Si el sistema de salud está desfinanciado, ¿de dónde va a salir la plata?

Algunos grupos de pacientes y de trabajadores de la salud marcharon en varias ciudades de Colombia, reclamando una mayor participación en la construcción de una reforma a la salud, y para expresar su preocupación por la situación actual del sistema. Un escenario que personas como Denis Silva, vocero de Pacientes Colombia (que reúne a más de una decena de asociaciones de pacientes) califica como una “crisis”: “Con el deterioro en la gestión y financiación de la salud, ya se están viendo repercusiones negativas en el bienestar y la atención médica de los afiliados, aumentando el riesgo de desatención y la posible disminución en la calidad del tratamiento que recibimos nosotros como pacientes”.

Algunos grupos de pacientes y de trabajadores de la salud marcharon en varias ciudades de Colombia, reclamando una mayor participación en la construcción de una reforma a la salud, y para expresar su preocupación por la situación actual del sistema. Un escenario que personas como Denis Silva, vocero de Pacientes Colombia (que reúne a más de una decena de asociaciones de pacientes) califica como una “crisis”: “Con el deterioro en la gestión y financiación de la salud, ya se están viendo repercusiones negativas en el bienestar y la atención médica de los afiliados, aumentando el riesgo de desatención y la posible disminución en la calidad del tratamiento que recibimos nosotros como pacientes”.

“Ningún cambio que se quiera realizar en el Sistema de Salud, por mínimo que sea, puede afectar la salud de la población y de la misma manera, cualquier transición debe garantizar la protección de los derechos de continuidad de las terapias y tratamientos que corresponden a los pacientes”, señaló, por otro lado, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC), una organización que llamó a los médicos a marchar en silencio y con sus batas blancas y que reclama que las propuestas que ha hecho para la construcción de un proyecto de reforma a la salud “no han sido tenidas en cuenta” por el Gobierno.

Sin embargo, no todos marcharon. El Colegio Médico de Bogotá y la Federación Médica Colombiana se desligaron de la manifestación. “La convocatoria desconoce la situación actual del sistema, la desviación de los dineros públicos en la salud por parte de las EPS evidenciados por los organismos de control y que afectan gravemente la atención oportuna de los pacientes y las condiciones laborales de los profesionales de la salud, y la situación financiera de los prestadores”, dijeron ambas organizaciones en un comunicado que muestra la complejidad y diversidad de opiniones en el mundo de la salud.

Si en algo concuerdan todos, sin embargo, es que una de las discusiones de fondo tiene que ver con plata. Para un sector, se trata de que los recursos no están alcanzando para garantizar el Plan de Beneficios en Salud (la insuficiencia de la UPC). Para otros, entre los que se incluyen el propio Ministerio de Salud, la cuestión no es tanto de cuánta plata hay, sino de cómo se usa, es decir, la eficiencia que han tenido entidades como las EPS en el uso de esos recursos. La discusión involucra el que es el segundo mayor gasto de la nación: el Gobierno estima que en el sector salud llegará a los $91,3 billones en 2024.

El debate alcanza cada vez mayores dimensiones: la Corte Constitucional, por ejemplo, está estudiando hace unas semanas la insuficiencia de la UPC. “La Corte no podría ordenar cosas tan específicas como un aumento de recursos, como quizá puede ser que esté esperando un sector”, aclara Laura Porras Santanilla, abogada con especialización en Gestión Pública y maestría en Derecho de la Universidad de los Andes. “Lo que sí podría señalar la Corte es que hay evidencia de un problema, es decir, que existe insuficiencia en los recursos, y ordenar al Gobierno tomar las soluciones necesarias para corregir esa situación en determinado tiempo. Si el Gobierno no las toma, podría declarar el desacato”.

La Corte celebró para este tema una audiencia el pasado 5 de abril. En ella hablaron todos los sectores, desde las EPS y los pacientes, hasta las clínicas y hospitales y el Ministerio de Salud. Los magistrados tuvieron la oportunidad de escuchar, por un lado, las críticas de las aseguradoras al cálculo del aumento de la UPC para 2024 (el Minsalud lo incrementó un 12%, mientras las EPS esperaban que subiera mínimo un 16%). Por otro lado, también escucharon la defensa del ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, a ese cálculo.

“Es interesante, porque no es la primera vez que la Corte estudia la capacidad de los recursos en el sistema de salud”, dice Aquiles Arrieta, exmagistrado auxiliar de la Corte y quien en 2015 participó activamente de la discusión que declaró la salud como un derecho fundamental. “Sin embargo, la discusión financiera ahora se da en términos muy diferentes a cómo se daba hace unas décadas”, aclara.

En su opinión, hoy está claro que el aseguramiento que hacen las EPS no es un fin en sí mismo, sino que es un método para que las personas accedan a lo que sí es importante: su derecho a la salud. “La Corte ha sido clara en que una política que no sea sostenible, es inconstitucional”, dice Arrieta.

Para asegurar esa sostenibilidad, en Colombia el sistema se financia de tres fuentes: las cotizaciones de los empleados y empleadores, el aporte del Presupuesto General de la Nación, y en tercer lugar, esfuerzos de las entidades territoriales a partir, por ejemplo, de impuestos locales. “Cada una de esas fuentes participa con un tercio de los recursos. Lo que hemos visto en los últimos 15 años es que el aporte de la Nación ha ido creciendo año tras año”, dice Anwar Rodríguez, vicepresidente de Salud de la Andi.

Lo que eso significa es que cada vez más los dineros del presupuesto de la Nación son más importantes en el sistema. Estos recursos vienen de los impuestos y aportes que hacemos todos los colombianos y las empresas. Y eso explica por qué el ministro de Salud ha sugerido que si el sistema está desfinanciado, “tiene que haber un compromiso de todos los colombianos de decir que tenemos que buscar nuevos recursos. Y esos recursos están sobre la base de nuevos impuestos, no hay más”, como señaló el 24 de agosto de 2023.

Para muchos actores, cada vez hay mayor consenso de que la plata actual no está alcanzando. De hecho, personas como Paul Díaz, quien se desempeñó como subdirector de Salud y Riesgos Profesionales del Ministerio de Hacienda, estiman que el sistema está desfinanciado en alrededor de $9 billones. Si es así, y la Corte llega a reconocer, como ha sugerido que va a hacer, que existe una insuficiencia, ¿de dónde va a salir más plata? (Puede ver: El mal cálculo del Gobierno Petro con Drogas La Rebaja)

¿Cuáles son los caminos para tener más dinero?

De las tres fuentes que aportan dinero al sistema, hay un relativo acuerdo en que dos no pueden dar más dinero. En términos de cotizaciones, por ejemplo, “los sistemas de salud hace mucho tiempo migraron de una dependencia de cuánto aportan los trabajadores y empleadores”, dice Rodríguez, de la Andi.

De hecho, esta fuente de recursos ha ido perdiendo protagonismo a medida que el número de afiliados que pueden cotizar se estabiliza. En Colombia, quienes tienen un empleo formal y pueden aportar a su salud, están afiliados al régimen contributivo y su aporte es del 12.5%, del cual, el 8,5% está a cargo del empleador y 4% a cargo del empleado. Los ciudadanos que no tienen un empleo formal, están en el régimen subsidiado y no cotizan directamente desde su sueldo. Su atención en salud, entonces, está financiada por las otras dos fuentes de recursos (el presupuesto de la Nación y los entes territoriales).

Aumentar los recursos que provienen de la afiliación implicaría que suceda cosas que no están en el marco solo de la salud, como que más personas adquieran un empleo formal. Otro camino es “aumentar la proporción de cotización que asumen los empleadores”, piensa Giovanni Jiménez Barbosa, investigador y docente de la U. Jorge Tadeo Lozano. (Puede ver: Ministerio de Salud condenó asesinato de médico)

Jiménez recuerda un punto clave: la reforma tributaria que se tramitó en Colombia en 2013 eliminó el 8.5% de aporte al Sistema de Protección Social que tenían que hacer las empresas privadas de ánimo de lucro con empleados de menos de 10 salarios mínimos. Así que para compensar, la reforma destinó 2,4 puntos porcentuales del impuesto de renta de las empresas a financiar el Sistema de Protección Social. Esto significa que las empresas pagaron un poco más de impuesto de renta para cubrir ese vacío. “Yo diría que podríamos orientarnos a subir ese impuesto de renta de 2,4 que está hoy, a por lo menos 3″, propone Jiménez, que reconoce la necesidad de análisis fiscales mucho más profundos.

Por otro lado, los recursos de los entes territoriales, siempre en aprietos financieros, varían: el presupuesto de la Secretaría de Salud de Bogotá es muy superior al de todas las regiones de Colombia.

Así que para robustecer la bolsa de la salud solo parece existir una salida: el presupuesto general de la Nación. “Nosotros deberíamos estar moviéndonos cada vez más a un sistema financiado por impuestos generales. En la medida, por ejemplo, que la DIAN aumenta la capacidad de captura de información para aumentar el recaudo, debemos orientarnos más a esos impuestos”, dice Jiménez.

Con él concuerdan personas como Clemencia Mayorga, del Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca e integrante del Grupo de Acuerdos Fundamentales. “Estoy segura de que sí hay posibilidades de recursos nuevos. Yo creo que hay tres o cuatro caminos a explorar. Por ejemplo, el impuesto a los cigarrillos y al alcohol en Colombia debe subir, y esos recursos deben ser para la salud. ¿Qué eso tiene un costo político? Sí, pero, ¿entonces queremos más salud, no? No hacerlo por razones políticas es irresponsable”, dice.

“Otro camino”, agrega Mayorga, son los impuestos saludables, aquellas rentas que se le ponen a productos como las bebidas azucaradas. “Estos tienen dos beneficios: recaudan más plata para la salud y bajan el riesgo de las personas, es decir, hacia el futuro bajan el gasto en salud”.

“Colombia gasta poquito en salud. Alrededor del 8% de su PIB, cuando el promedio es de entre 11% y 12% en la OCDE. El país podría hacer el esfuerzo de subir ese gasto, a partir del Presupuesto de la Nación. Pero obviamente, esto tendría que pasar lentamente. Es decir, hacer una propuesta de cambios muy drásticos en un momento tan grave para la economía sería desastroso”, opina Paul Rodríguez, profesor e investigador de la Universidad del Rosario y quien ha estudiado las finanzas del sistema de salud.

Todas estas posibles medidas se enfrentan a escenarios difíciles. Por un lado, está el panorama macroeconómico que no da mucho margen de maniobra. Entidades como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y el Banco de la República señalan en sus últimas proyecciones que la economía colombiana crecerá entre 1,1% y 1,3% para 2024. (Puede ver: ¿Qué sigue en la era del Ozempic?)

Por otro lado, el gasto en salud no parece que vaya a reducirse, considerando además los planes del Gobierno. “Construir o poner a funcionar puestos de atención primaria, cuesta plata, los equipos médicos territoriales, cuestan plata, incrementar las capacidades de las Secretarías de Salud o de la Adres, cuesta plata”, agrega Jiménez. “Además, hay algo que no se ha considerado y es que si, por ejemplo, los equipos médicos logran detectar personas que tienen alguna condición que no está siendo tratada, lo que sería maravilloso, se trata de nuevos gastos en el sistema. El Gobierno dice que todo lo nueva que va a detectar lo va a solucionar en la atención primaria, pero, ¿y si detecta enfermedades crónicas?”.

Si el camino de más impuestos no termina de cuajar, solo queda una opción: tocar el Plan de Beneficios en Salud. Pero, ¿sería viable? ¿Qué discusiones debería tener la sociedad colombiana?

¿Y si el problema es el amplio plan de beneficios?

La gran mayoría del presupuesto del sector salud se gasta en la UPC y en el pago de presupuestos máximos (el dinero que se usa para financiar todo lo que no está en el Plan de Beneficios en Salud). “Históricamente, ambas se han consumido alrededor del 97% de los recursos de aseguramiento en Colombia. Es decir, la gran mayoría de la plata está destinada a atender las necesidades en salud de la gente”, dice Rodríguez.

En un foro en el que participó hace poco, el vicepresidente de Salud de esa organización mostró algunos ejemplos de ese gasto: la internación UCI, por ejemplo, tiene un costo medio de diez millones de pesos y aunque es de baja frecuencia (la necesitan un relativo poco número de personas en el sistema de salud), es la que más presupuesto se lleva dentro de la UPC. En cambio, la atención en medicina general es muy frecuente (hay más de 29 millones de consultas al año), a un costo tan bajo, que ni se acerca al medio millón.

Si la mayoría del gasto está en la garantía del Plan de Beneficios en Salud, surge una primera pregunta, ¿tenemos un Plan demasiado amplio? Para explicarlo en términos simples, el PBS es una gran bolsa de tecnologías, servicios, medicamentos, etc, a los que todos los colombianos tenemos acceso como derecho a la salud. “En Colombia, concluimos hace unos años que ese PBS cubre absolutamente todo, excepto un pequeño número de excepciones”, dice Porras. Básicamente, el consenso a partir de 2015 (cuando la Corte reconoció el acceso a la salud como un derecho fundamental) fue tener un plan médico que cubre todos los tratamientos, menos los que no están excluidos de manera explícita.

Eso ha implicado que Colombia tenga uno de los gastos de bolsillos más bajos de la región (la gente tiene gastar muy poco de su bolsillo en salud) pero también que el gasto en salud crezca año tras año, una cuenta que puede aumentar con la llegada de nuevas y costosas tecnologías en salud.

Personas como Alejando Gaviria han sugerido que el país se tiene que repensar el acceso al PBS. “Dar la discusión de qué debe quedar excluido ha sido muy complejo. No ha habido un proceso legítimo para generar un consenso de lo que voy a financiar con cargo a los recursos del sistema de salud. Eso ha llevado a la situación en la que estamos hoy, en la que casi estamos yendo más allá de nuestras posibilidades. De alguna manera, hemos sido víctimas de nuestro propio éxito”, dice Rodríguez, vicepresidente de Salud de la Andi. (Puede ver: Los animales microscópicos que podrían ayudarnos a combatir la radiación)

Pero no todos piensan así. Para Arrieta, exmagistrado auxiliar de la Corte, “la manera de contener los gastos no es restringiendo el derecho, sino ajustando los gastos, y administrándolos y gerenciándolos en sintonía y en armonía con la protección de la salud”. Para el jurista la solución no es restringir el PBS, sino mejorar la eficiencia en su acceso. “Por supuesto, más allá de si faltan recursos, que creo que así es, hay cosas que podrían funcionar mucho mejor en el sistema y que podrían estar ahorrando plata”, opina Rodríguez, de la U. del Rosario. El académico enumera algunos campos en los que el sistema no funciona hoy como debería funcionar para hacer un uso eficiente de recursos.

“El primero es, sin duda, la contratación. Lo ideal es que muchos de los procedimientos se contraten a través de paquetes. Los paquetes lo que hacen es evitar que a los hospitales se les vaya la mano cobrándole a las aseguradoras. Pero no ocurre con la periodicidad que debería ocurrir”, asegura. Se refiere a que en Colombia las EPS contratan muchos de sus servicios con las IPS a través de pago por evento, un método en donde se paga procedimiento por procedimiento, lo que suele incrementar el costo.

El país, agrega, también podría buscar el fortalecimiento del papel de entidades como el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), una institución que busca evaluar los medicamentos y tratamientos que podrían ingresar a Colombia. “Es una institución muy bien pensada que podría ser una gran contribución, pero se usa poco. Es decir, de las tecnologías que entran al país, por ahí una de cada diez pasan por un estudio del IETS”, explica el académico.

Finalmente, está el tema de la posible desviación y uso irregular de los recursos de la salud. Todos concuerdan en que evitar la corrupción es una gran manera de ahorrar recursos. Desde la Contraloría de la República se filtró hace unas semanas una investigación que apuntaba preliminarmente a que las EPS desviaron $9 billones de la salud de la UPC. Aunque las EPS respondieron que la investigación tenía graves errores metodológicos, la idea de que puede haber corrupción en el sistema siempre ha estado ahí.

De hecho, en la audiencia que realizó la Corte Constitucional, el presidente de la Corte, el magistrado José Fernando Reyes Cuartas, dio un duro regaño a la Fiscalía, la Superintendencia de Salud y la Contraloría General. “Me asombran muchísimo las raquíticas cifras de la Fiscalía. No hay un solo proceso que esté en etapas siquiera de imputación. Me asombra”, dijo. “Uno de los temas (constantes que recibe la Corte) es la denuncia general de corrupción en el sistema de salud, que ayer, antes de ayer, hoy, y con toda seguridad mañana, seguirá siendo uno de los más graves”, agregó. Entonces, le preguntó el magistrado, finalmente, a los entes de control, “¿Para qué son los dientes? ¿Para qué son las uñas? ¿Para qué es el poder punitivo?”.

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