Tribunal de Cundinamarca admite demanda de Minsalud contra EPS por reservas técnicas

Con ponencia del magistrado Felipe Alirio Solarte Maya, el Tribunal de Cundinamarca admitió en primera instancia la demanda presentada por el Ministerio de Salud contra un grupo de EPS entre las que se encuentran Asmet Salud, Emssanar EPS, Mutual Ser EPS, Capital Salud, Salud Total, Sura, entre otras.

La acción judicial se da por “la presunta vulneración de los derechos e intereses colectivos a la defensa del patrimonio público, la moralidad administrativa y el acceso al servicio público, a la seguridad social en salud y a que su prestación sea eficiente y oportuna”. Cuando el Tribunal falló admitir la demanda, también le dio al Ministerio de Salud un tiempo para corregir sus pretensiones. El Ministerio asi lo hizo.

En la “nueva” demanda, el Ministerio de Salud pide que el tribunal “declare responsable a los demandados para que de manera inmediata realicen las gestiones necesarias para disponer del cálculo, constitución y actualización mensual de las reservas técnicas y disponer la inversión del 100% del saldo de estas a fin de hacer cesar la grave afectación de los derechos colectivos de los habitantes del territorio nacional causados por la incorrecta administración del aseguramiento en salud”.

Además, el Ministerio de Salud también remitió como prueba adicional a pretensiones el informe preliminar que la Contraloría presentó hace unos días (y que fue rebatido por estas entidades).

Como explicamos hace unas semanas, cuando el Ministerio de Salud presentó por primera vez esta acción judicial, las reservas técnicas son “una provisión, una especie de ahorro que como EPS estoy obligada a tener, para cumplir con todas las obligaciones presentes y futuras que se puedan generar derivadas de la prestación de servicios de salud”, decía el médico, auditor y financiero Juan David Vargas.

Hay una manera bastante sencilla de explicarlo: si usted imagina a una EPS como un padre de familia, continúa como ejemplo Vargas, supóngalo guardando una parte de su sueldo cada mes para las obligaciones que va a tener a futuro: “La matrícula del hijo o el seguro del carro, por ejemplo”.

En el caso de las EPS, ese “ahorro” no se genera a partir de un sueldo, sino de la UPC (Unidad de Pago por Capitación), la plata que les gira el Estado de manera anticipada a estas entidades para el cumplimiento del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Recuerde que esto, en términos generales, significa que el Gobierno le gira a las EPS del régimen contributivo $1.444.086 pesos por cada afiliado, mientras a las EPS del régimen subsidiado les gira $1.256.076 pesos. (Puede ver: El trastorno menstrual del que poco se habla)

Imagine, entonces, que a una paciente llamada Daniela le autorizaron hacerse una mamografía que cuesta 10 pesos. Aunque la EPS no sabe en qué momento Daniela irá a hacérsela, está obligada a apartar esos 10 pesos para asegurarse de poder pagar el examen cuando ella decida ejecutar esa autorización médica.

En términos contables, la entidad crea algo llamado “reserva técnica”, que es como un fondo para cubrir costos futuros. Al apartar esos 10 pesos, la EPS registra una disminución en sus ganancias y, por ende, una disminución en su patrimonio. “La obligación de hacer esto surge en 2014 debido a unos estudios que hizo el Gobierno Nacional después de que se liquidaran más de 60 EPS. Sucede que cuando se liquidaban, estas EPS no tenían los suficientes recursos para pagar sus acreencias (o deudas)”, explica Javier Álvarez, quien fue subgerente de la EPS Savia Salud (en Antioquia) y hoy está en el sector de las clínicas y hospitales.

Las reservas técnicas funcionan, entonces (junto a otros indicadores económicos) como un seguro: garantizan que la EPS tiene la plata suficiente para responder por gastos y coyunturas futuras.

Ahora, esos 10 pesos que aparta la EPS no se quedan guardados en un banco. Estas entidades están en la obligación de invertir parte de esos recursos en activos que cumplan características de seguridad y liquidez. Es lo que se llama “régimen de inversiones”. “Eso que es reconocido como un pasivo (la reserva técnica), tiene que tener un reconocimiento también en un activo”, explica Álvarez.

En términos más sencillos, las EPS no simplemente guardan el dinero, sino que lo invierten en activos que tengan un valor similar al de las reservas y que les proporcionen seguridad y facilidad para convertir esos activos en efectivo cuando sea necesario. Este enfoque busca asegurar, nuevamente, que las EPS tengan los recursos adecuados y disponibles para cumplir con sus obligaciones financieras futuras, o en caso de escenarios difíciles. (Puede ver: OMS pide 1.500 millones de dólares para atender crisis en 2024)

Es con este indicador de régimen de inversiones con el que las EPS no están cumpliendo. El informe de la Supersalud del pasado octubre de 2023 es diciente en ese incumplimiento. Por ejemplo, la EPS Sura (con más de 5.5 millones de usuarios) tiene unas reservas técnicas valoradas en $ 1.7 billones y unas inversiones de $ 1.3 billones, es decir, según ese informe, esa EPS no cumple y tiene un déficit de $476.213 millones.

Otro caso es el de Nueva EPS, que tampoco cumple: tiene unas reservas técnicas de poco más de $5 billones, y unas inversiones líquidas de $595.002 millones, es decir, tiene un déficit de más de $4.5 billones. Una entidad que sí cumple es AlianSalud, que tiene una reserva de $104.106 millones, y unas inversiones de $140.248 millones. En total, dice la Supersalud, las EPS reportaron una reserva técnica por valor de $18.7 billones y como respaldo de esta en inversiones, unos $6.3 billones, presentando un déficit de $12.4 billones.

“La no constitución e inversión de reservas técnicas por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas, pone en grave peligro y amenaza al acceso al servicio público de la salud de los millones de afiliados a estas entidades y, por ende, a su derecho fundamental a la salud”, dice en su demanda el Minsalud. Esto bajo la lógica de que, si estas reservas no se constituyen e invierten adecuadamente, el sistema puede enfrentar dificultades para asegurar un flujo de dinero necesario, lo que podría afectar la capacidad de las EPS para prestar servicios de salud de manera sostenible.

Puede ver: Pediatras le piden a Minsalud las vacunas más actualizadas contra el covid-19

Ahora, esta información tiene algunos detalles importantes que reconoce el mismo informe de la Supersalud y que le imprimen al tema un matiz. Para hacerlo simple, el déficit de $12.4 billones surge de la aplicación de las condiciones y obligaciones del decreto 2702, de diciembre de 2014 (el primero que creó la reserva técnica). Después de ese decreto, sin embargo, vinieron otras normas que cambiaron algunos elementos de esas condiciones. Bajo esas nuevas normas, el déficit no sería de $12.4 billones, sino de unos $5.4 billones.

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Con ponencia del magistrado Felipe Alirio Solarte Maya, el Tribunal de Cundinamarca admitió en primera instancia la demanda presentada por el Ministerio de Salud contra un grupo de EPS entre las que se encuentran Asmet Salud, Emssanar EPS, Mutual Ser EPS, Capital Salud, Salud Total, Sura, entre otras.

La acción judicial se da por “la presunta vulneración de los derechos e intereses colectivos a la defensa del patrimonio público, la moralidad administrativa y el acceso al servicio público, a la seguridad social en salud y a que su prestación sea eficiente y oportuna”. Cuando el Tribunal falló admitir la demanda, también le dio al Ministerio de Salud un tiempo para corregir sus pretensiones. El Ministerio asi lo hizo.

En la “nueva” demanda, el Ministerio de Salud pide que el tribunal “declare responsable a los demandados para que de manera inmediata realicen las gestiones necesarias para disponer del cálculo, constitución y actualización mensual de las reservas técnicas y disponer la inversión del 100% del saldo de estas a fin de hacer cesar la grave afectación de los derechos colectivos de los habitantes del territorio nacional causados por la incorrecta administración del aseguramiento en salud”.

Además, el Ministerio de Salud también remitió como prueba adicional a pretensiones el informe preliminar que la Contraloría presentó hace unos días (y que fue rebatido por estas entidades).

Como explicamos hace unas semanas, cuando el Ministerio de Salud presentó por primera vez esta acción judicial, las reservas técnicas son “una provisión, una especie de ahorro que como EPS estoy obligada a tener, para cumplir con todas las obligaciones presentes y futuras que se puedan generar derivadas de la prestación de servicios de salud”, decía el médico, auditor y financiero Juan David Vargas.

Hay una manera bastante sencilla de explicarlo: si usted imagina a una EPS como un padre de familia, continúa como ejemplo Vargas, supóngalo guardando una parte de su sueldo cada mes para las obligaciones que va a tener a futuro: “La matrícula del hijo o el seguro del carro, por ejemplo”.

En el caso de las EPS, ese “ahorro” no se genera a partir de un sueldo, sino de la UPC (Unidad de Pago por Capitación), la plata que les gira el Estado de manera anticipada a estas entidades para el cumplimiento del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Recuerde que esto, en términos generales, significa que el Gobierno le gira a las EPS del régimen contributivo $1.444.086 pesos por cada afiliado, mientras a las EPS del régimen subsidiado les gira $1.256.076 pesos. (Puede ver: El trastorno menstrual del que poco se habla)

Imagine, entonces, que a una paciente llamada Daniela le autorizaron hacerse una mamografía que cuesta 10 pesos. Aunque la EPS no sabe en qué momento Daniela irá a hacérsela, está obligada a apartar esos 10 pesos para asegurarse de poder pagar el examen cuando ella decida ejecutar esa autorización médica.

En términos contables, la entidad crea algo llamado “reserva técnica”, que es como un fondo para cubrir costos futuros. Al apartar esos 10 pesos, la EPS registra una disminución en sus ganancias y, por ende, una disminución en su patrimonio. “La obligación de hacer esto surge en 2014 debido a unos estudios que hizo el Gobierno Nacional después de que se liquidaran más de 60 EPS. Sucede que cuando se liquidaban, estas EPS no tenían los suficientes recursos para pagar sus acreencias (o deudas)”, explica Javier Álvarez, quien fue subgerente de la EPS Savia Salud (en Antioquia) y hoy está en el sector de las clínicas y hospitales.

Las reservas técnicas funcionan, entonces (junto a otros indicadores económicos) como un seguro: garantizan que la EPS tiene la plata suficiente para responder por gastos y coyunturas futuras.

Ahora, esos 10 pesos que aparta la EPS no se quedan guardados en un banco. Estas entidades están en la obligación de invertir parte de esos recursos en activos que cumplan características de seguridad y liquidez. Es lo que se llama “régimen de inversiones”. “Eso que es reconocido como un pasivo (la reserva técnica), tiene que tener un reconocimiento también en un activo”, explica Álvarez.

En términos más sencillos, las EPS no simplemente guardan el dinero, sino que lo invierten en activos que tengan un valor similar al de las reservas y que les proporcionen seguridad y facilidad para convertir esos activos en efectivo cuando sea necesario. Este enfoque busca asegurar, nuevamente, que las EPS tengan los recursos adecuados y disponibles para cumplir con sus obligaciones financieras futuras, o en caso de escenarios difíciles. (Puede ver: OMS pide 1.500 millones de dólares para atender crisis en 2024)

Es con este indicador de régimen de inversiones con el que las EPS no están cumpliendo. El informe de la Supersalud del pasado octubre de 2023 es diciente en ese incumplimiento. Por ejemplo, la EPS Sura (con más de 5.5 millones de usuarios) tiene unas reservas técnicas valoradas en $ 1.7 billones y unas inversiones de $ 1.3 billones, es decir, según ese informe, esa EPS no cumple y tiene un déficit de $476.213 millones.

Otro caso es el de Nueva EPS, que tampoco cumple: tiene unas reservas técnicas de poco más de $5 billones, y unas inversiones líquidas de $595.002 millones, es decir, tiene un déficit de más de $4.5 billones. Una entidad que sí cumple es AlianSalud, que tiene una reserva de $104.106 millones, y unas inversiones de $140.248 millones. En total, dice la Supersalud, las EPS reportaron una reserva técnica por valor de $18.7 billones y como respaldo de esta en inversiones, unos $6.3 billones, presentando un déficit de $12.4 billones.

“La no constitución e inversión de reservas técnicas por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas, pone en grave peligro y amenaza al acceso al servicio público de la salud de los millones de afiliados a estas entidades y, por ende, a su derecho fundamental a la salud”, dice en su demanda el Minsalud. Esto bajo la lógica de que, si estas reservas no se constituyen e invierten adecuadamente, el sistema puede enfrentar dificultades para asegurar un flujo de dinero necesario, lo que podría afectar la capacidad de las EPS para prestar servicios de salud de manera sostenible.

Puede ver: Pediatras le piden a Minsalud las vacunas más actualizadas contra el covid-19

Ahora, esta información tiene algunos detalles importantes que reconoce el mismo informe de la Supersalud y que le imprimen al tema un matiz. Para hacerlo simple, el déficit de $12.4 billones surge de la aplicación de las condiciones y obligaciones del decreto 2702, de diciembre de 2014 (el primero que creó la reserva técnica). Después de ese decreto, sin embargo, vinieron otras normas que cambiaron algunos elementos de esas condiciones. Bajo esas nuevas normas, el déficit no sería de $12.4 billones, sino de unos $5.4 billones.

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