Regular el cannabis: que no se nos escape la discusión sobre salud pública

Esta semana fue aprobado en segundo debate en la Cámara de Representantes el proyecto de ley que pretende eliminar la prohibición de consumo de cannabis en personas mayores de edad en Colombia. En la discusión hubo un momento particular que se hizo viral horas después en el que el congresista Daniel Carvalho señaló que fumaba marihuana hace 25 años: “¿Piensa usted que soy un enfermo? La semana pasada me hice 18 exámenes médicos. El doctor los revisó y me dijo que estaba muy bien, que tenía que bajarle a la sal, al azúcar, al café y al cigarrillo. Yo le pregunté: ¿y la marihuana? Y me dijo: tranquilo”.

Esta semana fue aprobado en segundo debate en la Cámara de Representantes el proyecto de ley que pretende eliminar la prohibición de consumo de cannabis en personas mayores de edad en Colombia. En la discusión hubo un momento particular que se hizo viral horas después en el que el congresista Daniel Carvalho señaló que fumaba marihuana hace 25 años: “¿Piensa usted que soy un enfermo? La semana pasada me hice 18 exámenes médicos. El doctor los revisó y me dijo que estaba muy bien, que tenía que bajarle a la sal, al azúcar, al café y al cigarrillo. Yo le pregunté: ¿y la marihuana? Y me dijo: tranquilo”.

Carvalho habló de enfermedad y mencionó conceptos como “daño” en alusión a la salud. Mientras eso sucedía en el Congreso, Pablo Zuleta escribía en Twitter: “Si la regulación de uso de marihuana no está basada en principios de Salud Pública, habrá un impacto negativo”. Ese enfoque gira alrededor, principalmente, de una clave: no hay que sobredimensionar los riesgos en salud de fumar marihuana, pero tampoco hay que subestimarlos hasta el punto de que consumirla se asocie a una sensación de seguridad.

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Zuleta es director del Área de Consumo de Drogas, Salud Pública y Educación del Centro de Estudios sobre Seguridad y Drogas de la Universidad de los Andes. Desde mucho antes de que este proyecto llegara a la Cámara de Representantes, Zuleta hablaba de regularización y legalidad (“La prohibición no funcionó”, dice claramente), pero también de control, de prevención y de efectos negativos en la salud que tiene consumir marihuana.

“Desafortunadamente, la discusión actual se viene centrando en si hay una noción de libertad por lo que los otros pueden o no hacer, perdiéndose la idea real y primordial que debe ser generar una estrategia de disminución de los riesgos de salud con una regulación adecuada – dice Zuleta-. El país está creyendo que se va a enriquecer por regular un mercado que existe y mueve dinero desde hace décadas. Que la discusión se haya centrado en esa libertad individual y en el dinero, puede estar disminuyendo la percepción de riesgo sobre el consumo de cannabis en poblaciones clave como la adolescente”.

El documento recién aprobado en segundo debate, de ponencia del congresista Juan Carlos Losada, decreta que la prohibición “no aplicará para el porte, producción, distribución, venta y consumo del cannabis y sus derivados por parte de mayores de edad”. Pero carece, al igual que lo hacían las normas anteriores de un marco claro para ejercer esa libertad. No existe un proceso de construcción activo de una política pública centrada en salud sobre el cannabis que se esté consensuando, socializando y mucho menos cursando en el Congreso Nacional.

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“Eso será definido en el futuro. Nuestro proyecto trae consigo una obligatoriedad para el Gobierno Nacional de generar unas políticas de prevención en el consumo de cannabis, pero también de tratamiento para consumidores problemáticos. Eso es un enfoque de salud”, señala Losada. Esa política tendría que estar lista después de máximo seis meses a partir de que esta ley sea promulgada (en caso de que finalmente sea aprobada).

“Pero, en realidad, es muy poco lo que se ha avanzado y la discusión no es nada fácil. Por ejemplo, preguntas como cuáles van a ser las características del cannabis que vamos a permitir son claves y más complejas de lo que se cree”, agrega el neuropsicólogo Juan Daniel Gómez, profesor de la Universidad Javeriana y quien representó a Colombia ante la Comisión Interamericana Contra el Abuso de Drogas. La marihuana que se consumía hace 20 o 30 años, dice Gómez, es distinta a la que se consume hoy y que es más perjudicial.

¿Qué cannabis se venderá?

Un marco en lo que se refiere a salud pública y cannabis no es fácil porque, aunque sea difícil de creer, aún se desconocen muchas cosas respecto a esta droga.

“Por ejemplo, no está claro qué niveles de THC son niveles ´máximos´ o ´mínimos´ en el cannabis”, dice Gómez, “y por ende, tampoco qué niveles pueden ser más inseguros que otros para la salud”. El Tetrahidrocannabinol (o simplemente THC) es el principal componente psicoactivo de la marihuana. “Sabemos que mientras más alto, más ´duro´ es el cannabis. Y sabemos que ha estado incrementándose en la marihuana que se consume en el mundo durante las últimas décadas, pero ¿dónde vamos a poner el límite? Con el cannabis no existen conceptos como la sobredosis”, señala el profesor de la Javeriana.

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Los lugares en donde ya se ha regularizado el uso del cannabis se han enfrentado a la misma dificultad. En Estados Unidos, el uso recreativo del cannabis es legal en 19 estados, pero solo dos (Vermont y Connecticut) han establecido un límite de concentración de THC (ambos del 60%). Sin embargo, esa cifra está lejos de generar un consenso científico. Muestra de ello es que en 2020 el estado de Washington invitó a un grupo de expertos liderado por Beatriz Carlini, investigadora del Instituto de Adicciones, Drogas y Alcohol de la Universidad de Washington, con el fin de comprender mejor la evidencia científica de los riesgos para la salud y el comportamiento del consumo de cannabis de alta potencia.

Carlini y el resto de los expertos concluyó que “no se ha logrado un consenso sobre la relación entre los niveles de THC en sangre y los niveles de deterioro” en la salud. Pero, al mismo tiempo, encontraron que el uso diario de cannabis con alta concentración de THC aumenta las posibilidades de desarrollar adicción, aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico (como la esquizofrenia) y de presentar síntomas de psicosis en personas que ya tienen un trastorno psicótico. Además, reconocieron evidencia sólida de efectos negativos en adolescentes y mujeres embarazadas. El problema, también concluyeron, es que en EE. UU. el cannabis con alta concentración de THC está creciendo cada vez más.

En 1995 la concentración de THC en la marihuana confiscada por la DEA era del 4%, pero en 2014 había crecido al 12 % y en 2017 ya era del 17,1 %. Ese panorama, tan claro en Estados Unidos, no se conoce en Colombia. “En el país no hemos analizado la marihuana que se consume en la calle, por lo que no entendemos el tipo de consumo que se está dando”, señala Pablo Zuleta. Es posible, agrega, que esto se haga en el futuro a partir de la regularización, “pero una medida inmediata en salud pública tendría que ser hacer ya un diagnóstico de qué se está consumiendo. Eso no será fácil y es un paso vital para decidir qué concentraciones de THC serán legales en el mercado, de acuerdo a criterios de salud”.

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Este tema es clave en situaciones tan cotidianas como si una persona que consumió cannabis es apta o no para manejar un carro. No existe un alcoholímetro para la marihuana porque no existe un límite máximo establecido para el cannabis (como ya se explicó). Pero esta situación (tal usual en la comparación de qué es más “malo”, si el alcohol o la marihuana) funciona para retratar las dificultades de esa comparación. Un análisis de la participación del cannabis y el alcohol entre las muertes por accidentes automovilísticos (MVC) en los Estados Unidos entre 2000 y 2018 arrojó datos interesantes.

Si bien las tendencias en las muertes relacionadas con el alcohol se mantuvieron estables en ese país durante el tiempo estudiado, el porcentaje de muertes relacionadas con el cannabis y el cannabis y el alcohol (combinadas) aumentó del 9,0 % en 2000 al 21,5 % en 2018, y del 4,8 % en 2000 al 10,3 % en 2018, respectivamente. Otro estudio, en Francia, investigó los procedimientos policiales de accidentes mortales durante 2011 y estimó que los conductores bajo los efectos del alcohol tienen 17,8 veces más probabilidades de ser responsables de un accidente mortal, mientras los conductores bajo los efectos del cannabis multiplican por 1,65 el mismo riesgo.

Sin embargo, y aunque eso parece señalar que los riesgos del alcohol son mayores que los del cannabis, hay muchos vacíos. Los investigadores del estudio francés señalan, por ejemplo, que mientras el efecto del consumo de alcohol sobre la conducción ha sido bien establecido por estudios experimentales y observacionales, el efecto del consumo de cannabis es más controvertido: “Los efectos del cannabis en las personas varían más que los del alcohol, como resultado de las diferencias en la tolerancia individual, las técnicas de consumo y las concentraciones. Además, la prueba del consumo de cannabis es más difícil de obtener, y su efecto sobre la conducción es sin duda menos fuerte que el del alcohol”.

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Por ejemplo, fumar marihuana es distinto a consumirla en un chocolate. Tiene efectos distintos y con tiempos bastante diversos. Pero no es el único debate difícil de tener en lo que se refiere a cannabis y políticas de salud.

¿Y el corazón?

Después de que ciudades como Nueva York legalizaran el consumo de cannabis recreativo incluso en espacios públicos, una noción errónea comenzó a hacer carrera. Salomeh Keyhani, profesora de Medicina en la Universidad de California, le dijo a The New York Times que incluso había escuchado en radio pública comentarios en los que se le sugería a las tabacaleras pasarse al negocio del cannabis “porque de ese modo estarían vendiendo vida en vez de muerte”. La sugerencia la sorprendió especialmente a ella, que en 2018 fue coautora de un estudio que casi dijo lo contrario.

“El consumo de marihuana se ha ido vinculando a alteraciones cardiacas que pueden provocar arritmias y bloqueos en el corazón. Lo que sucede es que un descubrimiento relativamente reciente”, señala Zuleta. Precisamente, el estudio de Keyhani es una revisión sistemática de los daños y beneficios del consumo de marihuana en relación con los factores de riesgo cardiovascular.

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Aunque la conclusión de la revisión fue que no existe aún evidencia suficiente para determinar el efecto de la marihuana sobre los factores de riesgo en los accidentes cerebrovasculares, el estudio sí señaló algunos elementos preocupantes. Por ejemplo, fumar marihuana provoca un aumento de 5 veces en el nivel de carboxihemoglobina en sangre. Se trata de una proteína que nace de la unión del monóxido de carbono (un gas tóxico) con la hemoglobina (un componente de la sangre).

Los altos niveles de carboxihemoglobina reducen la capacidad de la sangre para transportar oxígeno, lo que puede redundar en dificultad respiratoria, colapso, convulsiones, coma y hasta la muerte. El estudio de Keyhani no ha sido el único que ha avanzado en evidencia sobre este tema.

En 2020, Muthiah Vaduganathan, cardiólogo del Brigham and Women’s Hospital en Boston, lideró otro estudio publicado en el Journal of the American College of Cardiology en el que estimó que 2 millones (2,3 %) de estadounidenses adultos (de los 89,6 millones que informaron haber consumido marihuana entre 2015 y 2016) tenían enfermedades cardiovasculares.

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Aunque los académicos señalan que el tema tiene que ser investigado más, sugieren que fumar marihuana genera riesgos cardiovasculares. “La legalización ha posibilitado que muchas personas que consumen puedan consultar con los médicos sin miedo a la criminalización, lo que viene arrojando nueva evidencia”, señala el profesor Gómez.

Una política enfocada en la salud pública, finaliza Pablo Zuleta, tendría que centrarse en restricciones de su consumo, lugares donde esté y no esté permitido, regulación de venta y, sobre todo, investigación. A sus ojos, el enfoque no debería girar tanto en cuánto dinero va a ganar el país legalizando un mercado que ya existe. Pero el camino para llegar allí aún parece lejano.