Restringir o no los suplementos de vitaminas, el debate que prendió el Minsalud

No recuerdo cuántas veces, durante los últimos diez o quince años, mi mamá y mi papá me han entregado frasquitos de suplementos con frases como: “Para que le suba la vitamina A”, “Para que tenga buenos niveles de calcio”, “Para que el magnesio no se le baje”. Los compran en droguerías, tiendas naturistas y grandes establecimientos de comercio, sin que yo se los haya pedido y sin que alguien les haya dado una orden médica para tenerlos. No pueden saber, como yo tampoco, si mis niveles de vitamina A o de yodo están bajos, pero “¿a quién le hace daño tener un poco de más?”, me preguntan.

No recuerdo cuántas veces, durante los últimos diez o quince años, mi mamá y mi papá me han entregado frasquitos de suplementos con frases como: “Para que le suba la vitamina A”, “Para que tenga buenos niveles de calcio”, “Para que el magnesio no se le baje”. Los compran en droguerías, tiendas naturistas y grandes establecimientos de comercio, sin que yo se los haya pedido y sin que alguien les haya dado una orden médica para tenerlos. No pueden saber, como yo tampoco, si mis niveles de vitamina A o de yodo están bajos, pero “¿a quién le hace daño tener un poco de más?”, me preguntan.

Los nutricionistas no saben con certeza cuán masificado está el consumo de los suplementos dietarios en Colombia, pero sospechan que mucho. “Es difícil tener una cifra clara, pero por lo que uno ve en consulta, su consumo se ha normalizado completamente”, dice Luis Felipe Bedoya Bedoya, investigador en Nutrición y Dietética de la Universidad CES. En 2019, la Subcomisión de Suplementos Dietarios de la ANDI publicó un estudio en el que estimaba que más de la mitad de los colombianos tomaba suplementos: el 66% lo reconoció. Entre las razones que más daban para justificarlo, aparecía que “son buenos para la salud”.

“Tuve una vez una paciente joven muy fanática de los suplementos, de pensar en su piel, en su cabello. Un día, me llevó una bolsa entera de suplementos que tomaba. Nadie se los había recetado. Yo cogía un frasco, leía y había dos o tres vitaminas. Cogía otro, y las mismas vitaminas se repetían. Y en otro, y en otro. Ella estaba tomando unas cantidades de vitaminas que su organismo simplemente no iba a poder procesar bien”, cuenta Gloria Deossa Restrepo, investigadora en Nutrición de la Universidad de Antioquia. “Hoy una persona puede encontrar en el mercado suplementos para casi todo lo que cree necesitar”.

Los hay de todo tipo. Incluyen vitaminas, minerales, sustancias botánicas, aminoácidos, enzimas. Se presentan en píldoras tradicionales, cápsulas, en bebidas (sean líquidas o polvos) y hasta en barras energéticas. Entre los más utilizados, se puede leer en un informe de 2020 del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) sobre el tema, se encuentran las vitaminas D y E, los minerales como el calcio y el hierro, las hierbas como la equinácea y el ajo, y algunos productos especializados como la glucosamina, los probióticos y los aceites de pescado. Si hay tanta oferta, es porque hay demanda: la firma de investigación Euromonitor estima que las ventas de estos productos crecerán un 22,2% en 2024 en el país, moviendo alrededor de unos US$ 335.200 millones.

“Pero, ¿los consumidores saben en realidad qué es un suplemento y cómo funciona?”, duda Diana Trejos, nutricionista y presidenta de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. “O en qué casos se deben usar, para qué y por qué”. El Ministerio de Salud está preparando un decreto que busca, en teoría, ayudar a responder esas preguntas. Lo que el Gobierno quiere es actualizar toda la normativa sobre suplementos dietarios, que está basada principalmente en el decreto 3249 de 2006 (y algunas otras normas de 2007, 2008 y 2009). (Vea: La Academia de Medicina explica por qué decidió presentar otra reforma a la salud)

La propuesta de Minsalud levantó un polvorín entre nutricionistas y salubristas. “Se observan diversos puntos que aclaran vacíos de la normativa anterior; sin embargo, llama la atención lo relacionado con su restricción de uso en menores de 18 años, puesto que no se presenta ningún tipo de evidencia que la sustente”, opina Yadira Alarcón, profesora del departamento de Nutrición y Dietética de la Universidad Javeriana.

Entre otras cosas, la propuesta de decreto señala que los suplementos solo deben formularse para adultos sanos (personas mayores de 18 años) y no deben estar recetados para mujeres gestantes y lactantes. Es un debate que ha abierto una discusión bastante olvidada: el consumo masivo de estos productos.

Un invento revolucionario

Siempre hemos sospechado que lo que comemos y tomamos hace parte fundamental de nuestra salud. “Deja que la comida sea tu medicina, y la medicina sea tu comida”, se dice que dijo Hipócrates, 400 A.C., el “padre de la medicina”. Aunque no hay una certeza absoluta de que lo haya dicho, los nutricionistas la repiten como un mantra. Desde que éramos cazadores, hemos intuido de manera instintiva que necesitamos comer para tener energía, pero fue mucho más adelante, entre el siglo XIX y principios del siglo XX, que entendimos qué tan importante es la alimentación. Aquellos años fueron claves para descubrir las proteínas, las grasas y los carbohidratos, una serie de macronutrientes que, creímos durante mucho tiempo, eran la principal y única base de lo que llamamos aún hoy una buena nutrición.

Entre 1906 y 1912, sin embargo, el bioquímico inglés Sir Frederick Hopkins sospechó que había mucho más. Hopkins sometió a un grupo de ratas a una estricta dieta sintética controlada que contenía solo proteínas, carbohidratos y grasas (además de sales minerales y agua). Pese a que las ratas se alimentaban de los macronutrientes conocidos hasta entonces, dejaron de crecer. Esto le confirmó al científico que algo faltaba. Poco a poco, fue introduciendo alimentos naturales como pequeñas cantidades de leche fresca. Las ratas comenzaron a crecer y a desarrollarse de manera normal. El inglés concluyó que los alimentos naturales contenían “factores accesorios” (como los llamó en ese momento), desconocidos y esenciales para la vida. Posteriormente, esos “factores accesorios” se conocerían como las vitaminas.

Se trata de minúsculas sustancias, indispensables para el óptimo funcionamiento del cuerpo. Su presencia en los niveles correctos es esencial en diferentes campos: desde la coagulación de la sangre, hasta la buena salud ósea, la función inmunológica, la formación de glóbulos rojos y la protección contra el daño celular. Juegan un papel crucial en nuestro metabolismo, la salud de la piel, la visión e incluso en nuestra función cognitiva. (Puede Lista la ley que sienta las bases para la política de producción de medicamentos)

La intuición y trabajo de Hopkins fue solo el inicio: los científicos Elmer Verner Mc Collum y Marguerite Davis, de la Universidad de Wisconsin, y Lafayette Mendel y Thomas Burr Osborne, de la Universidad de Yale, describieron en 1917 la vitamina A mientras estudiaban el papel de la grasa en la dieta, siendo la primera en ser plenamente identificada. A ella le siguieron la vitamina B (tres años después) y las vitaminas C, D, E y K (entre 1918 y 1939). En menos de 20 años, los investigadores lograron aislar y sintetizar las 13 vitaminas esenciales que hoy conocemos, lo que permitió el surgimiento de los suplementos: productos diseñados por la industria con aportes específicos y concentrados de esas vitaminas (y de otras sustancias como minerales).

Lo paradójico de esta historia, escribió en 2016 el doctor Pieter A. Cohen, de Cambridge Health Alliance, en un editorial de la revista médica JAMA titulado “La paradoja de los suplementos: beneficios insignificantes, consumo elevado”, es que si bien “los suplementos son esenciales para tratar las deficiencias de vitaminas y minerales, para la mayoría de los adultos, los suplementos probablemente proporcionen poco o ningún beneficio”. (No acabar con las EPS: Cambio Radical radica nuevo proyecto de reforma a la salud)

No son una píldora mágica

La paradoja surge de la definición de lo que es un suplemento. En Colombia, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) los define, bajo la regulación vigente, como el “producto cuyo propósito es adicionar la dieta normal y que es fuente concentrada de nutrientes y otras sustancias con efecto fisiológico o nutricional, que puede contener vitaminas, minerales, proteínas, aminoácidos, otros nutrientes y derivados de nutrientes, plantas, concentrados y extractos de plantas solas, o en combinación”.

En la nueva propuesta de regulación del Ministerio de Salud, se acota que un suplemento debe ser “elaborado para incrementar o adicionar a la alimentación normal diaria de las personas sanas”, ser de consumo exclusivo por vía oral y no puede contener sustancias con acción farmacológica o terapéutica.

“En esa definición, pueden caber muchas cosas, pero también se excluyen otras”, dice Trejo. Por ejemplo, un suplemento no se puede confundir entonces con los llamados Alimentos con Propósitos Médicos Especiales (APME), unos productos diseñados y elaborados específicamente para ser administrados por vía oral o por sonda con el fin de brindar soporte nutricional total o parcial, a personas que presentan enfermedades o condiciones médicas con requerimientos nutricionales especiales definidos. Estos son cubiertos por el sistema de salud (cosa que no ocurre con los suplementos).

Los suplementos tampoco son medicamentos. “Su etiqueta puede indicar ciertos beneficios para la salud, pero no tienen la evidencia para afirmar que curan, tratan o previenen una enfermedad”, dice Katherine Restrepo Erazo, presidente de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. Pero que los suplementos no tengan efectos terapéuticos, no quiere decir que no influyan en diversas funciones corporales. (Puede ver: ¿Qué pasa en el cerebro cuando nos dan ganas de orinar?)

Esos aportes beneficiosos para la salud, sin embargo, deben informarse con mucho cuidado y con la respectiva distinción frente a un medicamento. En la nueva regulación que propone Minsalud, por ejemplo, se estipula que la declaración de propiedades de salud de los suplementos deben hacerse utilizando palabras como: “puede”; “podría”; “ayuda” o “contribuye a”. Por ejemplo, “El calcio ayuda en el desarrollo de huesos y dientes fuertes” o “El magnesio promueve la absorción y retención de calcio”.

Esas declaraciones no pueden sugerir que el producto por sí solo es suficiente para la alimentación diaria, y tampoco que una alimentación equilibrada no suministra las cantidades suficientes de todos los elementos nutritivos. Es decir, si una persona es “juiciosa” en su alimentación, no tendría por qué gastar dinero en suplementos. “Hay más de un suplemento que todos nos hemos tomado desde chiquitos dizque para evitar una gripa, cuando la dosis necesaria de ese nutriente la obtenemos tres o cuatro veces en la alimentación normal. Hay un efecto placebo:si se toma este extra, no le va a dar gripa, lo cual no es cierto”, dice Trejos.

Hay evidencia que señala que tomar suplementos, cuando no se necesita, no prolonga la vida. Una investigación publicada en Annals of Internal Medicine en 2019 recopiló la información dietética de 31.000 hombres y mujeres de 20 años o más, incluyendo los suplementos consumidos durante los 30 días anteriores. Durante un seguimiento de aproximadamente 6 años, murieron 3,613 personas, incluidas 945 por enfermedades del corazón y 805 por cáncer. ¿La conclusión? Tomar suplementos no se relacionó con un menor riesgo de muerte. Sin embargo, señalaron los científicos, obtener suficientes vitaminas y minerales (vitamina A, K, magnesio, zinc y cobre) se relacionó con un menor riesgo de morir por cualquier causa o por enfermedades del corazón, pero solo cuando las sustancias provenían de los alimentos, no de suplementos.

“Los suplementos dietéticos no sustituyen a una dieta sana y equilibrada”, afirmó entonces la autora principal de la investigación, Fang Fang Zhang, profesora adjunta de epidemiología en la Escuela Friedman de Ciencias y Políticas de la Nutrición de la Universidad de Tufts (en Estados Unidos).

Un estudio más reciente, publicado en 2021 por la AARP (una organización sin fines de lucro dedicada a apoyar y mejorar la calidad de vida de las personas mayores de 50 años en EE. UU.), arrojó que 8 de cada diez adultos de 50 años o más toman una vitamina o suplemento dietético en Estados Unidos. El 21% de ellos dijo tomarlo para la salud cerebral, como mantener o mejorar la memoria, la agudeza mental o incluso retrasar la demencia. (Puede ver: La importancia de la humanización en la Medicina)

La organización convocó entonces al Consejo Global de Salud Cerebral, un grupo colaborativo independiente de científicos, médicos, académicos y expertos en políticas de todo el mundo. Después de realizar una revisión sobre la evidencia disponible acerca de la posible eficacia de los suplementos para la salud cerebral, concluyeron que la evidencia no respalda el uso de ningún suplemento para prevenir, retrasar, revertir o detener el deterioro cognitivo o la demencia u otra enfermedad neurológica relacionada, como el Alzheimer. Para la mayoría de las personas, agregaron, la mejor manera de obtener los nutrientes necesarios para la salud cerebral es mediante una dieta saludable.

“El tema es de información y de expectativas. De ser honesto con los consumidores. Si vamos a permitir que se vendan los suplementos, lo cual no está mal, entonces informemos con claridad: estos beneficios o atributos los puedes informar hasta acá; más allá de ahí no es correcto porque la evidencia no es suficiente”, dije Trejos. A los nutricionistas les preocupa que las personas crean que existe una “píldora mágica” que con sola tomarla, mejora la salud, independientemente de los hábitos diarios, que suelen requerir más tiempo. Sin embargo, la idea tampoco es satanizar los suplementos dietarios. Algunas personas sí los necesitan.

Más no es mejor

Si bien es cierto que cuando una persona tiene una alimentación saludable completa, equilibrada, suficiente y adecuada, recibe todos los nutrientes necesarios, “también es verdad que no siempre se puede cumplir este precepto, razón por la cual los suplementos dietarios serían una opción para llenar brechas que pueden ocasionar deficiencias nutricionales que, en algunos casos, aumentan el riesgo para el desarrollo de patologías crónicas”, dice Alarcón, del departamento de Nutrición y Dietética de la U. Javeriana. Pueden ser útiles cuando hay deficiencia de vitaminas, en condiciones como el embarazo y en ciertos adolescentes.

“Hemos visto que en población menor de 18 años, hay adolescentes deportistas a los que una alimentación normal puede no ser suficiente para cubrir sus requerimientos de energía, proteína o de algún macronutriente en específico. En esos casos, quizá la solución no sería prohibir su consumo, como propone el decreto, sino regularlo. Para esta población, el consumo de suplementos podría estar sujeto a una prescripción de un dietista o nutricionista. Eso me parecería más útil”, sugiere Bedoya.

Pese a que la propuesta del Ministerio de Salud también prohíbe la formulación en mujeres gestantes, algunas pueden llegar a necesitar ácido fólico, también conocida como vitamina B9, que puede ayudar a prevenir un tipo de defecto del nacimiento llamado defecto del tubo neural, incluida la espina bífida.

Los científicos recomienda que una mujer adulta tenga una dieta que aporte alrededor de 400 microgramos (mcg) de ácido fólico al día, que se encuentra naturalmente en los alimentos como hortalizas de hojas verdes, frutas cítricas y frijoles. Sin embargo, durante el embarazo, se recomienda que la ingesta de vitamina B9 suba hasta los 600-800 mcg. En ese caso, la suplementación podría aportar beneficios clave.

Pero, justamente por eso, diversos países han fortificado algunos de sus alimentos. En las naciones de altos ingresos, como Australia, existen programas obligatorios de fortificación: desde 2009 se utilizan ácido fólico y sal yodada en la elaboración del pan convencional. Los países industrializados han utilizado de forma exitosa la fortificación de alimentos para el control de las deficiencias de vitamina A y D, vitaminas del complejo B como la tiamina, riboflavina y niacina, yodo y hierro en matrices alimenticias como la sal, los cereales, alimentos para niños pequeños, productos lácteos, condimentos y azúcar, entre otros. En Colombia, fortificamos desde 1996 la harina de trigo con vitamina B1, vitamina B2, niacina, ácido fólico y hierro.

En todo caso, y si por alguna razón una mujer embarazada no tiene los niveles requeridos de esta vitamina, lo importante es que el consumo de suplementos se haga con monitoreo y seguimiento médico. Porque incluso en los casos en los que se necesita, un exceso puede resultar perjudicial. “Las vitaminas no son inertes”, afirmó en The New York Times el doctor Eric Klein, experto en cáncer de próstata de la Clínica Cleveland, en Estados Unidos, y quien dirigió en 2011 un estudio sobre la vitamina E. En esa investigación (publicada en JAMA) Klein reporta que la suplementación con vitamina E en la población general de hombres sanos aumentó significativamente el riesgo de ser diagnosticado con cáncer de próstata.

En el estudio se señala que más del 50% de las personas de 60 años o más toman suplementos que contienen vitamina E y que el 23% de ellas toman al menos 400 UI (Unidades Internacionales) al día, a pesar de que la ingesta diaria recomendada es de 22,4. “Si se toman dosis demasiado altas, provocan efectos secundarios”, afirmaba Klein. (Vea: 13 recomendaciones para reducir y prevenir el riesgo de demencia)

“La gente se automedica y asume que no solo es natural, sino beneficioso, tomar suplementos toda la vida. Eso no es correcto”, agrega Deossa. Ella tiene otros ejemplos: la suplementación de hierro está contraindicada en personas con infecciones, “porque el hierro aumenta y favorece que las bacterias o que los microorganismos puedan reproducirse”. Quienes se automedican con suplementación de magnesio (para lo que sea que lo hagan), pueden tener efectos secundarios a nivel gastrointestinal, como molestias en el intestino. “Todo tiene que tener un equilibrio. A veces damos un nutriente en una cantidad mayor y desequilibramos otro. Por eso, se debe hacer con acompañamiento médico”.

En los escenarios en donde hay automedicación sin necesidad de suplementos, y afortunadamente no hay contraindicaciones, el exceso de sustancias como las vitaminas se excreta a través de la orina. Allí, como acotaban dos científicas en The Conversation, lo único que obtienen las personas “en el mejor de los casos, es una orina cara”. (Puede ver: Las mudanzas que enfrentamos en la vida)

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