Una nueva ruta para mejorar la atención de la depresión y el alcoholismo

“La primera impresión que ellos tuvieron cuando les conté que estaba en un programa de salud mental fue “usted está loca”, dijo ella. “Que el consumo de alcohol era algo como de la idiosincrasia de uno fue criado (sic). Si uno toma y se divierte, entonces era porque la familia, el papá fue enseñado así”, explicó él. Ambos colombianos llegaron a su centro asistencial para una cita rutinaria con el médico general, entre febrero de 2018 y marzo de 2020. Entonces comenzaron a formar parte de la implementación de un modelo de atención primaria en salud mental que acaba de ser reconocido con la mayor distinción en los Premios Academia Nacional de Medicina a la Investigación Científica, un modelo que pone en cuestión cómo se está detectando y atendiendo a pacientes con depresión y uso riesgoso de alcohol, proponiendo una vía para mejorar el proceso. (Lea las últimas noticias sobre coronavirus en Colombia)

“La primera impresión que ellos tuvieron cuando les conté que estaba en un programa de salud mental fue “usted está loca”, dijo ella. “Que el consumo de alcohol era algo como de la idiosincrasia de uno fue criado (sic). Si uno toma y se divierte, entonces era porque la familia, el papá fue enseñado así”, explicó él. Ambos colombianos llegaron a su centro asistencial para una cita rutinaria con el médico general, entre febrero de 2018 y marzo de 2020. Entonces comenzaron a formar parte de la implementación de un modelo de atención primaria en salud mental que acaba de ser reconocido con la mayor distinción en los Premios Academia Nacional de Medicina a la Investigación Científica, un modelo que pone en cuestión cómo se está detectando y atendiendo a pacientes con depresión y uso riesgoso de alcohol, proponiendo una vía para mejorar el proceso. (Lea las últimas noticias sobre coronavirus en Colombia)

Conocido como DIADA (Detección y Atención Integral de Depresión y Abuso de Alcohol en Atención Primaria), el modelo es liderado por el doctor Carlos Gómez Restrepo, decano de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y Lisa A. Marsch, directora del Center for Technology and Behavioral Health, del Dartmouth College en Estados Unidos. Los investigadores colombianos definen DIADA como “un novedoso modelo basado en tecnología y aprendizaje colaborativo,0para abordar algunas de las barreras más importantes en el reconocimiento y la atención de la salud mental”. (Lea Personas que tuvieron Covid-19 se podrán vacunar 30 días después del diagnóstico)

Una de esas barreras, por ejemplo, es la cultural, posiblemente la causa de que el círculo cercano de ella la tildase de “loca” por hablar de salud mental, y que también definió las primeras opiniones de él respecto al consumo de alcohol. Esas percepciones culturales son una de las razones de que pese a que uno de cada 10 colombianos sufre de algún problema de salud mental (según la Encuesta Nacional de Salud Mental 2015), solamente tres de 10 que reportaron haber tenido algún problema mental solicitaron atención.

“La baja atención de la salud mental puede explicarse por muchos factores, que incluyen el estigma hacia las enfermedades mentales y las personas que las padecen; las barreras culturales, como la percepción de que las condiciones de salud mental no son un tema para consulta médica, pero también la falta de entrenamiento por parte del personal de salud no especializado para identificar los síntomas y signos de la enfermedad. A esto se suma que la cantidad de personal de salud experta en salud mental es escasa en Colombia”, señala el equipo de investigación liderado por el doctor Gómez. Por eso el primer reto que se planteó el modelo fue detectar esas condiciones que pasan inadvertidas.

La implementación, llevada a cabo entre febrero de 2018 y marzo de 2020, se enfocó en atención primaria, “ya que esta es la puerta de entrada al sistema de salud de Colombia. La población que es atendida en este contexto, en general, presenta condiciones de salud que requieren manejo menos especializado y sus síntomas de depresión y/o consumo riesgoso de alcohol son principalmente leves o moderados”, explican los investigadores.

De esta manera se pretendía integrar la salud mental en la atención básica del paciente, pudiendo detectar desde el inicio condiciones de depresión o uso riesgoso de alcohol que posiblemente no han llegado a estados graves. Para eso, y durante poco más de dos años, el equipo instaló un “quiosco” en las salas de espera de seis instituciones de atención primaria en Bogotá, Boyacá, Cundinamarca y Tolima, en zonas urbanas, semirrurales y rurales.

En todas esas instituciones se atienden pacientes de varias EPS. Antes de su cita general se les pidió a 16.188 personas que entraran al quiosco y realizaran un tamizaje, una prueba que establece, con base en un cuestionario, si usted puede padecer cierta enfermedad. Para el modelo los investigadores eligieron los tests PHQ-9 (para la depresión) y AUDIT (para el alcoholismo), dos cuestionarios ampliamente utilizados en el mundo y avalados por la Organización Mundial de la Salud.

El modelo eligió la depresión y el alcoholismo, ya que, según la Encuesta Nacional de Salud 2015, la primera tiene una prevalencia creciente (aproximadamente 5 % de la población adulta), y en cuanto a la segunda, es la sustancia psicoactiva más consumida. Los pacientes respondían en los quioscos los cuestionarios a través de tabletas electrónicas y con el acompañamiento de un asistente de investigación. Al terminar, cada uno recibía un tiquete con los resultados de la tamización, que debía entregar al médico que lo iba a atender en su cita general.

“Los médicos reciben los resultados del tamizaje, vía wifi, en una tableta ubicada en el consultorio, la cual contiene una plataforma que, además, provee al médico con herramientas para confirmar el diagnóstico y recomendaciones para tratar al paciente, según la severidad de los síntomas”, explica el equipo investigador. Dichas recomendaciones se basan en las guías nacionales de atención para depresión y uso de alcohol en atención primaria, desarrolladas y publicadas en 2013 por la Pontificia Universidad Javeriana, con el apoyo del Ministerio de Salud. Los médicos son los que finalmente tienen que confirmar el diagnóstico, por esta razón, antes y durante la aplicación del modelo, el equipo de DIADA los entrenó en depresión y consumo riesgoso de alcohol.

“Finalmente, los pacientes con diagnóstico de depresión y consumo riesgoso de alcohol fueron invitados a ser observados durante un año, tiempo en el cual tuvieron acceso a una aplicación móvil, llamada Laddr®. Esta aplicación promueve hábitos de vida que ayudan a mejorar los síntomas de estas condiciones de salud mental, además de estrategias basadas en la activación conductual y en la entrevista motivacional, y fue desarrollada por el equipo de Dartmouth College”, dicen los investigadores. Del total de pacientes que consultaron con médico general en los sitios del proyecto, un 10 % recibió diagnóstico de depresión y 1,3 % de consumo riesgoso de alcohol, “casos que no habrían sido detectados antes de la implementación del modelo”, señalan desde el equipo del doctor Gómez.

Según las conclusiones del protocolo completo, aún pendientes de publicación, el modelo “mostró ser una estrategia útil para detectar pacientes con síntomas depresivos y consumo riesgoso de alcohol en centros de atención primaria de Colombia”. La implementación, sin embargo, dejó también en evidencia aquellas áreas donde DIADA tiene retos para mejorar y en general donde el sistema de salud colombiano tiene fallas en su atención.

Los retos

Uno de los fuertes de la aplicación del modelo es el uso de la tecnología. Pero el propio equipo reconoce los obstáculos en ese campo que se viven en muchos centros de salud colombianos. “El wifi es inestable en algunos sitios, especialmente en los centros rurales, lo cual retrasa la transferencia de información desde los quioscos hasta la tableta de los médicos en los consultorios”, escribieron los investigadores en un artículo del pasado mayo publicado en la Revista Colombiana de Psiquiatría. A pesar de que DIADA intentó gestionar este obstáculo con material de respaldo, el manejo de ese material incrementó el tiempo de las citas, ya de por sí corto en la atención de salud primaria en Colombia.

“El limitado tiempo por paciente fue un problema frecuentemente mencionado para la implementación del modelo, en especial cuando el motivo de la consulta requirió discusión con el paciente”, se lee en dicho artículo. De hecho, la implementación encontró que en ocasiones los pacientes no muestran los resultados de su tamizaje y los médicos carecen de tiempo para confirmar el diagnóstico a través de la plataforma tecnológica. Los resultados del tamizaje no están integrados a la historia clínica de la persona, lo que obligó a los médicos a estar paralelamente en dos plataformas distintas.

Incluso la ubicación de los quioscos donde las personas respondieron los cuestionarios se puede reevaluar, pues a pesar de que el equipo intentó ubicarlos en zonas de las salas de espera con poco tráfico, esto ”también puede llevar a algunos pacientes a sentirse expuestos mientras responden preguntas sobre sus síntomas de depresión o patrones de consumo de alcohol, lo que potencialmente contribuyó a respuestas inexactas o a rechazar la tamización”, se lee en el artículo. El modelo reveló otras barreras más estructurales como la carga cultural, traducida en estigma hacia los síntomas de la depresión y la normalización del consumo riesgoso de alcohol, además de un escepticismo de algunos médicos sobre el alcance del modelo y la relevancia misma de los trastornos mentales.

Aun así, todo esto, reconoce la Academia Nacional de Ciencia colombiana, es parte de la contribución de DIADA como una hoja de ruta para incrementar la atención de la salud mental en los servicios de atención primaria en salud en Colombia. Para que a nadie más le vuelvan a decir “loco” por hablar de ello.