Una medicina para prevenir el VIH ilusiona, pero no su precio

Hace 41 años, el 20 de mayo de 1983, un grupo internacional de científicos publicó en la revista Science el descubrimiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (conocido como VIH). El grupo del Instituto Pasteur, una de las instituciones científicas de investigación biomédica más importante del mundo, aisló el virus a partir de la biopsia de una adenopatía cervical de un paciente. Entonces, nadie sabía muy a lo que el mundo se estaba enfrentando. “Éramos muy ingenuos”, le dijo a El País, de España, una de las personas que firmó ese artículo, la doctora Françoise Barré-Sinoussi (París, 1947). “Hasta dos años después del descubrimiento, no nos dimos cuenta de que era algo terrible”.

Hace 41 años, el 20 de mayo de 1983, un grupo internacional de científicos publicó en la revista Science el descubrimiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (conocido como VIH). El grupo del Instituto Pasteur, una de las instituciones científicas de investigación biomédica más importante del mundo, aisló el virus a partir de la biopsia de una adenopatía cervical de un paciente. Entonces, nadie sabía muy a lo que el mundo se estaba enfrentando. “Éramos muy ingenuos”, le dijo a El País, de España, una de las personas que firmó ese artículo, la doctora Françoise Barré-Sinoussi (París, 1947). “Hasta dos años después del descubrimiento, no nos dimos cuenta de que era algo terrible”.

Durante los primeros años de la epidemia, el número de pacientes creció poco a poco. En “VIH/Sida, la pandemia del cambio de milenio”, los investigadores Ángela María Ruiz Sternberg y Eduardo Barajas Sandoval recuerdan que hacia finales de 1987, cuatro años después del descubrimiento del virus, solo en Estados Unidos se reportaban 50.000 casos de SIDA y cerca de 28.000 personas habían fallecido a causa de la enfermedad. “Sin embargo, era evidente que el número de infectados era significativamente mayor”. Hoy, ONU/SIDA, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, estima que más de 88 millones de personas contrajeron la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia. 42,3 millones han muerto a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA desde el comienzo de la epidemia y 39,9 millones vivían con el VIH en todo el mundo en 2023.

En términos simples, la infección por el VIH ataca el sistema inmunitario. Destruye la capacidad del organismo para combatir la infección y la enfermedad, atacando los linfocitos CD4, un tipo de glóbulos blancos que son clave en la respuesta inmune contra infecciones virales, bacterianas y otros patógenos. El VIH los utiliza para reproducirse y propagarse. Esto hace que sea más fácil contraer enfermedades, otras infecciones y algunos tipos de cáncer. Cuando el virus ha avanzado lo suficiente y el recuento de linfocitos CD4 cae por debajo de 200 células por milímetro cúbico (células/mm³) de sangre, los médicos diagnostican SIDA, la fase más avanzada de la enfermedad. Para que se haga una idea clara, en personas sanas, los niveles de CD4 oscilan entre 500 y 1,600 células/mm³.

Desde que comenzó la epidemia de VIH, se han invertido millones de dólares en buscar una cura, pero la inmensa capacidad de mutación de virus ha frustrado los intentos. Cuando entra al cuerpo, el virus empieza a reproducirse (multiplicarse). A medida que lo hace, muta, lo que deja sin efecto a los medicamentos. Sin embargo, esa carrera por encontrar la cura no ha terminado. En una conferencia que se llevó a cabo esta semana en Lima, Perú, sobre avances en tratamiento y prevención del VIH, algunas grandes farmacéuticas mostraron avances en fármacos que podrían llegar a más personas a nivel mundial. Un anuncio llamó en especial la atención. La compañía estadounidense Gilead reveló los resultados de un estudio que está probando una novedosa droga que ha generado esperanza.

¿Esta vez sí?

El medicamento llamado Lenacapavir es una inyección subcutánea diseñada para administrarse dos veces al año, tanto para la prevención como para el tratamiento de personas con VIH. Actúa como un inhibidor de la cápside del VIH, lo que significa que interfiere con una parte clave del virus llamada cápside. La cápside es una cubierta de proteínas que protege el material genético del VIH y las enzimas necesarias para su replicación. Además, en los casos en que el VIH ya ha integrado su material genético en el genoma de la célula, Lenacapavir bloquea la producción de nuevas copias del virus. Esto significa que, incluso si el virus ya está presente y ha infectado las células, Lenacapavir puede interferir en la generación de nuevas partículas virales, limitando así la propagación del virus.

Se trata de un medicamento tipo PrEP (profilaxis preexposición), diseñado para prevenir la infección por VIH en personas que están en alto riesgo de contraer el virus. Para probar su eficacia, Gilead anunció que está haciendo cuatro ensayos clínicos, llamados Purpose, que, en términos sencillos, buscan probar cómo funciona esa droga en diferentes tipos de población. En Lima, se acaban de anunciar los resultados del Purpose 2, que mostraron un 96 % de efectividad en prevención el virus.

Colleen Kelley es médica, doctora en Medicina y Salud Pública y autora de ese estudio. En entrevista con este periódico, Kelley explica que “durante años, los medicamentos se probaron únicamente en hombres que tienen sexo con hombres, pero, para que una droga como Lenacapavir funcione en más personas, se necesita probar en mujeres y personas trans”. Es por eso, agrega, que en Purpose 2 el Lenacapavir se probó en 2.184 participantes que no tenían VIH, entre ellos hombres gay y bisexuales, mujeres y hombres trans, y personas no binarias que tienen relaciones sexuales con hombres. Todos vivían en 7 países: Argentina, México, Perú, Brasil, Sudáfrica, Tailandia y Estados Unidos. El objetivo principal era comparar la eficacia del fármaco respecto a otras drogas de uso diario.

El resultado más significativo fue que, del total de participantes del estudio, solo 2 desarrollaron VIH. “Esto quiere decir que el uso de Lenacapavir redujo las infecciones de VIH en un 96 % comparado con la incidencia actual. Es decir, esos son unos niveles de eficacia que nunca habíamos visto antes”, cuenta Kelley. Beatriz Grinsztejn, presidenta de la Sociedad Internacional de Sida (IAS, por sus siglas en inglés) —entidad que financió la conferencia en Lima (HIVR4P)—, también concuerda con esta idea. “Estos hallazgos confirman que el Lenacapavir para PrEP tiene el potencial de transformar la prevención global de VIH para las personas de todos los géneros”, dijo.

Kelley recuerda que en junio pasado se publicaron los resultados de Purpose 1, la primera entrega de ese tipo de estudios, y que investigó la eficacia del medicamento mujeres en Uganda y Sudáfrica. Esa investigación mostró una reducción del 100 % de VIH, según se puede leer en un artículo publicado en la revista científica New England Journal of Medicine. Esto significa que ninguna de las mujeres contrajo el virus mientras recibieron sus dos dosis de Lenacapavir. En comparación, 16 de las 1.068 mujeres (o el 1,5%) que tomaron Truvada, una píldora diaria que ha estado disponible durante más de una década, y 39 de las 2.136 mujeres (1,8%) que recibieron una píldora diaria más nueva llamada Descovy se infectaron. Fue tanta la sorpresa, que Gilead detuvo la investigación por recomendación de un comité independiente de revisión de datos que dijo que se debería ofrecer la inyección a todas porque claramente proporcionaba una protección superior contra el virus

En este punto, es importante aclarar dos cosas. En primer lugar, los resultados de Purpose 2 fueron anunciados esta semana por la farmacéutica Gilead, pero no han sido publicados aún en una revisa científica revisada por pares independientes. Y en segundo lugar, faltan aún por conocerse los resultados de Purpose 3, que probará el medicamento en mujeres adultas cisgénero en Estados Unidos, y Purpose 4, que lo hará con personas que usan drogas inyectables, también en EE. UU. La Organización Mundial de la Salud también revisará los datos y podrá emitir recomendaciones.

“También esperamos que podamos empezar a ver el medicamento probado en más estudios para entender mejor cómo incorporarlo en entornos del mundo real”, escribió en el medio especializado The Conversation Linda Gail Bekker, profesora de medicina y subdirectora del Centro de VIH Desmond Tutu en el Instituto de Enfermedades Infecciosas y Medicina Molecular de la Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Con los resultados de Purpose 1 y 2, Gilead anunció, entonces, que comenzaría los trámites regulatorios para que el Lenacapavir sea aprobado antes de que termine 2024. Sin embargo, la doctora Kelley también es consciente de las preocupaciones en cuanto a qué tan viable sería su acceso en países de recursos limitados, particularmente América Latina.

Grinsztejn concuerda con ella, pues, en sus palabras, aunque se logre que las empresas farmacéuticas lleguen a acuerdos para que fabricantes creen versiones genéricas del medicamento y que sean vendidos a un precio menor, esto podría no ser tan sencillo en algunos países de la región.

Sí, hay muchos nuevos estudios, pero ¿qué pasa con el acceso?

La semana pasada fue noticia que Gilead decidió permitir que seis compañías farmacéuticas genéricas fabriquen y vendan a un precio más bajo su innovador medicamento (si este finalmente es aprobado por las entidades regulatorias) en 120 países del mundo. El acceso a los nuevos medicamentos que salen al mercado ha siempre un tema complejo. En lo que tiene que ver con VIH, es aún mucho más.

Un informe publicado por ONU/SIDA el pasado 22 de julio reportó que aproximadamente 30,7 millones de los 39,9 millones estimados de personas que viven con el VIH en todo el mundo recibían terapia antirretroviral en 2023. “Se trata de un logro histórico en materia de salud pública. En 2015, la cobertura mundial del tratamiento era solo del 47%, pero en 2023 se situaba en el 77%”, dice la entidad. Sin embargo, agregaba, “las disparidades en el acceso a las pruebas y el tratamiento del VIH siguen socavando el impacto general de estos logros”. Las personas de poblaciones clave que viven con el VIH “siguen teniendo una cobertura de terapia antirretroviral más baja y peores resultados del tratamiento que otras personas que viven con el VIH, especialmente en el África subsahariana”.

Frente a Lenacapavir, las preguntas son similares. Son muchas las entidades y expertos que han elevado la inquietud del acceso. ONU/SIDA, por ejemplo, celebró cuando se conocieron los resultados de Purpose 1: “Ofrece esperanzas de acelerar los esfuerzos para acabar con el sida”, afirmó, “pero solo si Gilead garantiza que todas las personas que lo necesitan puedan tener acceso a este medicamento revolucionario”. En la misma línea se pronunció Helen Bygrave, asesora de enfermedades crónicas de la Campaña de Acceso de Médicos Sin Fronteras. “El Lenacapavir podría cambiar la vida de las personas en riesgo de contraer el VIH y podría revertir la epidemia si se hace asequible en los países con la mayor tasa de nuevas infecciones”. Se estima que el precio del fármaco podría ser de hasta 42.250 dólares al año, lo que significaría en Colombia más de $177 millones.

En contraste, una investigación presentada en la 25ª Conferencia Internacional sobre el SIDA, que se llevó a cabo en Múnich, Alemania, del 22 al 26 de julio de 2024, arrojo indicios de que Lenacapavir podría salir al mercado a un precio mucho más inferior. Los autores se preguntaron si se puede reducir el precio del fármaco a 100 dólares al año, o incluso menos, usando dos enfoques: fijando precios que cubran costos y beneficios; y asegurando compras grandes de tratamientos, como 1 millón o 10 millones. Concluyeron que si se producen grandes cantidades de Lenacapavir genérico y se obtienen licencias adecuadas, se puede lograr un precio de entre 35 y 40 dólares por persona al año.

El anuncio de Gilead de esta semana intentó responder a esas peticiones, pero no cayó del todo bien. Una de las organizaciones que criticó esa decisión fue People’s Medicines Alliance (PMA), una coalición global que aboga por el acceso equitativo a medicamentos y vacunas, especialmente en países de bajos ingresos y en vías de desarrollo. Su codirectora, Mohga Kamal-Yanni, señaló: “Para que el Lenacapavir marque una diferencia real en la prevención y el tratamiento del VIH, debe estar ampliamente disponible y ser asequible para todos los que lo necesitan. Los activistas han hecho campaña durante meses para presionar a Gilead para que otorgue la licencia del Lenacapavir genérico a través del Fondo de Patentes de Medicamentos respaldado por la ONU, pero la empresa ha decidido otorgar la licencia en sus propios términos y ni siquiera ha anunciado un precio”.

El Fondo de Patentes de Medicamentos (Medicines Patent Pool, MPP por sus siglas en ingles) está respaldado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y fue creado en 2010 por UNITAID, una organización internacional de salud que forma parte del sistema de la ONU, con el objetivo de mejorar el acceso a medicamentos esenciales en países de ingresos bajos y medianos. Muchos esperaban que Gilead compartiera con esa entidad la licencia de su farmaco. De hecho, el 30 de mayo de 2024 más de 300 expertos, líderes mundiales y activistas, incluido uno de los científicos que descubrió por primera vez el VIH, firmaron un comunicado público pidiendo esto.

¿Cuál es la diferencia entre eso, y lo que anunció Gilead hace unos días? En términos simples, al elegir acordar con seis farmacéuticas la producción del fármaco (hasta ahora), la empresa también puede excluir otros países. “Detrás de la aparentemente gran cantidad de países incluidos en la licencia, Gilead está abandonando en gran medida a los países de ingresos medios altos, donde las nuevas infecciones son más altas, dejando fuera a casi toda América Latina. Y ha impuesto condiciones draconianas para impedir que las empresas vendan más allá de los países incluidos en la lista”, ejemplifica Kamal-Yanni. Si Gilead hubiera elegido entregar la licencia al fondo, esta entidad habría tenido la capacidad de gestionar las licencias de forma más flexible, permitiendo a las empresas genéricas fabricar y distribuir el medicamento a una gama más amplia de países, incluyendo aquellos de ingresos medianos altos que también necesitan acceso a tratamientos asequibles.

De hecho, Colombia es un país de ingreso medio-alto que hoy está por fuera de los países a los que Gilead permitió la venta más accesible de su medicamento. Juan Carlos Alzate Ángel, experto en VIH y candidato a doctor en epidemiología que no participó en la reciente edición de HIVR4P, ha seguido con detenimiento lo que ha pasado con los estudios Purpose. Alzate también cree que el Lenacapavir es uno de los medicamentos más novedosos que existen en cuanto al tratamiento de VIH. Sin embargo, reconoce que la posibilidad de que llegue a Colombia depende de muchos factores. “En nuestro caso, Gilead sería el laboratorio que lo traiga al país. Debería presentarlo primero ante el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). Luego se debe establecer su precio y observar qué tan factible sea su alcance en poblaciones vulnerables que lo necesiten”, dice.

Miguel Ángel López es uno de los fundadores de la corporación sin ánimo de lucro llamada Más que Tres Letras, que hace activismo sobre VIH en Colombia y que brindan todo tipo de acompañamiento en pacientes con el diagnóstico, como 3.000 asesorías anuales. “Durante la conferencia en Lima se ha hablado mucho de cuál sería el impacto real de conseguir licencias obligatorias para un inyectable como el Lenacapavir, cuando eso ni siquiera garantiza que los gobiernos vayan a tener el interés de invertir en un medicamento como estos. Además, el sistema de salud en nuestro país no ha tenido un enfoque preventivo, que, en últimas, es todo el enfoque de los estudios de Purpose”.

López complejiza el problema mucho más. Explica que otros medicamentos que sirven para prevenir y tratar el VIH tampoco han llegado a Colombia, como el caso del Cabotegravir, un inyectable que debe aplicarse dos veces al mes y que se aprobó hace cuatro años en algunos países del mundo. Kelley concuerda con esta visión, pues, según ella, estudios pasados han demostrado que resulta muy perjudicial tener que desplazarse a los centros de salud dos veces al mes para obtener sus dosis

Hay otro ingrediente que Kelley menciona y que debe tenerse en cuenta para esta discusión: el hecho de que inyectables como el Cabotegravir deben complementarse con la ingesta diaria de medicamentos para mejorar su porcentaje de eficacia. Esto, en palabras de la médica, puede ser problemático para las personas que tienen dificultades con acceder a las drogas de uso diario en sí.

López también habla de otro método de prevención y tratamiento únicamente para mujeres, llamado el anillo vaginal de Dapivirina, que fue aprobado hace 10 años y aún no ha sido aprobado en nuestro país. “Sin mencionar que empezamos a tener la PrEP hace apenas 3 años”, continúa López.

Por ahora, en cuanto al Lenacapavir, Kelley afirma que continuar con investigaciones que permitan mejorar la eficacia de los medicamentos para el VIH son fundamentales, específicamente porque, aunque el acceso a los PrEP de ingesta oral diaria están disponibles desde 2012, cuando fue aprobado por la FDA de Estados Unidos y luego globalmente, aún así continuamos con altas tasas de infecciones nuevas cada año. “Además, las personas que están marginalizadas en la sociedad no están teniendo acceso a la prevención y no pueden encontrar medicamentos de uso diario”, explica Kelley.

Pero López recomienda tener cuidado, pues, aunque es un avance significativo e importante, “debemos ser sensatos, porque el problema en nuestro país no se va a acabar apenas ese medicamento pase todos los filtros y se apruebe en otros territorios. Es posible, cree, “que el Lenacapavir no llegue a Colombia en un corto ni mediano plazo”.

*Este artículo fue posible gracias a una beca otorgada a periodistas comunitarios por Family Planning News Network, de la Universidad de John’s Hopkins en Estados Unidos.