Tenemos que volver a hablar de las cuarentenas

Mientras investigaba para escribir `El jinete pálido ́, un libro sobre la pandemia de gripe de 1918, la periodista científica y novelista Laura Spinney tuvo que pellizcarse en varias ocasiones: “¿De verdad habían desaparecido, al menos, 50 millones de personas en todo el mundo, tal como me decían los científicos e historiadores? ¿Y dónde estaban los homenajes a su memoria?”, contaba en el diario El País de España. Spinney se preguntaba sobre el recuerdo, sobre cómo miramos las tragedias pasadas, cómo las nombramos y cómo las entendemos.

Mientras investigaba para escribir `El jinete pálido ́, un libro sobre la pandemia de gripe de 1918, la periodista científica y novelista Laura Spinney tuvo que pellizcarse en varias ocasiones: “¿De verdad habían desaparecido, al menos, 50 millones de personas en todo el mundo, tal como me decían los científicos e historiadores? ¿Y dónde estaban los homenajes a su memoria?”, contaba en el diario El País de España. Spinney se preguntaba sobre el recuerdo, sobre cómo miramos las tragedias pasadas, cómo las nombramos y cómo las entendemos.

El 6 de marzo de 2020 Colombia confirmó su primer caso de covid-19. Han pasado dos años desde entonces y hoy el país aún se encuentra en emergencia nacional. Después de más seis millones de personas confirmadas con el virus y cerca de 140.000 muertos, hay preguntas que, como le sucedía a Spinney con la gripe de 1918, continúan rondando en la cabeza de todos. Una de las más complejas tiene que ver con las extensas cuarentenas que vivimos. ¿Funcionaron estas medidas que nos obligaron a estar en casa durante meses? ¿Podemos ahora echar una mirada al pasado para reconocer los errores y los aciertos? ¿Está bien hacerlo?

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“El ejercicio más sencillo es ser el comentarista que da su opinión en la mañana del lunes cuando el partido del domingo ya terminó”, resume Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, cuando intenta mirar en retrospectiva. “Hace dos años, cuando me preguntaron qué pensaba de la cuarentena, recuerdo que dije en estas páginas que había que aplicar una gerencia del día a día. Creo que en su momento se tomaron las decisiones con la información que había y con la base científica disponible. Ante las consecuencias, es muy fácil juzgar el pasado”.

La cuarentena en Colombia fue decretada el 20 de marzo de 2020. Inicialmente, el presidente Iván Duque anunció que durante 19 días (a partir del 25 de marzo) la gran mayoría de colombianos debería estar en confinamiento. Ya para entonces millones de personas en todo el mundo escuchaban las mismas palabras de sus gobiernos. Por esos días el diario británico The Guardian estimaba que alrededor del 40% de la humanidad estaba en cuarentena. Casi 3.000 millones de personas.

No es que la humanidad se haya inventado la cuarentena y el aislamiento en 2020. Eugenia Tognotti, docente de la Universidad de Sassari, Italia, y estudiosa de estas medidas, escribe en el artículo Lessons from the History of Quarantine, from Plague to Influenza A que en realidad “han sido la piedra angular de las respuestas organizadas a los brotes de enfermedades infecciosas”. Desde la peste negra en el siglo XIII, hasta la pandemia de la mal llamada gripe española, en 1918, aislar a los enfermos o a los sospechosos de enfermedad ha sido parte de la política de salud pública. Nunca, sin embargo, había sido tan masiva.

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“Había un alto grado de incertidumbre frente a lo que teníamos enfrente. Hoy es fácil hablar de los efectos, composición y mutación del virus, pero entonces no lo sabíamos. No estábamos preparados y eso detonó la capacidad que tenían los sistemas de reacción”, dice Enrique Peñaloza, director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana.

Como explica Peñaloza, existen principalmente dos medidas para poder enfrentar estas situaciones: las farmacológicas (medicamentos o tratamientos) y las no farmacológicas (como las cuarentenas y el aislamiento). Al inicio de la pandemia, las primeras no estaban disponibles; había que acudir a las segundas.

En Colombia la cuarentena buscó tres cosas: “evitar muertes y contagios, mantener la capacidad del sistema de salud y prepararlo para enfrentar la epidemia, y reducir el impacto social y económico de las medidas”, dijo Fernando Ruiz, ministro de Salud. La fórmula era sencilla: entre menos personas se infectaran se evitaría que los casos se duplicaran con la rapidez inicial y el sistema no colapsaría. En esas primeras semanas, la capacidad de testeo creció. Colombia pasó de tener un solo laboratorio para procesar pruebas PCR a 116.

“Gracias a esas medidas, un sistema como el colombiano se pudo preparar. A nosotros nos permitió multiplicar las camas UCI, pasando de 5.000 a más de 13.000. Nos permitió crecer en dotación, infraestructura, equipo humano y conocimiento. Ayudaron también con algo que la gente olvida fácilmente: los picos respiratorios normales no tuvieron el impacto tradicional. Imagínese lo que hubiera sido eso en el justo momento de la primera ola”, señala Giraldo.

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“Por supuesto, hubo saturación de UCI, de talento humano, pero pudimos minimizar las muertes por ‘no atención’. Nosotros no tuvimos, como sí pasó en otros países, situaciones en donde le dijéramos a las personas ´vayan a morirse a la casa porque no tenemos cómo atenderlo´”, agrega el médico Infectólogo de la Universidad Nacional y magíster en epidemiología, Carlos Arturo Álvarez Moreno, quien hizo parte del Comité de Expertos que el Gobierno consultaba para tomar estas decisiones.

Para Álvarez, luego de esta experiencia, la pregunta correcta sobre la cuarentena no es si se debe aplicar o no, sino para qué se quiere aplicar. “¿Cómo usamos el tiempo que nos otorga esa decisión? En nuestro caso, nos dio un respiro que nos permitió fortalecernos para el resto de la pandemia”, dice. Como él, nueve de las diez personas que consultamos para este artículo concuerdan en que la cuarentena funcionó en términos epidemiológicos, sin embargo, todos creen que debe ser la última opción.

¿Efectos inesperados?

Ese “respiro” que le permitió prepararse a Colombia y a su sistema de salud también tuvo otras consecuencias. “Lo que nos ha reportado la evidencia es que la cuarentena o el aislamiento tiene que ser idealmente corto. Y con corto me refiero a entre una o dos semanas porque tienen un serio impacto en la salud general de las personas que va mucho más allá de la enfermedad física. En Colombia tuvimos una cuarentena larga”, dice Rafael Miranda, médico psiquiatra y especialista en epidemiología de la Universidad de El Bosque.

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A lo que se refiere Miranda es que la cuarentena colombiana duró mucho más que los 19 días iniciales que decretó el gobierno. La amplió el 6 de abril; luego el 5 de mayo y después el 23 de junio de nuevo. El 28 de julio la extendió por última vez. Según el Banco Mundial, los colombianos estuvieron cobijados bajo alguna medida de confinamiento alrededor de 155 días (desde el 25 de marzo hasta el 31 de agosto), por detrás de otros países latinoamericanos como Argentina (más de 200 días) o El Salvador (más de 180 días), pero por delante de la mayoría de naciones europeas.

En cada una de esas extensiones el gobierno colombiano incluía excepciones y permitía la apertura de sectores. Durante aquellos meses se combinaron medidas como el pico y cédula y el toque de queda en las ciudades, con comportamientos que hoy sabemos que no sirven para nada como medir la temperatura y limpiar los zapatos en alcohol.

Durante ese tiempo, dice Jaime Eduardo Castellanos, director del Instituto de Virología de la Universidad El Bosque y presidente de la Asociación Colombiana de Virología, Colombia se enfrentó a un desafío que no supo enfrentar completamente: garantizar la cuarentena. “El Estado tiene que hacer viable que las personas se confinen. Aquí y en el mundo, la mayoría de los fallecidos por Covid-19 fueron personas de bajos recursos que no tuvieron posibilidad real de cuarentenar, que tenían que salir a trabajar”, dice.

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La muestra es que en mayo de 2020, el desempleo ya había pasado del 13% (en enero) al 21,4%. Poco a poco las ciudades comenzaron a pintarse con banderas rojas que indicaban una difícil situación de hambre. Hoy sabemos que el escenario es muy complejo: el 54 % de la población del país vive en inseguridad alimentaria y cerca de 554.000 niños menores de cinco años sufren desnutrición crónica, había revelado la Andi y la Asociación de Bancos de Alimentos de Colombia. En cifras del DANE, en mayo de 2021 el 37% de colombianos no podía consumir las tres comidas al día.

“Las cuarentenas generales no son gratuitas en países como el nuestro en el que es imposible sostener una cuarentena estricta. Es una estrategia burda para detener la transmisión porque es barata en el momento, pero costosa a largo plazo. Las secuelas durarán años”, añade Luis Jorge Hernández Flórez, coordinador del área de salud pública de la Universidad de los Andes.

Para el profesor Hernández, lo que se debió usar desde el principio fueron medidas de inteligencia epidemiológica. “Medidas que hubieran sido positivas como el PRASS, que hubiera permitido hacer seguimiento de casos y solo aislar a los enfermos, nunca funcionaron plenamente”, apunta. El PRASS, que traduce “Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible”, fue el camino que tomó el Ministerio de Salud en agosto de 2020. Con esa estrategia el país pasó de un confinamiento general a un aislamiento que pretendía permitir separar solamente a personas enfermas o a expuestas al virus.

¿Es posible aprender?

Antes de ser María Tifoidea, Mary Mallon era una cocinera reconocida por su helado de durazno. Muchos hombres y mujeres de las familias más adineradas de Estados Unidos para los que cocinaba, no solo daban fe de la dulzura de su postre; al poco tiempo, y sin explicación, sufrían de fiebre intensa, cansancio y dolor abdominal. Ella fue el primer caso asintomático conocido en Estados Unidos de fiebre tifoidea, el virus que asoló a Nueva York en 1907. Su rechazo a tratarse y su incumplimiento de dos confinamientos que las autoridades le impusieron, la convirtieron en un blanco de violencia y de estigmatización.

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El nombre de esta mujer llegó eventualmente a los diccionarios médicos como “Typhoid Mary”. Un hombre, George Sober, ingeniero sanitario cercano a una de las familias para la que Mallon cocinó, creyó primero que las infecciones se debían al consumo de almejas de agua dulce. Después de enterarse de que los anteriores empleadores de la cocinera también habían adquirido el virus, comenzó a seguirla e intentó en varias oportunidades obtener muestras de heces, orina o sangre. Sober armaría el rompecabezas y se convertiría en el primero en describir a un “portador sano” de fiebre tifoidea en Estados Unidos. Fue una empresa que hoy se parece a lo que conocemos como rastreo de casos, que era lo que, antes del covid-19, pedía hacer la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando había una epidemia.

“Antes de una medida como la cuarentena, que la OMS desaconsejó durante mucho tiempo antes del Covid-19 como respuesta a una epidemia, este organismo pedía a los Estados aumentar el rastreo y la vigilancia de casos positivos. Y es una de las tareas que quedan: fortalecer esos sistemas en los territorios”, dice Fernando de la Hoz, Ph.D en Epidemiología y ex director del Instituto Nacional de Salud de Colombia.

En su opinión, para futuras ocasiones las cuarentenas deberían ser medidas muy selectivas: “Yo tiendo a pensar que los efectos colaterales de las cuarentenas parecen ser más graves que los del virus, sin querer decir que los efectos del virus no son graves”. Entre esos efectos colaterales hay uno que hoy preocupa mucho a los salubristas: la salud mental de la población. Solo durante el primer año de la pandemia, según la OMS, los casos de trastorno depresivo grave aumentaron un 27.6% y los casos de trastornos de ansiedad un 25.6% a nivel mundial.

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La tendencia en Colombia fue similar. En diciembre de 2021 Bernardo Useche, psicólogo y Ph.D. en Salud Pública, publicó junto a un grupo de colegas el artículo “Impacto de la pandemia de COVID-19 en la salud mental en Colombia”, en la revista Journal of Clinical Medicine. ¿Cuál fue su principal conclusión? “En términos generales, un tercio de la población estudiada (más de 18.000 personas en los 32 departamentos de Colombia) estaba seriamente afectada o en riesgo de presentar depresión, ansiedad y somatizaciones como el insomnio. Los indicadores de depresión y ansiedad fueron dos o tres veces superiores a los conocidos en la Encuesta Nacional de Salud de 2015, el último referente conocido”, dice ahora Useche.

Una de las conclusiones que arrojó su estudio es que la pandemia no impactó a todos por igual. “Los dos grupos más afectados fueron las mujeres jóvenes, entre los 18 y los 29 años, de bajos ingresos; y la comunidad LGBTIQ. En ambos grupos, la prevalencia de riesgo de depresión y ansiedad estuvo entre el 40% y el 50%, es decir, aproximadamente uno de cada dos personas tuvo afectaciones serias debido a la cuarentena. La salud mental se vio impactada dependiendo del nivel de ingresos. Entre menos recursos, más riesgo”, explica Useche, para quien “hubo grandes inequidades sociales que determinaron las consecuencias”.

Desigualdades estructurales que, en opinión de German Casas, psiquiatra de niños y adolescentes, y presidente de Médicos Sin Fronteras (MSF), sección Latinoamérica, estaban antes de la pandemia y afectaron también de manera desproporcionada a los niños, niñas y jóvenes. “Por supuesto, limitar el acceso al colegio por tanto tiempo tuvo unas consecuencias en su escolaridad y la salud mental”, reconoce Casas.

Según la Unesco, durante 77 semanas los colegios y escuelas del país estuvieron cerradas o parcialmente cerradas. Pero, dice el representante de MSF, “si el Covid-19 hubiera sido un virus como el del Ébola, que mata a un porcentaje muy alto de infectados, incluyendo niños, hoy estaríamos celebrando esas medidas. Más que el daño con la falta de escolarización y la cuarentena, la pandemia afectó mucho más a los que ya estaban afectados antes”.

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Para Casas, hubo incluso errores en el lenguaje y la información que se le dio a los niños y adolescentes. “Argumentar que ellos no tenían problemas con el coronavirus fue un error. No tenían los mismos problemas que sus abuelos, pero sí tenían sus propios problemas. Creímos a los niños y a los adolescentes bobos; creímos que tenían que aceptar esa realidad que se les estaba ofreciendo porque sí, sin explicarles claramente las razones. Les dijimos que no se iban a afectar, que no tenían riesgo de morir, pero al mismo tiempo cambiamos sus vidas. Hay que pensar en el futuro en el acceso a la información que debe tener esta población en situaciones como las que estamos acabando de vivir”.

Pero las consecuencias para los niños y niñas van mucho más allá de esos efectos. “El empeoramiento de las condiciones económicas y la violencia intrafamiliar vivida en el confinamiento aumenta la vulnerabilidad de los niños”, explica Casas. Por ejemplo, según estima la Unicef, en el mundo hay 160 millones de menores que trabajan y en los últimos cuatro años la cifra aumentó en 8,4 millones. En Colombia, de acuerdo con el Ministerio de Trabajo, había poco más de 500.000 niños trabajando en 2019.

Algo similar sucedió con el matrimonio infantil. El informe COVID-19: A threat to progress against child marriage (COVID-19: Una amenaza para el progreso contra el matrimonio infantil) de Unicef señala que debido a la pandemia 10 millones más de niñas corren el riesgo de contraer matrimonio infantil para finales de la década. “Mientras las escuelas permanecían cerradas, las niñas tenían más probabilidades de abandonar los estudios y no volver a ellos. Las pérdidas de empleo y el aumento de la inseguridad económica también pueden obligar a las familias a casar a sus hijas para aliviar su carga financiera”, describe en el documento la agencia de la ONU.

Hacia el futuro, tanto Casas como Useche apuntan a problemas y soluciones estructurales. “Los gobiernos colombianos están en deuda con la salud mental. Antes de la pandemia ya estaba seriamente afectada y ahora se ha complicado mucho más. Lo que se debe hacer, lo recomendó António Guterres, máximo responsable de la ONU en mayo de 2020, es atender la salud mental de la misma manera que la salud física, y financiar con recursos apropiados todos los programas de salud mental que se requieren para evitar que esta pandemia tenga efectos catastróficos en el corto y mediano plazo”, concluye Useche.

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“Nos tenemos que rediseñar como sociedad. Los aislamientos modificaron nuestro comportamiento social e impusieron unas formas. La virtualidad, por ejemplo, que seguramente llegó para quedarse. Tenemos que esforzarnos en ir abandonando la sensación de miedo frente al otro, y atender con urgencia los problemas en salud mental que nos dejaron estos dos años”, complementa Miranda

“En un mundo globalizado que se vuelve cada vez más vulnerable a las enfermedades transmisibles, una perspectiva histórica de la cuarentena puede ayudar a aclarar el uso y las implicaciones de una estrategia de salud pública aún válida”, escribía Tognotti. Para este artículo ninguna de las personas con las que hablamos negó la posibilidad de que en un futuro pueda volver a ser necesario confinarnos frente a la amenaza de un virus. Todas desearon, eso sí, que si esa situación vuelve a llegar podamos mirar atrás sin juicios, reconocer aciertos, aprender lecciones y prometernos no volver a cometer los mismos errores.