Un camino para mejorar la salud de las mamás colombianas
El esfuerzo hecho entre comunidades y un grupo interdisciplinario de profesionales permitió mejorar en varios departamentos uno de los indicadores claves de salud pública: la mortalidad materna. ¿Cuál fue la clave?
Sergio Silva Numa
La siguiente gráfica muestra un escenario inquietante del que poco se ha hablado en la pandemia: el aumento de la mortalidad materna en Colombia. Como no sucedía hace mucho tiempo, este indicador tuvo un comportamiento inusual que tiene muy preocupados a quienes se mueven en el mundo de la salud pública. Mientras que en 2019 la razón de mortalidad materna fue de 46,1 por cada 100 mil nacidos vivos, en 2020 fue de 65,1. En 2021 fue de 81,4. Una “tragedia” fue cómo calificó esta situación hace unas semanas la directora de la Organización Panamericana de la Salud, Carissa Etienne, al revisar las consecuencias del covid-19 en las mujeres de las Américas.
La razón por la que esta situación es tan preocupante se podría resumir en una frase: cada muerte de una madre es un problema social y de salud pública muy grave. Eso refleja, como resumía un documento de la Secretaría de Salud de Bogotá, varios problemas de fondo como una carencia de oportunidades, desigualdades económicas y desigualdades educativas. También muestra que hay barreras geográficas y culturales, así como enormes dificultades a la hora de acceder a servicios de salud de calidad de manera oportuna.
Se trata, de hecho, de un indicador muy sensible que siempre estudian quienes analizan los servicios sanitarios de un país. No en vano la salud materna (y la infantil) ocupa un lugar entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que son la columna vertebral de este especial de 135 años El Espectador.
Pero esa compleja situación que ha vivido Colombia en estos últimos años no deja ver con claridad otro escenario: el éxito que en la última década habían tenido varias regiones del país. Desde 2010, la razón de mortalidad materna había disminuido de manera constante y algunos departamentos habían logrado una reducción sin precedentes año tras año. ¿Cuál había sido su estrategia? ¿Qué había detrás de ese éxito en salud pública? ¿Puede ese trabajo dar algunas pistas para transformar el panorama tras las extensas cuarentenas a las que nos obligó el covid-19?
***
Pablo Montoya es médico y magíster en salud pública. También es el director de Sinergias, una organización que lleva más de una década trabajando por la salud de diversas comunidades en Colombia. Cuando habla del proyecto que lideró junto a sus colegas en los últimos años, es prudente a la hora de hablar de sus buenos resultados frente a la reducción de mortalidad materna en varios departamentos. Sabe que es un indicador que depende de muchos factores, pero también cree que el esfuerzo que su equipo lideró incidió en cambiar unas cifras aterradoras.
“No nos atribuimos el mérito de reducir la mortalidad materna, porque es una cuestión multicausal”, dice ahora. “Pero en todos los municipios en los que trabajamos se redujo. En algunos casos, disminuyó notablemente”.
A lo que se refiere Montoya es a un proyecto con el que Sinergias, en compañía de Unicef, la Agencia Presidencial de Cooperación y Merck for Mothers buscaba fortalecer la atención materna e infantil en varios municipios. A principios de la década pasada se habían percatado de que algo muy grave estaba pasando: a pesar de que el país tenía unas guías de atención para los cuidados prenatales, del parto y del recién nacido, en muchos puntos no se estaban cumpliendo. Eso se reflejaba, por ejemplo, en una razón de mortalidad materna de 71 fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos.
“Lo primero que quisimos analizar era qué estaba sucediendo. Entonces, realizamos un estudio que involucró 23 departamentos y más de 140 municipios. Revisamos cerca de 2.600 historias clínicas y nos encontramos con cosas muy graves, como que solo el 1,1 % de las gestantes tenían un control prenatal completo”, explica Montoya.
Dicho de otra manera, había serias deficiencias en las acciones que deben recibir las mujeres embarazadas y que son indispensables para que tengan una buena salud materna. También son fundamentales para que el feto se desarrolle de manera normal y los bebés nazcan en buenas condiciones.
En términos un poco más técnicos, eso quiere decir que de las 23 acciones que debía recibir una gestante en su control prenatal había centros de salud que, a la hora de evaluarlos, se rajaban. Había algunos que solo registraban un promedio de seis acciones, recuerda Camila Rodríguez, médica de Sinergias, quien también formó parte del proyecto.
Para revertir esa situación, él equipo diseñó una metodología para mejorar las intervenciones durante los primeros mil días de vida (que inician en el embarazo y culminan cuando el menor tiene dos años). Las intervenciones en esta etapa de la vida pueden “ayudar a mejorar el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de niñas y niños, lo cual tiene un efecto importante en el nivel de salud y el grado de desarrollo de un país”, apuntó el grupo de Sinergias en un artículo donde resumieron los resultados y que fue publicado en la revista de la Facultad de Salud Pública de la U. de Antioquia en 2017.
Saltándonos muchos detalles, la iniciativa estaba basada en cuatro componentes: elaborar unos planes de manejo de calidad y hacerles seguimiento; capacitar, acompañar y asistir técnicamente a las áreas de los municipios responsables de la atención materno-infantil, y medir la calidad de la atención cada tres meses analizando las historias clínicas de las pacientes, al tiempo que evaluaban la satisfacción de las usuarias. El cuarto paso consistía en hacer una retroalimentación periódica a las instituciones de salud sobre los indicadores analizados.
Todo ese proceso, cuentan Montoya y Rodríguez, estaba atravesado por un trabajo comunitario con el que también buscaban fortalecer las capacidades de las mujeres en temas de salud sexual y reproductiva. La idea era que ellas pudieran incidir en los espacios en los que se toman decisiones sobre los servicios sanitarios que reciben en las clínicas y hospitales. Ginecoobstetras, salubristas, expertos en calidad y habilitación, enfermeros y antropólogos fueron algunos de los profesionales que participaron en el proyecto.
Para llevar a cabo aquella metodología seleccionaron 36 municipios en seis departamentos (La Guajira, Bolívar, Córdoba, Chocó, Putumayo y Cauca). La mayoría tenían indicadores inquietantes que poco a poco fueron mejorando. En síntesis, lograron capacitar 5.143 personas en temas clínicos y 4.706 en aspectos relacionados con la gestión de la calidad. También revisaron 25.934 historias clínicas, 11.369 servicios de control prenatal, 3.798 acciones de parto/recién nacido y 10.767 de crecimiento y desarrollo.
Es difícil resumir todos los resultados en unas pocas líneas, pero hay algunos casos que ayudan a entenderlos. En los 10 municipios en los que arrancó la iniciativa, cada mujer recibió, en promedio, siete acciones claves más en los 18 meses después de iniciar el proceso. De las variables compuestas por varias acciones, anotaron en la revista Salud Pública, de la U. de Antioquia, “la que tuvo el mejor desempeño fue la administración de micronutrientes (93 %), seguida por las acciones educativas (86 %), de consulta (77 %) y los paraclínicos (71 %)”.
“El comportamiento del tamizaje para VIH, sífilis y hepatitis B en los 10 municipios iniciales mostró que de cada 10 mujeres en control prenatal aproximadamente ocho se tamizan para VIH y hepatitis B, y nueve para sífilis, en contraste con las seis, cuatro y ocho que se tamizaban al inicio”, anotaron los participantes del proyecto en otro apartado.
Además, escribieron, hubo 11 variables por encima del 80 % en contraste con cuatro variables de la línea base que establecieron para hacer la evaluación. “Todas mostraron un mejor desempeño en general, y 15 de ellas tuvieron valores al menos 1,5 veces superiores con relación a la línea de base”. Asimismo, en los servicios de crecimiento y desarrollo, todas las variables mejoraron su desempeño.
Aunque prefieren ser prudentes al atribuirle a este trabajo la reducción de la mortalidad materna, observaron que en los primeros 10 municipios en los que trabajaron, este indicador pasó de 189,5 por cada 100 mil nacidos vivos, a 98,7. A sus ojos, los resultados de lo que hicieron muestran que “este enfoque puede implementarse en municipios y departamentos con diversas condiciones”.
Mónica Jaramillo, enfermera de Cauca y quien se desempeñó como “profesional de terreno” en ese departamento, donde el proyecto se prolongó hasta 2019, tiene una buena manera de sintetizar estas cifras difíciles de digerir: “En el departamento había municipios que tenían unas tasas muy altas de mortalidad materna y perinatal. Además, algunas poblaciones no confiaban en los servicios de salud y preferían no acudir a ellos. Por otro lado, no había una adecuada relación entre los actores del sistema. Pero, al final, notamos que a las mujeres gestantes se les garantizaban de 12 a 18 acciones de las que debían recibir, cuando antes apenas recibían seis. Al entrevistarlas también notamos que estaban mucho más satisfechas porque el personal de salud les explicaba con más detalle los procedimientos o temas claves como la lactancia materna”.
“Como no había sucedido antes, empezaron a crearse lazos entre las secretarías de Salud locales, las EPS, los hospitales y los municipios. Se generaron espacios que antes no existían y eso ayudó a mejorar mucho la atención”, dice Mauricio Reina, enfermero y quien hacía las veces de gestor departamental. “Eso se vio reflejado en un fortalecimiento de capacidades del talento humano, porque hay zonas donde hay algunas limitaciones en atención”.
En septiembre de 2021, cuando la pandemia cumplía casi un año y medio de haber sido declarada, este trabajo de Sinergias ganó el Premio Kenneth C. Frazier a la Equidad en Salud Materna, auspiciado por Merck. Tyrone Brewer, presidente de Salud Humana en América Latina de esa compañía, resumió la razón del galardón: “Son estas organizaciones como Sinergias las que nos acercan a crear un mundo donde el embarazo y el parto sean seguros para todos”.
Este texto hace parte del gran especial de aniversario de los 135 años de El Espectador, que analiza cómo podemos tener un futuro más sostenible. Encuentre aquí el especial completo.
La siguiente gráfica muestra un escenario inquietante del que poco se ha hablado en la pandemia: el aumento de la mortalidad materna en Colombia. Como no sucedía hace mucho tiempo, este indicador tuvo un comportamiento inusual que tiene muy preocupados a quienes se mueven en el mundo de la salud pública. Mientras que en 2019 la razón de mortalidad materna fue de 46,1 por cada 100 mil nacidos vivos, en 2020 fue de 65,1. En 2021 fue de 81,4. Una “tragedia” fue cómo calificó esta situación hace unas semanas la directora de la Organización Panamericana de la Salud, Carissa Etienne, al revisar las consecuencias del covid-19 en las mujeres de las Américas.
La razón por la que esta situación es tan preocupante se podría resumir en una frase: cada muerte de una madre es un problema social y de salud pública muy grave. Eso refleja, como resumía un documento de la Secretaría de Salud de Bogotá, varios problemas de fondo como una carencia de oportunidades, desigualdades económicas y desigualdades educativas. También muestra que hay barreras geográficas y culturales, así como enormes dificultades a la hora de acceder a servicios de salud de calidad de manera oportuna.
Se trata, de hecho, de un indicador muy sensible que siempre estudian quienes analizan los servicios sanitarios de un país. No en vano la salud materna (y la infantil) ocupa un lugar entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que son la columna vertebral de este especial de 135 años El Espectador.
Pero esa compleja situación que ha vivido Colombia en estos últimos años no deja ver con claridad otro escenario: el éxito que en la última década habían tenido varias regiones del país. Desde 2010, la razón de mortalidad materna había disminuido de manera constante y algunos departamentos habían logrado una reducción sin precedentes año tras año. ¿Cuál había sido su estrategia? ¿Qué había detrás de ese éxito en salud pública? ¿Puede ese trabajo dar algunas pistas para transformar el panorama tras las extensas cuarentenas a las que nos obligó el covid-19?
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Pablo Montoya es médico y magíster en salud pública. También es el director de Sinergias, una organización que lleva más de una década trabajando por la salud de diversas comunidades en Colombia. Cuando habla del proyecto que lideró junto a sus colegas en los últimos años, es prudente a la hora de hablar de sus buenos resultados frente a la reducción de mortalidad materna en varios departamentos. Sabe que es un indicador que depende de muchos factores, pero también cree que el esfuerzo que su equipo lideró incidió en cambiar unas cifras aterradoras.
“No nos atribuimos el mérito de reducir la mortalidad materna, porque es una cuestión multicausal”, dice ahora. “Pero en todos los municipios en los que trabajamos se redujo. En algunos casos, disminuyó notablemente”.
A lo que se refiere Montoya es a un proyecto con el que Sinergias, en compañía de Unicef, la Agencia Presidencial de Cooperación y Merck for Mothers buscaba fortalecer la atención materna e infantil en varios municipios. A principios de la década pasada se habían percatado de que algo muy grave estaba pasando: a pesar de que el país tenía unas guías de atención para los cuidados prenatales, del parto y del recién nacido, en muchos puntos no se estaban cumpliendo. Eso se reflejaba, por ejemplo, en una razón de mortalidad materna de 71 fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos.
“Lo primero que quisimos analizar era qué estaba sucediendo. Entonces, realizamos un estudio que involucró 23 departamentos y más de 140 municipios. Revisamos cerca de 2.600 historias clínicas y nos encontramos con cosas muy graves, como que solo el 1,1 % de las gestantes tenían un control prenatal completo”, explica Montoya.
Dicho de otra manera, había serias deficiencias en las acciones que deben recibir las mujeres embarazadas y que son indispensables para que tengan una buena salud materna. También son fundamentales para que el feto se desarrolle de manera normal y los bebés nazcan en buenas condiciones.
En términos un poco más técnicos, eso quiere decir que de las 23 acciones que debía recibir una gestante en su control prenatal había centros de salud que, a la hora de evaluarlos, se rajaban. Había algunos que solo registraban un promedio de seis acciones, recuerda Camila Rodríguez, médica de Sinergias, quien también formó parte del proyecto.
Para revertir esa situación, él equipo diseñó una metodología para mejorar las intervenciones durante los primeros mil días de vida (que inician en el embarazo y culminan cuando el menor tiene dos años). Las intervenciones en esta etapa de la vida pueden “ayudar a mejorar el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de niñas y niños, lo cual tiene un efecto importante en el nivel de salud y el grado de desarrollo de un país”, apuntó el grupo de Sinergias en un artículo donde resumieron los resultados y que fue publicado en la revista de la Facultad de Salud Pública de la U. de Antioquia en 2017.
Saltándonos muchos detalles, la iniciativa estaba basada en cuatro componentes: elaborar unos planes de manejo de calidad y hacerles seguimiento; capacitar, acompañar y asistir técnicamente a las áreas de los municipios responsables de la atención materno-infantil, y medir la calidad de la atención cada tres meses analizando las historias clínicas de las pacientes, al tiempo que evaluaban la satisfacción de las usuarias. El cuarto paso consistía en hacer una retroalimentación periódica a las instituciones de salud sobre los indicadores analizados.
Todo ese proceso, cuentan Montoya y Rodríguez, estaba atravesado por un trabajo comunitario con el que también buscaban fortalecer las capacidades de las mujeres en temas de salud sexual y reproductiva. La idea era que ellas pudieran incidir en los espacios en los que se toman decisiones sobre los servicios sanitarios que reciben en las clínicas y hospitales. Ginecoobstetras, salubristas, expertos en calidad y habilitación, enfermeros y antropólogos fueron algunos de los profesionales que participaron en el proyecto.
Para llevar a cabo aquella metodología seleccionaron 36 municipios en seis departamentos (La Guajira, Bolívar, Córdoba, Chocó, Putumayo y Cauca). La mayoría tenían indicadores inquietantes que poco a poco fueron mejorando. En síntesis, lograron capacitar 5.143 personas en temas clínicos y 4.706 en aspectos relacionados con la gestión de la calidad. También revisaron 25.934 historias clínicas, 11.369 servicios de control prenatal, 3.798 acciones de parto/recién nacido y 10.767 de crecimiento y desarrollo.
Es difícil resumir todos los resultados en unas pocas líneas, pero hay algunos casos que ayudan a entenderlos. En los 10 municipios en los que arrancó la iniciativa, cada mujer recibió, en promedio, siete acciones claves más en los 18 meses después de iniciar el proceso. De las variables compuestas por varias acciones, anotaron en la revista Salud Pública, de la U. de Antioquia, “la que tuvo el mejor desempeño fue la administración de micronutrientes (93 %), seguida por las acciones educativas (86 %), de consulta (77 %) y los paraclínicos (71 %)”.
“El comportamiento del tamizaje para VIH, sífilis y hepatitis B en los 10 municipios iniciales mostró que de cada 10 mujeres en control prenatal aproximadamente ocho se tamizan para VIH y hepatitis B, y nueve para sífilis, en contraste con las seis, cuatro y ocho que se tamizaban al inicio”, anotaron los participantes del proyecto en otro apartado.
Además, escribieron, hubo 11 variables por encima del 80 % en contraste con cuatro variables de la línea base que establecieron para hacer la evaluación. “Todas mostraron un mejor desempeño en general, y 15 de ellas tuvieron valores al menos 1,5 veces superiores con relación a la línea de base”. Asimismo, en los servicios de crecimiento y desarrollo, todas las variables mejoraron su desempeño.
Aunque prefieren ser prudentes al atribuirle a este trabajo la reducción de la mortalidad materna, observaron que en los primeros 10 municipios en los que trabajaron, este indicador pasó de 189,5 por cada 100 mil nacidos vivos, a 98,7. A sus ojos, los resultados de lo que hicieron muestran que “este enfoque puede implementarse en municipios y departamentos con diversas condiciones”.
Mónica Jaramillo, enfermera de Cauca y quien se desempeñó como “profesional de terreno” en ese departamento, donde el proyecto se prolongó hasta 2019, tiene una buena manera de sintetizar estas cifras difíciles de digerir: “En el departamento había municipios que tenían unas tasas muy altas de mortalidad materna y perinatal. Además, algunas poblaciones no confiaban en los servicios de salud y preferían no acudir a ellos. Por otro lado, no había una adecuada relación entre los actores del sistema. Pero, al final, notamos que a las mujeres gestantes se les garantizaban de 12 a 18 acciones de las que debían recibir, cuando antes apenas recibían seis. Al entrevistarlas también notamos que estaban mucho más satisfechas porque el personal de salud les explicaba con más detalle los procedimientos o temas claves como la lactancia materna”.
“Como no había sucedido antes, empezaron a crearse lazos entre las secretarías de Salud locales, las EPS, los hospitales y los municipios. Se generaron espacios que antes no existían y eso ayudó a mejorar mucho la atención”, dice Mauricio Reina, enfermero y quien hacía las veces de gestor departamental. “Eso se vio reflejado en un fortalecimiento de capacidades del talento humano, porque hay zonas donde hay algunas limitaciones en atención”.
En septiembre de 2021, cuando la pandemia cumplía casi un año y medio de haber sido declarada, este trabajo de Sinergias ganó el Premio Kenneth C. Frazier a la Equidad en Salud Materna, auspiciado por Merck. Tyrone Brewer, presidente de Salud Humana en América Latina de esa compañía, resumió la razón del galardón: “Son estas organizaciones como Sinergias las que nos acercan a crear un mundo donde el embarazo y el parto sean seguros para todos”.
Este texto hace parte del gran especial de aniversario de los 135 años de El Espectador, que analiza cómo podemos tener un futuro más sostenible. Encuentre aquí el especial completo.