores tienen un rol predominante. Debido a su limitado rol en otros sectores, el sector salud no puede implementar estrategias de prevención comprehensivas. Un rol más activo en la toma de decisiones de otros sectores puede mejorar los indicadores en salud y en capital humano y reducir sus costos en el largo plazo.
  
• La escasa gestión en salud pública por parte de las entidades territoriales ha sido evidenciada por la limitada capacidad de estas de realizar rastreo de contactos para reducir la transmisión de COVID-19. La salud pública es de esas actividades que sólo son noticia cuando fallan y cuando se asocian a enfermedades infecciosas tales como los brotes de COVID-19, sarampión, Zika o dengue. Sin embargo, los equipos de salud pública tienen muchas otras funciones. Por ejemplo, la implementación de programas de prevención del cáncer y las enfermedades crónicas no transmisibles. Hoy en día los países con mejores capacidades en salud pública al inicio de la pandemia han logrado mantener las tasas de transmisión más bajas (e.g. Uruguay, Costa Rica, Vietnam, Corea del Sur, etc). Esta pobre gestión desde las entidades territoriales tiene dos causas principales: 1) la escasa financiación de estos programas, quizás relacionado a la dificultad para observar su importancia en el largo plazo y 2) la escasa capacidad técnica de los equipos de salud pública. Cualquier reforma en salud debería apuntar a mejorar la gestión de la salud pública en las entidades territoriales, no sólo mejorando su financiación sino también fortaleciendo su capacidad técnica.
  
• Los trabajadores de la salud experimentan desafíos similares a otros mercados laborales. Sin embargo, el sector salud tiene retos particulares porque es una industria intensiva en trabajo altamente calificado y regulado, lo cual genera distorsiones serias en su mercado laboral. Entre estas se encuentran las dificultades en la retención de profesionales, una distribución de personal de salud y particularmente médicos especialistas que puede no corresponder con la demanda por servicios de salud, alta carga laboral y gran heterogeneidad tanto en las habilidades como en los salarios. Si bien no hay soluciones fáciles a estos problemas que enfrentan todos los países del mundo, cualquier reforma a la salud debería considerar la importancia de resolver los problemas de este mercado, pues el personal de salud es la piedra angular del sistema de salud.
  

Todos los modelos de sistemas de salud presentan ventajas y desventajas y todos sin excepción, se desempeñan por debajo de las expectativas que la población tiene de ellos. El caso de Colombia no es diferente. Considerando el balance entre esas ventajas y desventajas, la elección de un modelo u otro obedece más a las características institucionales y económicas de cada país que a una visión normativa acerca del diseño ideal de un sistema de salud. El espíritu en cualquier reforma debe ser el de procurar mantener los logros alcanzados y buscar reformar incrementalmente los problemas que se presentan.