Revolcón en las EPS intervenidas: también crecieron la quejas y tutelas

Detrás de la decisión que tomó el nuevo superintendente de Salud, Giovanny Rubiano García, de reemplazar, el pasado viernes, a los interventores de siete EPS bajo control de la Supersalud, hay una pregunta que se hacen muchos en el sistema: ¿Las intervenciones hechas durante el Gobierno de Gustavo Petro están logrando los resultados esperados?

Detrás de la decisión que tomó el nuevo superintendente de Salud, Giovanny Rubiano García, de reemplazar, el pasado viernes, a los interventores de siete EPS bajo control de la Supersalud, hay una pregunta que se hacen muchos en el sistema: ¿Las intervenciones hechas durante el Gobierno de Gustavo Petro están logrando los resultados esperados?

El balance financiero, por ahora, está en rojo: las EPS acumulan pérdidas billonarias y gastan más de lo que reciben. Según el observatorio Así Vamos en Salud, las EPS destinaron, durante el primer semestre de este año, $105 en costos de salud por cada $100 que recibieron. ACEMI, el gremio de las EPS del régimen contributivo, dice que esa cifra es de $111. Mientras tanto, el Ministerio de Salud aún no presenta datos oficiales y defiende que los recursos son suficientes.

El ejemplo con cifras más actualizadas es Nueva EPS, que tiene más de 11 millones de afiliados. La entidad le respondió un derecho de petición a la senadora Paloma Valencia, en el que reveló que a corte de junio de 2024, se gastaba $126 de cada $100 que recibía.

“La crisis financiera por la que atraviesa el sistema de salud ya es evidente y ya está afectando la prestación de los servicios de salud a la ciudadanía”, cree Augusto Galán, exministro de salud, exdirector de ACEMI y actual líder de Así Vamos en Salud. Para Galán, indicadores como las quejas y las tutelas son una muestra indirecta de los aprietos por los que está pasando el sistema de salud.

En el caso de Nueva EPS, Julio Alberto Rincón, quien era su interventor desde abril, dejó una entidad en donde las quejas de los usuarios subieron un 12,88% en el régimen subsidiado y un 26,53% en el régimen contributivo durante el último año, estimó la Supersalud en la resolución que sacó a Rincón de su cargo.

El balance en el sistema de salud, es el siguiente: el número de quejas, reclamos o inconformidades presentadas por los usuarios cuando sienten que sus derechos no están siendo respetados, se ha multiplicado por dos en los últimos 4 años hasta alcanzar 1.4 millones en 2023. “En mayo de 2024 las quejas alcanzaron un máximo mensual histórico cercano a 150 mil quejas, lo que implica que nos estamos moviendo hacia los dos millones de quejas al año”, estimaba ACEMI en una comunicación al Congreso en agosto.

Muchas de esas quejas, si no son resueltas de manera efectiva o en el tiempo esperado, tienen el potencial de convertirse en tutelas, una herramienta jurídica muy conocida por los colombianos. Según la Defensoría del Pueblo, entre enero y junio de 2024, el derecho a la salud se mantuvo como el segundo derecho más invocado en las tutelas en Colombia, representando el 29% del total. De las 440,771 tutelas presentadas en el primer semestre del año, 127,631 fueron interpuestas para reclamar tecnologías de salud, lo que representa un aumento del 42,22% en comparación con el mismo periodo de 2023.

“Históricamente, no es común observar un incremento de esta magnitud. Por cada tutela presentada el año pasado, hoy tenemos 1,5 tutelas”, señala Leonardo Huerta, defensor del pueblo delegado para el derecho a la salud. La mayoría se han concentrado en reclamar mejor oportunidad en citas con especialistas, medicamentos, tratamientos integrales y realización de exámenes y cirugías. Durante los primeros seis meses de 2024, las EPS fueron las que más recibieron tutelas, acumulando un 83,09% de los casos. Después de las EPS, las clínicas y hospitales que prestan servicios directamente, incluidas las que atienden a maestros, representaron el 5,21% de los casos.

Savia Salud es la aseguradora que presenta el indicador más alto, con 73 tutelas por cada 10.000 afiliados. Le siguen Comfaoriente (34 por cada 10.000 usuarios), Asmet Salud (33 por cada 10.000), Capresoca (32 por cada 10.000) y Emssanar (29 por cada 10.000). La intervención en las EPS no ha logrado, por ahora, una reducción en la presentación de tutelas. En las siete EPS intervenidas y analizadas por la Defensoría, el promedio mensual de tutelas aumentó después de la intervención. Nueva EPS, por ejemplo, pasó de 3,781 tutelas al mes antes de la intervención, a 5,266, en promedio, después de la medida.

¿Por qué entutelamos?

La respuesta sencilla al incremento de tutelas es que el sistema no está cumpliendo con lo que promete. La oportunidad en prestación de servicios es la primera causa de las tutelas en salud. “Este incremento refleja las dificultades que tienen los usuarios para acceder a los servicios, especialmente en la asignación de citas especializadas”, dice la Defensoría.

“Nosotros no vamos a excusarnos. Tenemos un problema de tutelas por algo que hemos denominado la trampa de los contratos”, le había dicho a este diario Julio Alberto Rincón, antes de tener que dejar el cargo de interventor de Nueva EPS. La “trampa de los contratos” ilustraba para Rincón las dificultades del sistema, especialmente en la contratación: en sus palabras, las clínicas contratadas para atender a los afiliados por la EPS pueden no brindar el servicio por muchas razones, lo que provoca que los pacientes presenten tutelas.

¿Por qué ese círculo es una trampa para el ahora exfuncionario? “Porque el ‘dueño’ del paciente es el contratista, en este caso, la clínica. El paciente no tiene oportunidad de irse para otra parte, porque tiene que ir a ese prestador que ya le negó el servicio, y yo también, porque ya contraté con esa clínica y ya le pagué”. Es una lógica en la que la EPS no es la única responsable: “La responsabilidad también es de la IPS. Muchas de las tutelas también son porque ellos no responden. Hay una responsabilidad de todos”, decía Rincón.

Para “escapar” de esa trampa, Rincón quería que Nueva EPS estableciera contratos con miles de clínicas y hospitales durante octubre y noviembre (esperaba, de hecho, que toda la red, que está compuesta por poco más de 11.000 instituciones, contratará con Nueva). Con esto, buscaba reducir las tutelas hacia diciembre, pues si una clínica no le prestaba atención a un afiliado, la EPS podía enviar a esa persona inmediatamente a otra clínica.

En Famisanar, una EPS con más de tres millones de afiliados y que, según la Defensoría, tiene un promedio mensual de más de 800 tutelas, estaban buscando mejorar la comunicación con los prestadores. Sandra Milena Jaramillo Ayala, interventora hasta el viernes de esa EPS, contaba que tenían instalado un comité especial para hacer seguimiento a este tipo de indicadores. “Trabajamos en el fortalecimiento de la red prestadora de servicios de salud, que es la principal causa de la interposición de tutelas”.

Pero, ¿tienen entonces las clínicas y hospitales la primera responsabilidad? Tampoco es tan sencillo. Un análisis reciente de Sectorial, una firma que analiza las finanzas del sistema de salud, señala que las condiciones financieras de las IPS durante los últimos 3 años se han afectado. Por ejemplo, sus días de rotación de cartera (es decir, el tiempo promedio que tardan las IPS en recibir el pago de las EPS por los servicios prestados) se alargó, pasando de 170 días en 2022 a 183 para 2023. Incluso si la EPS está pagando cumplidamente, la mayoría tiene deudas pendientes con su red prestadora o con su red de proveedores. “Un prestador me decía hace poco que Nueva EPS le debía $17.000 millones por allá de hace tiempo. Y estaba intranquilo. El sistema fue agotándose”, reconocía Rincón.

Es lo que Néstor Álvarez Lara, de la organización Pacientes de Alto Costo, llama un asunto de “confianza”. Durante años, Gobierno, aseguradores, prestadores y proveedores dejaron en el tintero deudas pendientes con el objetivo de seguir operando el día a día del sistema de salud y con la confianza de que esas deudas se iban a pagar. “Pero el mercado ahora está muy inestable y con un grado de desconfianza tan alto que provoca que ningún actor quiera ampliar la cartera. Sabemos que pasa en la industria farmacéutica. Ahora los gestores van pagando, y si pagan $1.000 millones, la industria despacha por valor de $900, para ir acortando la deuda vieja por la incertidumbre. Básicamente, nadie quiere fiar. Todo mundo dice que no sabe qué va a pasar y se resguarda. Eso afecta al paciente”.

El tema de la confianza también explica lo que otro alto directivo de una EPS con más de dos millones de afiliados nos agregaba: “La presentación de la tutela se asocia al tema de prestación de servicios, por supuesto, pero también a un comportamiento de los usuarios, que la están usando para saltarse la entrada al sistema. Es decir, en un momento de incertidumbre, prefieren entutelar que hacer la solicitud ordinaria de su medicamento”.

Que los colombianos están usando más la tutela en salud ante la desconfianza del futuro del sistema no es descabellado para la Defensoría. “La intervención de algunas EPS y la solicitud de retiro de otras, ha empeorado la situación incrementando el número de pacientes que acuden a solicitar servicios. Esta incertidumbre ha aumentado las quejas y acciones, pues se cree que los tratamientos y la programación de cirugías y citas especializadas sufrirá serios retrasos”, dice el informe de esa entidad que conocimos.

En Nueva EPS incluso tienen identificado a un grupo de 80 personas que llaman “multitutelantes”: “Nos pueden mandar fácilmente la prestación de 80 servicios por mes”. Al ser una EPS nacional, la presencia de Nueva en zonas fronterizas también ha representado un reto. “La situación en Cúcuta es neurálgica. Muchas personas no residen permanentemente en Cúcuta, sino que transitan entre Venezuela y la ciudad. Prefieren venir aquí, presentar una acción de tutela y regresar a Venezuela, porque saben que aquí tienen un cubrimiento total, ya que están plenamente identificadas en el país”, explicaba Rincón.

Hora de una discusión más profunda

El pasado 16 de octubre, la Corte Constitucional publicó una sentencia que dio de qué hablar en varios grupos de chat de expertos de la salud. Dos tutelas, una de un hombre de 60 años y otra de una madre representando a su hijo de 12, reclamaban que sus costos de electricidad, elevados por el uso de concentradores de oxígeno en casa, fueran cubiertos por Nueva EPS. Ambos pacientes, con enfermedades graves, argumentaron que estos gastos afectaban su derecho a la salud y a una vida digna. La Corte falló a su favor, ordenando a Nueva evaluar la forma más económica de suministrar el oxígeno que los pacientes necesitan y, si el concentrador es la mejor opción, asumir el costo de la energía.

“¿Qué sistema de salud aguanta una decisión de estas?”; “Luego quieren que el sistema de salud sea sostenible en el tiempo”; “Cómo colapsar al sistema de salud”; “Me parece ya superexagerado”, fueron algunas de las reacciones que la noticia generó en redes sociales.

“El país tiene que aprovechar estas crisis para cuestionarse una serie de cosas. ¿Estamos haciendo lo correcto? Aquí no hemos abordado la discusión de a quién le estamos cubriendo qué”, decía Rincón. “Nueva EPS se gasta $17.000 millones al mes en pañales. Un puesto de salud pequeño cuesta $6 millones; y $200 millones completamente dotado. No hay para eso, pero sí para gastarme $17.000 millones en pañales. ¿Todos lo necesitan? Hay personas vulnerables que posiblemente sí, pero seguramente no todas”.

La preocupación de Rincón era que “el sistema de salud, bajo un lema garantista, está siendo usado para otras cosas”. En Colombia, la Ley 100 estableció un Plan de Beneficios en Salud (PBS) que, en teoría, cubre todos los servicios y tratamientos, excepto aquellos explícitamente excluidos. Pero el sistema de salud ha pospuesto una pregunta: ¿Con qué financiar todo lo que concede? “Todo está incluido, pero no podemos pagarlo”, explicaba en una columna en La Silla Vacía, el experto en sistemas de salud, Andrés Vecino.

Es en esta discusión en la que muchos actores del sistema de salud están convergiendo. Con Vecino y con Rincón también está de acuerdo Augusto Galán. “Esa es la discusión que se debería estar dando, pero no se está dando. El sistema de salud ya evidenció que no tiene los recursos para financiar ese plan de beneficios y que con esta reforma a la salud no los va a obtener”. Las tutelas también pueden ser solo una muestra de eso.

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