Se viene el tema más caliente de la reforma: la transformación de las EPS

Después de la aprobación de los artículos que transforman Adres, el llamando “banco de la salud” (como explicamos aquí), la reforma a la salud se encamina a la discusión de los apartes que cambian profundamente la naturaleza de las hoy EPS y ordenan su conversión a las llamadas Gestoras de Vida y Salud. La plenaria de la Cámara de Representantes deberá retomar el debate hoy (pasadas las 11:00 a.m.) con los artículos 9, 10, 12, 13, 14 y 18. Estos, aunque no son del capítulo de las Gestoras, ya comienzan a delinear el papel que tendrán estas entidades en el modelo de salud del Gobierno.

El artículo 9, por ejemplo, define lo que se entiende como un Centro de Atención Primaria en Salud (o CAPS). En términos simples, estos son centros médicos de primer nivel. Se dice que podrán ser de carácter público, privado o mixto, y, junto con los equipos de salud territoriales (ya también aprobados) se constituyen en la puerta de entrada de la población colombiana al sistema de salud.

En su parágrafo 1, este artículo 9 señala que el Ministerio de Salud regulará el rol de los CAPS de naturaleza pública, privada o mixta, incluidos aquellos que sean propiedad de las Gestoras de Salud y Vida. Las funciones de estos CAPS se detallan en el artículo 10 y es allí donde las EPS comienzan a perder funciones clave.

Puede ver: Con transformación del “banco de la salud”, inicia la discusión de temas clave de reforma

Allí se establece que los CAPS desarrollarán funciones como la adscripción poblacional (todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un CAPS de su preferencia en función de su lugar de residencia). Esta función hoy la hacen las EPS.

La adscripción a los CAPS ha levantado críticas. Por ejemplo, Piedad Correal Rubiano, congresista del Partido Liberal, opina que esto elimina la libre elección a la que los colombianos tienen derecho y que ha sido una línea roja del liberalismo.

“Se elimina la libre elección, obligando a que la puerta de entrada sea ese CAPS cercano a la residencia. Esto es abiertamente contrario a la Ley 1751 de 2015, donde se establece que el derecho fundamental a la salud incluye elementos esenciales como la libre elección, que dice que las personas tienen libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta disponible”, criticó Correal.

Julia Miranda, del Nuevo Liberalismo, agregó también que en ciertas zonas esa obligatoriedad de adscripción puede resultar en un desincentivo para las personas, pues cuando, por ejemplo, son víctimas de conflicto, desconfían de entregar sus datos.

Estos CAPS, continúa el artículo 10, también deberán hacer prestación de servicios de salud, entre lo que se incluye elaborar los planes de salud familiar y comunitaria, realizar la prestación de los servicios de salud individuales y colectivos en el marco de la atención primaria en salud (la cual podrá incluir las medicinas alternativas, complementarias y saberes ancestrales autorizados por el Ministerio). También deberán contribuir a la ejecución de los programas de salud y gestionar, en articulación con las Direcciones Territoriales de Salud y las Gestoras, la prestación de servicios especializados para personas con enfermedades raras y su prevención, entre otras.

La gran mayoría de esas funciones son realizadas hoy por las EPS. “A los CAPS se le están entregando una serie de funciones que los van a desbordar. En el caso de Bogotá, no tienen esa capacidad. No van a ser capaz de hacerse cago, entre otras, de la caracterización. Le están complicando la vida a las personas”, criticó Andrés Forero, representante del Centro Democrático y uno de los críticos más asiduos del proyecto.

Puede ver: Decreto del Gobierno Petro autoriza reabrir mataderos en algunos municipios

Los CAPS también deberán gestionar las incapacidades y licencias de maternidad y paternidad en articulación con las Gestoras de Salud y Vida (hoy EPS). Algo clave es que estas entidades deberán articularse con esas Gestoras en funciones muy importantes como el sistema de referencia y contrarreferencia (un trámite que hoy realizan las EPS: luego de que un funcionario del hospital le avisa a la aseguradora que uno de sus afiliados necesita una atención más sofisticada, la EPS debe buscar “cama” en su red de prestadores y enviar la ambulancia para trasladar al paciente) y mecanismos de coordinación de las redes integrales.

Precisamente, y respecto a esas redes integrales, la reforma también promete un revolcón que toca a las EPS. Los artículos 12, 13 y 14 (que deberán discutirse hoy) tratan sobre las redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, es decir, el conjunto de organizaciones que prestan servicios, las llamadas IPS. Estas redes, dicen estos artículos, deberán ser debidamente habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud, en apoyo con las direcciones Departamentales y Distritales que coordinarán con los CAPS y las Gestoras de Salud.

Esta conformación de las redes hoy está en manos de las EPS. Los gremios de estas aseguradoras han defendido que deben continuar con esta responsabilidad. “Sin el control sobre las redes, va a ser difícil para las EPS hacer una gestión correcta del riesgo en salud”, ha dicho Ana María Vesga, directora de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo más importante del país. El gobierno se ha negado a aceptar estos cambios, defendiendo que el Estado debe asumir la dirección del sistema.

Para conformar esas redes, Minsalud tendrá en cuenta criterios para buscar la “armonía con el enfoque en resultados en salud y enfoque diferencial, de acuerdo con las condiciones de los distintos territorios”. El artículo 13 crea un sistema de asignación e incentivos que “premia” la prestación de servicios en la red, con calidad y gestión basada en resultados en salud, sociales y económicos. Minsalud reglamentará la asignación de esos incentivos entre los prestadores, los CAPS y las Gestoras de Salud y Vida. Se calculará un porcentaje en relación con el total de recursos asignados a todos ellos, el cual no será superior al 3% de los recursos.

Puede ver: El plan de Minsalud para desabastecimiento de medicamentos: agilizar trámites en Invima

La financiación ha sido una fuente de preocupación en el legislativo. “Se proponen 2.000 CAPS en una transición de dos años y no está claro de dónde va a salir la plata para construirlos”, criticó también Carolina Arbeláez, congresista de Cambio Radical.

Aunque estos artículos ya comienzan a repartir las responsabilidades que hoy tienen las EPS en diferentes actores, es el capítulo III el que toca en detalle a estas instituciones. Los 48, 49 y 50 despertarán seguramente gran debate porque definen la naturaleza de las Gestoras, sus funciones y el tiempo de transición con el que contarán hoy las EPS para convertirse en ellas. Los congresistas se acercan ya a ese debate.

Después de la aprobación de los artículos que transforman Adres, el llamando “banco de la salud” (como explicamos aquí), la reforma a la salud se encamina a la discusión de los apartes que cambian profundamente la naturaleza de las hoy EPS y ordenan su conversión a las llamadas Gestoras de Vida y Salud. La plenaria de la Cámara de Representantes deberá retomar el debate hoy (pasadas las 11:00 a.m.) con los artículos 9, 10, 12, 13, 14 y 18. Estos, aunque no son del capítulo de las Gestoras, ya comienzan a delinear el papel que tendrán estas entidades en el modelo de salud del Gobierno.

El artículo 9, por ejemplo, define lo que se entiende como un Centro de Atención Primaria en Salud (o CAPS). En términos simples, estos son centros médicos de primer nivel. Se dice que podrán ser de carácter público, privado o mixto, y, junto con los equipos de salud territoriales (ya también aprobados) se constituyen en la puerta de entrada de la población colombiana al sistema de salud.

En su parágrafo 1, este artículo 9 señala que el Ministerio de Salud regulará el rol de los CAPS de naturaleza pública, privada o mixta, incluidos aquellos que sean propiedad de las Gestoras de Salud y Vida. Las funciones de estos CAPS se detallan en el artículo 10 y es allí donde las EPS comienzan a perder funciones clave.

Puede ver: Con transformación del “banco de la salud”, inicia la discusión de temas clave de reforma

Allí se establece que los CAPS desarrollarán funciones como la adscripción poblacional (todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un CAPS de su preferencia en función de su lugar de residencia). Esta función hoy la hacen las EPS.

La adscripción a los CAPS ha levantado críticas. Por ejemplo, Piedad Correal Rubiano, congresista del Partido Liberal, opina que esto elimina la libre elección a la que los colombianos tienen derecho y que ha sido una línea roja del liberalismo.

“Se elimina la libre elección, obligando a que la puerta de entrada sea ese CAPS cercano a la residencia. Esto es abiertamente contrario a la Ley 1751 de 2015, donde se establece que el derecho fundamental a la salud incluye elementos esenciales como la libre elección, que dice que las personas tienen libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta disponible”, criticó Correal.

Julia Miranda, del Nuevo Liberalismo, agregó también que en ciertas zonas esa obligatoriedad de adscripción puede resultar en un desincentivo para las personas, pues cuando, por ejemplo, son víctimas de conflicto, desconfían de entregar sus datos.

Estos CAPS, continúa el artículo 10, también deberán hacer prestación de servicios de salud, entre lo que se incluye elaborar los planes de salud familiar y comunitaria, realizar la prestación de los servicios de salud individuales y colectivos en el marco de la atención primaria en salud (la cual podrá incluir las medicinas alternativas, complementarias y saberes ancestrales autorizados por el Ministerio). También deberán contribuir a la ejecución de los programas de salud y gestionar, en articulación con las Direcciones Territoriales de Salud y las Gestoras, la prestación de servicios especializados para personas con enfermedades raras y su prevención, entre otras.

La gran mayoría de esas funciones son realizadas hoy por las EPS. “A los CAPS se le están entregando una serie de funciones que los van a desbordar. En el caso de Bogotá, no tienen esa capacidad. No van a ser capaz de hacerse cago, entre otras, de la caracterización. Le están complicando la vida a las personas”, criticó Andrés Forero, representante del Centro Democrático y uno de los críticos más asiduos del proyecto.

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Los CAPS también deberán gestionar las incapacidades y licencias de maternidad y paternidad en articulación con las Gestoras de Salud y Vida (hoy EPS). Algo clave es que estas entidades deberán articularse con esas Gestoras en funciones muy importantes como el sistema de referencia y contrarreferencia (un trámite que hoy realizan las EPS: luego de que un funcionario del hospital le avisa a la aseguradora que uno de sus afiliados necesita una atención más sofisticada, la EPS debe buscar “cama” en su red de prestadores y enviar la ambulancia para trasladar al paciente) y mecanismos de coordinación de las redes integrales.

Precisamente, y respecto a esas redes integrales, la reforma también promete un revolcón que toca a las EPS. Los artículos 12, 13 y 14 (que deberán discutirse hoy) tratan sobre las redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, es decir, el conjunto de organizaciones que prestan servicios, las llamadas IPS. Estas redes, dicen estos artículos, deberán ser debidamente habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud, en apoyo con las direcciones Departamentales y Distritales que coordinarán con los CAPS y las Gestoras de Salud.

Esta conformación de las redes hoy está en manos de las EPS. Los gremios de estas aseguradoras han defendido que deben continuar con esta responsabilidad. “Sin el control sobre las redes, va a ser difícil para las EPS hacer una gestión correcta del riesgo en salud”, ha dicho Ana María Vesga, directora de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo más importante del país. El gobierno se ha negado a aceptar estos cambios, defendiendo que el Estado debe asumir la dirección del sistema.

Para conformar esas redes, Minsalud tendrá en cuenta criterios para buscar la “armonía con el enfoque en resultados en salud y enfoque diferencial, de acuerdo con las condiciones de los distintos territorios”. El artículo 13 crea un sistema de asignación e incentivos que “premia” la prestación de servicios en la red, con calidad y gestión basada en resultados en salud, sociales y económicos. Minsalud reglamentará la asignación de esos incentivos entre los prestadores, los CAPS y las Gestoras de Salud y Vida. Se calculará un porcentaje en relación con el total de recursos asignados a todos ellos, el cual no será superior al 3% de los recursos.

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La financiación ha sido una fuente de preocupación en el legislativo. “Se proponen 2.000 CAPS en una transición de dos años y no está claro de dónde va a salir la plata para construirlos”, criticó también Carolina Arbeláez, congresista de Cambio Radical.

Aunque estos artículos ya comienzan a repartir las responsabilidades que hoy tienen las EPS en diferentes actores, es el capítulo III el que toca en detalle a estas instituciones. Los 48, 49 y 50 despertarán seguramente gran debate porque definen la naturaleza de las Gestoras, sus funciones y el tiempo de transición con el que contarán hoy las EPS para convertirse en ellas. Los congresistas se acercan ya a ese debate.