Salud de los maestros: el miedo a incentivos perversos

Empecemos con un ejemplo que puede ayudar a comprender un poco mejor el tema de central de este artículo. Imagine que un conocido suyo tiene un accidente en una moto. Sufre varias fracturas. También laceraciones en su cuerpo. Tiene la fortuna de que una ambulancia lo lleva a un hospital, donde le hacen los procedimientos que requiere. En el centro de salud saben que podrían ganar unos pesos de más si le hace otro par de radiografías y una resonancia. Bueno, y aunque el paciente no lo requiera, otro examen de sangre. Después de todo, si hay alguien dispuesto a pagarlo, no cae mal un dinero extra.

Empecemos con un ejemplo que puede ayudar a comprender un poco mejor el tema de central de este artículo. Imagine que un conocido suyo tiene un accidente en una moto. Sufre varias fracturas. También laceraciones en su cuerpo. Tiene la fortuna de que una ambulancia lo lleva a un hospital, donde le hacen los procedimientos que requiere. En el centro de salud saben que podrían ganar unos pesos de más si le hace otro par de radiografías y una resonancia. Bueno, y aunque el paciente no lo requiera, otro examen de sangre. Después de todo, si hay alguien dispuesto a pagarlo, no cae mal un dinero extra.

El ejemplo es hipotético y simplista, pero sirve para ilustrar uno de los temores que ha surgido con el nuevo modelo de salud que tienen los profesores del magisterio y que empezó a funcionar el 1 de mayo. “Pagar por evento”, como se suele llamar a este camino, “es, posiblemente, la peor forma de pagar en un sistema de salud”, dice Daniel López Morales, docente e investigador del departamento laboral de la Universidad Javeriana y quien ha estudiado este particular sistema de salud.

Que le “paguen por evento” es, justamente, lo que espera el centro de salud que recibió al hipotético motociclista. Como está seguro de que hay una entidad que le cancelará cada actividad que pueda facturar (cada radiografía o cada resonancia), es posible que realice unas que no requiere el paciente accidentado. Para Jonathan García Ruíz, investigador del departamento de Salud y Población de la Universidad de Harvard, es un camino que puede resultar en un muy mal experimento.

La razón, dice García, es porque “pagar por evento” puede crear lo que quienes se mueven en el mundo de la salud llaman un “incentivo perverso”. “Si únicamente se elige la posibilidad de pagar por evento, los ingresos de una clínica dependen, exclusivamente, de la cantidad de procedimientos que haga. Es decir, se le da más importancia al volumen de servicios y no a la calidad”, explica.

Tanto López como García comparten el temor que generó la decisión que tomaron hace unos días quienes están al frente del nuevo sistema de salud de los profesores. Como la Fiduprevisora (que tiene la tarea de manejar ese monstruo) no ha podido hacer todos los contratos necesarios con los hospitales y clínicas para que los profesores sean atendidos, desde el Fomag (la bolsa de recursos de ese sistema) optaron por darle luz verde a la modalidad de “pago por evento”, usando las tarifas del manual SOAT. Lo hicieron a través de la circular 002. (Puede ver: Los colombianos premiados por la OMS por el Día Mundial sin Tabaco)

Como cuenta García, los sistemas de salud de varios países han empezado a alejarse de ese modelo porque se dieron cuenta de que pondría en apuros sus finanzas. “Por eso, se han movido a otras innovaciones en el pago que premian la calidad y los buenos resultados, como hacer pagos prospectivos globales”.

Sin ahondar mucho en los tecnicismos, a lo que se refiere es a negociaciones que se hacen con las clínicas y hospitales para que atiendan a los pacientes de manera integral, donde priman los resultados y la calidad (en el mundo ideal). Así, la atención de los traumas y la rehabilitación que requiera un motociclista accidentado es pagada en conjunto y no por cada evento.

Para ponerlo en términos un poco más claros, una de las tantas cifras que ha llegado a Presidencia y que conoció El Espectador ilustra el costo de pagar por evento en este nuevo sistema del Magisterio y no a través de una negociación que incluya un paquete de servicios (o por “cápita”, como la llaman técnicamente): mientras una cita con un médico general le cuesta al sistema $19.200, esa misma cita le vale $52.000 cuando se paga por evento.

Andrés Vecino, investigador en sistemas de salud del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, lo sintetiza de esta manera: “El pago por evento es problemático porque los hospitales cobran por cada cosa que hacen y eso incrementa sus incentivos para hacer más cosas de las que deberían. Eso incrementa los costos y, a veces, puede incluso disminuir la calidad. Es mejor hacer pagos prospectivos o en paquete donde usted empaqueta todos los servicios. Eso reduce los costos y hace a los hospitales más conscientes sobre hacer lo que realmente se necesita”.

Iván Jiménez, magíster y especialista en Derecho y Seguridad Social y quien ha asesorado a prestadores y a EPS, agrega otro desafío de ese camino: “El pago por evento es la forma más fácil de cobrar servicios que no se prestan”. Para explicarlo pone el viejo ejemplo del SOAT: como los servicios tienen una tarifa, ha habido casos en los que las IPS (clínicas u hospitales) facturan al sistema a tarifa plena, así el servicio valga menos. Recuerda casos extremos de “trayectos fantasma” que nunca hicieron las ambulancias.

De hecho, las ambulancias son otro buen ejemplo para entender lo que sucede cuando se paga por evento. En ocasiones, compiten por llegar primero al lugar donde hubo un motociclista accidentado y llevarlo a un centro de salud. Así pueden facturar los servicios asociados al SOAT, que son más altos que los del sistema general de salud. “Para que un modelo tarifario de pago por evento funcione, entonces, se necesita, entre otras cosas, una auditoría muy buena sobre los servicios prestados y los precios”, dice Jiménez.

Pero la auditoría, precisamente, es lo que parece no existir en el nuevo modelo de salud de los profesores que, además, tiene un gran desafío por delante, en términos de atención: de los 818.960 afiliados, 401.114 son mayores de 50 años (es decir, el 48.9 % del total). De esa cantidad, 113.789 (13.89%) son mayores de 69 años y es en ellos en donde se concentra el mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles, degenerativas y neoplásicas.

¿Quién pondrá la lupa sobre las facturas?

En el debate de control político que hubo el pasado lunes en el Senado, Mauricio Marín, el presidente de la Fiduprevisora, se refirió a estas preocupaciones. “Han dicho que aquí se abrió el boquete [con la circular 002], que van a aparecer fantasmas, muertos y de todo que la Fiduprevisora va a pagar. La circular 002 elimina un trámite eminentemente administrativo, pero en ningún lado dice sin previa auditoria. Las auditorías están contratadas, parametrizadas y el recurso tiene que vigilarse”.

Pero ninguna de las personas que consultamos del sector hospitalario ni Fecode tienen idea de esas auditorias. “Hasta ahora no tenemos certeza de que se haya hecho esa contratación para las auditorías. Yo, particularmente, no tengo información cierta sobre eso. Cuando los prestadores atiendan y manden los pacientes que han atendido y los eventos prestados, es necesaria una auditoría. Pero no sabemos cómo la van a hacer”, dice Victoria Avendaño, ejecutiva de Fecode, el sindicato de los maestros.

En el sistema de salud general, al que pertenece la mayoría de la población colombiana, esa tarea de auditar los millones de facturas que circulan mes a mes entre los actores, la hacían las EPS. Son procesos muy complejos necesarios para que la plata alcance (o hacer “gestión del riesgo financiero”). En el caso del magisterio, el dinero lo gestionaban los operadores que había en cada región (a veces nueve, a veces trece) y que hacían contratos con clínicas y hospitales por un valor y por un tiempo determinados.

Pero, en este momento, “el modelo carece de control. Todos los prestadores pueden facturar sin ningún problema y sin control: no hay quien vigile si están cobrando más o menos, porque no han implementado un modelo de auditoria de cuentas médicas”, dice una persona del sector hospitalario que conoce de cerca cómo se está dando este proceso. (Vea: Detectan microplásticos en testículos de humanos y perros).

“Es un cheque en blanco que acaba de firmar el Estado colombiano”, asegura otra persona del Gobierno que ha estado al tanto de las decisiones que está tomando la Fiduprevisora, entidad a la que consultamos en repetidas oportunidades, pero con la que ha sido imposible dialogar.

Una de las grandes preguntas que todos se hacen es si la Fiduprevisora tendrá la capacidad de llevar a cabo esas auditorías. Jiménez sabe que se trata de un proceso muy complejo. “Auditar es excesivamente difícil y a veces muy costoso. En el SOAT, por ejemplo, son miles de accidentes, entonces son miles de transacciones. En el modelo de maestros es difícil de medir, pero en pago por evento, cada atención es un evento y cada evento puede llegar a ser una transacción: si son 3.000 eventos mensuales, pues son 3.000 cobros y 3.000 auditorías”, agrega. (Vea: En EE.UU., la gripe aviar llegó a las vacas. ¿Qué puede aprender Colombia?)

La otra gran pregunta que ronda por los pasillos del mundo de la salud está relacionada con los audios que se filtraron esta semana del ministro Guillermo Alfonso Jaramillo. Cuando se refirió a la petición de que las clínicas dispensen medicamentos, a la que parecían oponerse desde la Fiduprevisora, Jaramillo dijo lo siguiente: “Apenas pase la factura, [le decimos] ‘no, señor, a este precio no, el precio es este’, punto”.

Lo que sugería el audio de Jaramillo es que una vez se emita la factura, se revise y, eventualmente, se podría rechazar el precio propuesto por las IPS.

Luis Hernán Sánchez Montoya, director de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia, fue una de las personas que quedó asombrado cuando escuchó ese fragmento del audio. “En una auditoria es importante que, si un prestador irresponsable cobró un medicamento a $180 cuando en el mercado estaba a $100 pesos, se le reduzca el porcentaje y se le pague lo que es. Eso ya pasa; no hay ningún problema. Pero, ¿qué esperamos? Que nos paguen lo que es. No puede pasar, como lo sugiere el audio, que salgan a decir que nos pagan después. Si eso pasa, cerramos”, advierte.

López, de la Universidad Javeriana, coincide con esa inquietud. “Yo he sentido particularmente mucha preocupación en los prestadores respecto a esa afirmación del ministro de Salud, que puede ser una de las más graves de todos los audios filtrados. Lo que genera es aún más desconfianza entre los prestadores. ¿Cuál va a ser el parámetro contractual que le va a dar seguridad jurídica a los hospitales y clínicas de que el servicio que hoy están prestando, va a ser reconocido? Ya les ha pasado que no se los reconocen y quedan deudas millonarias por las que nadie responde”, dice.

La inexistencia de esa tarea de auditoría es para algunos un síntoma de la decisión de dejar en las manos de la Fiduprevisora una tarea para la que, al parecer, no estaba preparada. Así, al menos, lo cree el exministro de Salud y de Educación, Alejandro Gaviria. “Fue un diseño contraproducente desde el comienzo”, asegura. “Básicamente, la Fiduprevisora jugaba un papel muy subsidiario de tesorería. El gran problema es que la convirtieron en una EPS de la noche a la mañana. Ahora debe tener un sistema de información, coordinar la entrega de medicamentos y contratar toda la red hospitalaria”.

Sin embargo, si ha habido una queja entre quienes están dentro de este sistema tiene que ver, precisamente, con la ausencia de contratos con la red hospitalaria. El motivo es simple: la Fiduprevisora, liderada por Mauricio Marín, tenía que aprender a hacer, en poco más de un mes, hasta 10.000 contratos con IPS. (Pero será un asunto que abordaremos con más detalle en la edición de mañana lunes, 27 de mayo).

Solo una cifra más para ilustrar lo complejo que es ese debate: de acuerdo, con el Ministerio de Educación, hoy el presupuesto para la prestación del servicio de salud del magisterio es de $5.8 billones para 2024. Sin embargo, el minsalud Jaramillo, como dijo en el debate de control político, la plata podría no alcanzar, pues “todo el dinero se va a gastar en la capitación -o contratación- del primer nivel de atención. Entonces, para el segundo, tercer y cuarto nivel [hospitalario], ¿qué dinero va a quedar disponible?”, se preguntaba.

Hoy Victoria Avendaño, ejecutiva de Fecode, sintetiza en una frase lo que le dijo a sus colegas cuando plantearon la posibilidad de un nuevo modelo: “Yo siempre dije que el tiempo no era suficiente, que se estaba improvisando demasiado y que nos iban a obligar a dar un salto al vacío. En algún momento utilicé el título de la canción de Rafael Escalona y dije que el modelo en esas condiciones me parecía una casa en el aire”. (Puede ver: Movilidad entre el régimen contributivo y subsidiado: clave en el sistema de salud)

*Lea mañana La carrera por contratar con hospitales, el otro pero del sistema de salud de los maestros.

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