Sanitas, Cruz Verde y los medicamentos que se nos salieron de las manos

El día de ayer debió ser angustiante para los usuarios de la EPS Sanitas. Luego de que la empresa Cruz Verde anunciara que no iba a poder dispensar a sus usuarios los medicamentos que no son parte del Plan de Beneficios de la Salud (PBS), los nervios se apoderaron de más de un paciente. Acostumbrados a que esta compañía les dé las medicinas que les recetan en la EPS, parecían tener suficientes razones para asustarse. “Elevamos un grito desesperado para buscar alternativas”, sintetizó la Asociación de Usuarios de Sanitas en un comunicado.

El día de ayer debió ser angustiante para los usuarios de la EPS Sanitas. Luego de que la empresa Cruz Verde anunciara que no iba a poder dispensar a sus usuarios los medicamentos que no son parte del Plan de Beneficios de la Salud (PBS), los nervios se apoderaron de más de un paciente. Acostumbrados a que esta compañía les dé las medicinas que les recetan en la EPS, parecían tener suficientes razones para asustarse. “Elevamos un grito desesperado para buscar alternativas”, sintetizó la Asociación de Usuarios de Sanitas en un comunicado.

Pero lo primero que hay que aclarar, como lo explicó el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, es que ese grupo de tratamientos representa una porción pequeña en comparación a las medicinas que suelen administrar a los colombianos. Por eso su nombre: medicamentos no PBS. Según Jaramillo, equivalen a un 4 o 5 % del total. Es un listado amplio el que hay, desde pañales y suplementos vitamínicos hasta terapias de costos muy elevados, como medicinas para pacientes oncológicos o con enfermedades huérfanas.

Así que si es usuario de Sanitas y Cruz Verde suele darle alguna píldora que es parte del Plan de Beneficios (son tantas que sería imposible mencionarlas en este periódico), lo primero que debe hacer es no llenarse de pánico. Como dijo Juan Pablo Rueda, presidente de esa EPS, “las tecnologías NO PBS corresponden al 20 % del total de facturación que tenemos con Cruz Verde”. Es decir, ese suministro seguirá funcionando con normalidad.

Pero eso no quiere decir que el problema que reveló el anuncio de Cruz Verde no sea inquietante. Sanitas le debe $400 mil millones porque no le ha pagado deudas relacionadas con esas tecnologías NO PBS. La suma creció tanto en estos últimos tres años, que la compañía no encontró otra salida que una medida extrema. Para decirlo en palabras de Rueda, se trata de un monto que empezó a acumularse desde 2020.

Sin embargo, Rueda cree que no es justo echarle la responsabilidad a Sanitas únicamente. De acuerdo con sus cálculos, el costo de dar medicinas NO PBS a sus afiliados asciende a $55 mil millones por mes y el Gobierno solo les está reconociendo $32 mil millones.

“Hemos hecho todo el esfuerzo para que el Gobierno entienda esas cifras. Ellos las conocen, pero el Estado tiene una responsabilidad financiera en este tema. Tiene que haber un reconocimiento de esa deuda y debe haber un pago efectivo”, aseguró Rueda.

En la otra cara de la moneda, para el ministro Jaramillo, la culpa de todo ese lío ha sido de la EPS Sanitas. En la rueda de prensa que dio ayer mostró varias cifras que para él son la prueba de que ellos ya cumplieron con su responsabilidad. La Adres, el ‘banco del sistema de salud’, le ha girado a dicha EPS $7,8 billones. De esa cantidad, dijo, $7,3 billones se han girado para cubrir la UPC (Unidad de Pago por Capitación), que es el valor anual que el Estado reconoce por cada uno de los afiliados al sistema de salud. Los otros $500.000 millones fueron, justamente, para pagar esas tecnologías que no están en el PBS y que han sido el punto de la discordia.

Rueda, por su parte, reconoció que Sanitas ha recibido esos montos, pero fue enfático en asegurar que no han sido suficientes para pagar todo lo que le están costando esos medicamentos.

Un eterno problema

La lista de los tratamientos que no están en el PBS siempre ha generado una enorme discusión en el sistema de salud. Desde hace más de una década, quienes entienden este complejo mundo han tratado de hallar un camino para regularlos. Para hacerse una idea, ese grupo de medicinas le costaron al Estado colombiano cerca de $10 billones en 2018, una cifra que desde entonces ha sido muy difícil de controlar.

En un intento de remediar ese problema, en el Gobierno de Iván Duque cambió la manera en la que el Estado asumiría ese pago. En palabras simples, creó en 2020 una bolsa especial de recursos que giraría a cada EPS para que estas pagaran los medicamentos NO PBS. Sin entrar en los detalles de la fórmula, el Ministerio de Salud estimaba una suma basada en datos históricos del uso de esas medicinas

La idea en el fondo era que hubiese una restricción presupuestal y que las EPS fueran más juiciosas a la hora de evaluar la pertinencia de cada tecnología que aprobaban. El nombre técnico y aburrido que eligieron para ese modelo fue el de “presupuestos máximos”.

Pero a medida que el tiempo pasaba surgió un inconveniente: la Adres, encargada de manejar la plata del sistema de salud, empezó a colgarse en los pagos que debía hacer a las EPS. Aunque el 19 de octubre la Adres emitió un comunicado en el que aclaraba que por fin había pagado la deuda relacionada con lo “presupuestos máximos”, para Sanitas esa plata no alcanza para subsanar la deuda que representan los tratamientos NO PBS.

Esta situación refleja un problema de fondo atravesado por muchas preguntas que merecen un poco más de espacio para abordarlas: ¿cómo pagar este tipo de tecnologías? ¿De dónde sacar recursos para satisfacer la demanda de todos los usuarios del sistema? ¿Qué hay que excluir para que los nuevos tratamientos no representen una grieta a las finanzas de la salud?