Si prospera la reforma, las EPS tendrán que dar un giro de 180 grados

Uno de los puntos centrales de la reforma del Gobierno es lo que sucederá con las Entidades Promotoras de la Salud (EPS). La ministra Carolina Corcho defendió durante varios meses su eliminación, aunque Gustavo Petro sorprendió después al reunirse con directivos de esas entidades. De acuerdo con el presidente, las EPS se mantendrían en el sistema. (Lea Los puntos esenciales de la reforma a la salud de Petro y Carolina Corcho)

Eso es parcialmente cierto en el texto oficial de la reforma. Aunque no las eliminan de forma literal, el Gobierno sí les cambia por completo las reglas del juego. Para decirlo en palabras de Johnattan García Ruiz, investigador de sistemas de Salud de la U. Harvard, “las mantienen vivas, pero como un ente de lo que hoy son, con muchas menos funciones. Entonces, es una figura que ya no tendrá relevancia”.

En síntesis, si las EPS quieren continuar en el sistema público, deben tomar caminos que les quitan muchas funciones que tienen hoy. Primero, pueden optar por convertirse en Centros de Atención Primaria. Se trata de las instituciones de atención básica en salud que crea el Gobierno y que estarán distribuidas en todo el país. (Aquí explicamos ese modelo con más detalle)

Esto es muy distinto a lo que sucede hoy. Actualmente, las EPS reciben la plata del sistema de salud y con eso, entre muchas otras cosas más, contratan a clínicas y hospitales para atender a los afiliados. Pero, en el nuevo modelo, pierden funciones administrativas. Al convertirse en un centro de atención primaria, las EPS solo recibirían un pago anualmente para atender a los colombianos.

Al convertirse en Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), las EPS podrán seguir haciendo el proceso de traslado de un paciente que necesita atención más especializada a otro lugar (lo llaman proceso de “referencia y contrarreferencia”). Es algo que hoy hacen las EPS para todos los hospitales y clínicas que contratan.

Por último, las EPS podrán realizar las auditorías contratadas que requiera el Sistema de Salud. Esto es algo que preocupa mucho a algunas de las personas que han estado pendientes de esta discusión, porque hoy las EPS tienen la responsabilidad de revisar todas las facturas médicas que firman los hospitales y clínicas, algo en lo que han desarrollado cierta experticia. Sin embargo, con el nuevo modelo, lo podrán hacer cuando sean contratadas.

Esto es así porque la responsabilidad de hacer esa auditoria general recaerá ahora en un fondo único que manejará la Adres, el “banco de la salud”, algo que sigue preocupando a muchos expertos en salud, como ya contamos en este artículo, porque actualmente esa entidad no tiene la capacidad de hacer ese control a millones de facturas médicas.

De todo lo que hoy hacen las EPS (que también le explicamos aquí), restringir su papel a estos tres elementos ya descritos es, para Tatiana Andia, estudiosa del sistema de salud e investigadora de la Universidad de los Andes, reducir mucho su papel en el sistema.

Por último, el proyecto de reforma también les da un par de responsabilidades más en la transición al nuevo que se propone. Por ejemplo, podrán seguir funcionando igual a como lo hacen hoy, mientras se termina de cambiar todo el sistema. Uno de los temores era que, ante un cambio profundo, las EPS abandonaran el barco y dejaran a millones de personas sin atención médica. El proyecto indica que estas entidades no podrán hacer eso y deberán seguir funcionando hasta que se haga el traslado de los colombianos a los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud.

De hecho, el texto dice que se deberán sentar a hablar con el Estado para acordar las reglas para la entrega de la población afiliada al nuevo aseguramiento social en salud, la cual se hará en forma progresiva y ordenada. De esta manera, el Gobierno busca garantizar que los ciudadanos no se queden sin atención

En este punto, sin embargo, el proyecto sigue siendo ambiguo porque no está claro una ruta de traslado de los pacientes de un lado a otro. En esa transición será clave especialmente el papel de la Nueva EPS. Esta entidad, que es mitad estatal, recibirá muchos de los usuarios que tendrán que entregar otras EPS, allí donde no queden habilitadas para operar. Le explicamos más del papel de esa EPS aquí, pero, mientras tanto, su presidente, José Fernando Cardona Uribe, no se ha pronunciado sobre el nuevo rol que jugarán.

Y si este camino de lo público no les suena a las EPS, podrán dedicarse a la prestación de servicios de medicina prepagada, que el proyecto deja vivo y en el que incluso podrían encontrar mayores incentivos.

Uno de los puntos centrales de la reforma del Gobierno es lo que sucederá con las Entidades Promotoras de la Salud (EPS). La ministra Carolina Corcho defendió durante varios meses su eliminación, aunque Gustavo Petro sorprendió después al reunirse con directivos de esas entidades. De acuerdo con el presidente, las EPS se mantendrían en el sistema. (Lea Los puntos esenciales de la reforma a la salud de Petro y Carolina Corcho)

Eso es parcialmente cierto en el texto oficial de la reforma. Aunque no las eliminan de forma literal, el Gobierno sí les cambia por completo las reglas del juego. Para decirlo en palabras de Johnattan García Ruiz, investigador de sistemas de Salud de la U. Harvard, “las mantienen vivas, pero como un ente de lo que hoy son, con muchas menos funciones. Entonces, es una figura que ya no tendrá relevancia”.

En síntesis, si las EPS quieren continuar en el sistema público, deben tomar caminos que les quitan muchas funciones que tienen hoy. Primero, pueden optar por convertirse en Centros de Atención Primaria. Se trata de las instituciones de atención básica en salud que crea el Gobierno y que estarán distribuidas en todo el país. (Aquí explicamos ese modelo con más detalle)

Esto es muy distinto a lo que sucede hoy. Actualmente, las EPS reciben la plata del sistema de salud y con eso, entre muchas otras cosas más, contratan a clínicas y hospitales para atender a los afiliados. Pero, en el nuevo modelo, pierden funciones administrativas. Al convertirse en un centro de atención primaria, las EPS solo recibirían un pago anualmente para atender a los colombianos.

Al convertirse en Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), las EPS podrán seguir haciendo el proceso de traslado de un paciente que necesita atención más especializada a otro lugar (lo llaman proceso de “referencia y contrarreferencia”). Es algo que hoy hacen las EPS para todos los hospitales y clínicas que contratan.

Por último, las EPS podrán realizar las auditorías contratadas que requiera el Sistema de Salud. Esto es algo que preocupa mucho a algunas de las personas que han estado pendientes de esta discusión, porque hoy las EPS tienen la responsabilidad de revisar todas las facturas médicas que firman los hospitales y clínicas, algo en lo que han desarrollado cierta experticia. Sin embargo, con el nuevo modelo, lo podrán hacer cuando sean contratadas.

Esto es así porque la responsabilidad de hacer esa auditoria general recaerá ahora en un fondo único que manejará la Adres, el “banco de la salud”, algo que sigue preocupando a muchos expertos en salud, como ya contamos en este artículo, porque actualmente esa entidad no tiene la capacidad de hacer ese control a millones de facturas médicas.

De todo lo que hoy hacen las EPS (que también le explicamos aquí), restringir su papel a estos tres elementos ya descritos es, para Tatiana Andia, estudiosa del sistema de salud e investigadora de la Universidad de los Andes, reducir mucho su papel en el sistema.

Por último, el proyecto de reforma también les da un par de responsabilidades más en la transición al nuevo que se propone. Por ejemplo, podrán seguir funcionando igual a como lo hacen hoy, mientras se termina de cambiar todo el sistema. Uno de los temores era que, ante un cambio profundo, las EPS abandonaran el barco y dejaran a millones de personas sin atención médica. El proyecto indica que estas entidades no podrán hacer eso y deberán seguir funcionando hasta que se haga el traslado de los colombianos a los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud.

De hecho, el texto dice que se deberán sentar a hablar con el Estado para acordar las reglas para la entrega de la población afiliada al nuevo aseguramiento social en salud, la cual se hará en forma progresiva y ordenada. De esta manera, el Gobierno busca garantizar que los ciudadanos no se queden sin atención

En este punto, sin embargo, el proyecto sigue siendo ambiguo porque no está claro una ruta de traslado de los pacientes de un lado a otro. En esa transición será clave especialmente el papel de la Nueva EPS. Esta entidad, que es mitad estatal, recibirá muchos de los usuarios que tendrán que entregar otras EPS, allí donde no queden habilitadas para operar. Le explicamos más del papel de esa EPS aquí, pero, mientras tanto, su presidente, José Fernando Cardona Uribe, no se ha pronunciado sobre el nuevo rol que jugarán.

Y si este camino de lo público no les suena a las EPS, podrán dedicarse a la prestación de servicios de medicina prepagada, que el proyecto deja vivo y en el que incluso podrían encontrar mayores incentivos.