El sacudón que le dio la Corte Constitucional al sistema de salud

La Corte declara insuficiente la UPC de 2024. Para ese año, el Gobierno estableció y defendió un aumento del 12,1% de la UPC.

Foto: PEDRO AYALAPEDRO AYALA

Aunque “histórico” es un calificativo que suele usarse de manera excesiva en el periodismo, fue precisamente esa palabra la que emplearon la mayoría de los pacientes, académicos y médicos con los que hablamos para esta nota. Todos coincidieron en que el más reciente pronunciamiento de la Corte Constitucional sobre el sistema de salud merece ese título. En un auto de 70 páginas, el tribunal abordó uno de los temas que más tensiones ha generado entre el Ministerio de Salud y el resto del sector en el último año: la suficiencia o insuficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), es decir, los recursos que el Estado gira para garantizar el acceso de los colombianos al Plan de Beneficios en Salud (PBS).

Aunque “histórico” es un calificativo que suele usarse de manera excesiva en el periodismo, fue precisamente esa palabra la que emplearon la mayoría de los pacientes, académicos y médicos con los que hablamos para esta nota. Todos coincidieron en que el más reciente pronunciamiento de la Corte Constitucional sobre el sistema de salud merece ese título. En un auto de 70 páginas, el tribunal abordó uno de los temas que más tensiones ha generado entre el Ministerio de Salud y el resto del sector en el último año: la suficiencia o insuficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), es decir, los recursos que el Estado gira para garantizar el acceso de los colombianos al Plan de Beneficios en Salud (PBS).

“Son un hito en la historia del sistema de salud”, asegura Jairo Humberto Restrepo, refiriéndose no solo a este auto, sino también al anterior pronunciamiento del tribunal que declaraba un “incumplimiento general” en la suficiencia de los presupuestos máximos (el mecanismo que financia aquello que no se paga por la UPC). Restrepo, investigador de la Universidad de Antioquia y quien lleva más de dos décadas estudiando el sistema de salud, explica que ambos autos “reflejan una preocupación de la Corte por la sostenibilidad financiera del sistema”.

“Estos autos demuestran lo que centros de pensamiento, académicos, expertos y pacientes habíamos manifestado con mucha fuerza desde hace más de un año: que el sistema de salud se mostraba insuficiente en sus recursos e insostenible”, agrega Augusto Galán, exministro de salud y director del observatorio Así Vamos en Salud. Al igual que en su primer fallo, la Corte declara en esta ocasión “el incumplimiento general en relación con el componente de suficiencia de la UPC —que en 2024 movilizó cerca de $90 billones— en ambos regímenes”.

En menos de dos semanas, el tribunal declaró insuficientes los dos mecanismos más importantes a través de los cuales se garantiza el acceso al derecho a la salud.

“En este último fallo, la Corte nos da la razón en tres grandes peticiones. Uno: recalcular la UPC del año 2025 e incluye la de 2024. Dos, abrir una mesa con los actores del sector para verificar que las condiciones de ese recálculo sean las adecuadas. Y tres, revisar la metodología de cálculo y hacer un seguimiento de que esas condiciones se cumplan”, resume Clemencia Mayorga, vocera del grupo de Acuerdos Fundamentales, que reúne, entre otras organizaciones, al Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca y a la Academia Nacional de Medicina. Junto a otros actores, estuvieron detrás de este pronunciamiento.

Un cambio hacia adelante

La Corte declara insuficiente la UPC de 2024. Para ese año, el Gobierno estableció y defendió un aumento del 12,1% de la UPC. Sin embargo, para el alto tribunal, este incremento no fue suficiente para financiar los servicios del Plan de Beneficios en Salud cubiertos por la UPC y, además, su integridad se vio comprometida por la destinación del 5 % de esos recursos a los Equipos Básicos de Salud, en el marco de la estrategia de atención primaria diseñada por el Ministerio de Salud.

Por ello, ordena la instalación de una mesa de trabajo en los diez días siguientes a la notificación del auto, con el objetivo de revisar la UPC de 2024 y garantizar su suficiencia. Este reajuste deberá acordarse en la mesa en un plazo máximo de dos meses, con un cronograma claro que indique los tiempos y modos de desembolso de los recursos. Algo clave, al igual que ocurrió con el auto de presupuestos máximos, es que la Corte le ordena al Ministerio de Hacienda, encargado de girar la plata, garantizar los recursos necesarios para cumplir las órdenes.

¿Los efectos del fallo solo aplican al 2024? No, la Corte va más allá y ordena la creación de un mecanismo de ajuste “ex post” de la UPC, que deberá aplicarse en cada vigencia, incluida la de 2025. En términos más simples, esto significa que se debe evaluar si la proyección de gasto estuvo en línea con lo inicialmente estimado, y corregir si es el caso. Esto abre la puerta a que el incremento de la UPC para este año, fijado en 5,3%, según la inflación, se tenga que revisar y, si es el caso, como lo creen organizaciones como la Andi y Acemi, ajustar para que sea suficiente.

Este mecanismo "ex post" es uno de los puntos más relevantes del auto, ya que obliga al Ministerio de Salud a realizar un ejercicio de revisión y, si es necesario, de reajuste del valor de la UPC durante cada año, basado en estudios técnicos y acompañado de un seguimiento periódico. Esta medida surge de una revisión que el alto tribunal realizó a la metodología que el Ministerio ha utilizado desde 2013 para calcular el incremento de la UPC. En términos simples, este cálculo se basa en información como las frecuencias de uso, los gastos y los costos asociados a los servicios de salud, entre otros indicadores más generales, como la inflación del país, para determinar cuánto dinero se necesita por cada afiliado al sistema.

Dos puntos clave hay que tener en cuenta en este proceso: primero, la información que se usa, proviene de dos años atrás. Por ejemplo, para ajustar la UPC de 2025, el Ministerio se basó en datos recopilados en 2023. Esto implica que se debe proyectar y estimar ciertos gastos, a partir de datos que estan desfasados en el tiempo. “Calcular la UPC de una vigencia con información de dos periodos atrás puede distorsionar el valor de la prima”, dice el tribunal. Por eso, agrega, “es importante que el Ministerio de Salud y Protección Social efectúe reajustes periódicos a la UPC, en aras de disminuir el tiempo que transcurre entre su cálculo y la época a la que corresponde la información utilizada para ello”.

Segundo, esta información es reportada por las EPS, pero para usarse debe pasar por un proceso de validación de calidad implementado por el Gobierno.

La Corte tiene muchas inquietudes sobre esa metodología que deja ver en el auto, pero basta mencionar dos que han sido muy mediáticas en los últimos ajustes decretados por el Gobierno de Gustavo Petro. En primer lugar, El Ministerio de Salud señaló, tanto en 2023 como en 2024, que las EPS no aportaron información de calidad para ajustar la UPC, algo que las EPS negaron. La Corte dice desconocer “por qué se arroja un resultado tan bajo en registros seleccionados”.

Para las vigencias de 2020, 2021 y 2022, se tuvieron en cuenta los datos de 9 EPS. Es decir, pasaron la malla de validación. Sin embargo, en el 2023 ese número bajó a 7 EPS y en el 2024 a 4 (Salud Total EPS, Sura EPS, SOS EPS y Nueva EPS). El auto revela que las EPS cargaron unos 871 millones de registros para que se tuvieran en cuenta para el cálculo de la UPC de 2024, pero se consideraron solo 319 millones de registros. A pesar de las explicaciones que le dio el Ministerio de Salud al alto tribunal, “para la Corte sigue siendo confuso por qué la información de las EPS del régimen contributivo continúa sin superar las mallas de validación y por ello no puede emplearse”. El Minsalud no detalló en profundidad, según se lee en el auto, las razones que lo llevaron a descartar el 62% de la información.

Por eso, en una de sus órdenes, la Corte le pide a Minsalud identificar y explicar por qué, al aplicar los procesos de calidad, hay un bajo número de registros aprobados. Además, le pide implementar medidas para corregir estas deficiencias.

Si el problema proviene de las EPS, deben recibir orientación sobre cómo mejorar sus reportes. Si el fallo es del Ministerio, este deberá ajustar sus procesos para mejorar la calidad de la información. El segundo punto importante está relacionado con las frecuencias, es decir, la cantidad de consultas médicas o tratamientos realizados en un año. Hay que recordar que el Ministerio de Salud ha dicho insistentemente que las EPS mienten al señalar que los colombianos están yendo más al médico desde que terminó la pandemia de covid-19. Las EPS señalan que los ajustes a la UPC han subestimado eso, lo que provoca un desfinanciamiento.

“Lo que están presentando no concuerda ni con los estudios epidemiológicos, ni con las manifestaciones epidemiológicas, ni con los valores históricos de frecuencia”, nos dijo el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo hace unas semanas.

La Corte no está muy de acuerdo. “La Sala no coincide con la afirmación del Ministerio, de que no hubo un aumento en las atenciones de salud con ocasión del covid-19, pues ello desconoce el impacto efectivo que tuvo la declaratoria de la pandemia en la economía y sostenibilidad financiera de las EPS, que incluso (…) deriva en un rezago que las prestadoras de salud han acumulado en sus estados financieros”. Por estas razones, y por otras más, como la inflación y el peso de las inclusiones en el Plan de Beneficios en Salud, la Corte considera que es necesario contar con un mecanismo ex post que permita, si es necesario, corregir el rumbo.

Pero la Sala considera que hay que ir por cambios más estructurales y ordena reajustar “la metodología que se aplica para efectuar el cálculo de la UPC de las próximas vigencias”. Esto implica incluir “nuevas variables” en ese cálculo, como los grupos etarios, las regiones, el perfil epidemiológico y la incidencia y prevalencia de las enfermedades que hoy afectan a la población del país. Además, ordena “incluir, como mínimo, el impacto del covid-19 y las atenciones a los usuarios recuperados”.

Después de cada ajuste de la UPC decretado, el Minsalud está obligado a remitir un informe el que dé cuenta de la calidad de la información empleada en el proceso, la metodología utilizada, la justificación de la suficiencia del valor de la UPC definido y el proceso de participación que se llevó a cabo para definirlo.

“Todo esto le da gran solidez a la necesidad de buscar una salida a la crisis que está viviendo el sistema”, dice Mayorga. “La Corte legitima los reclamos de las organizaciones médicas y de pacientes, de los expertos, de los exministros. El único que persistía en la negativa a mirar y recalcular la UPC era el ministro”. En la misma línea apunta Denis Silva, vocero de Pacientes Colombia, movimiento que agrupa a 199 organizaciones de pacientes: “Desde Pacientes nos constituiremos como una veeduría ciudadana para que, en las mesas de trabajo, se tomen decisiones y se evalúen alternativas que respondan a las necesidades de los pacientes”.

Corrupción en el sistema y ¿de dónde más plata?

Los argumentos del Ministerio de Salud, que han apuntado a que la supuesta insuficiencia de la UPC no ha tenido como causa la “insuficiencia de la misma”, sino que hay factores externos que han generado un visible detrimento al patrimonio público, como la presunta corrupción al interior de las EPS, tienen un punto relevante en el auto. Para la Sala, “las investigaciones reportadas no son suficientes para demostrar que estas actividades irregulares son la principal fuente de la insuficiencia de la UPC, además porque aún no se cuenta con resultados”.

De hecho, la Corte no entiende por qué hay tan pocas acciones de la Fiscalía. Por ejemplo, dice el auto, si bien la Contraloría encontró más de 400 hallazgos relacionados con la UPC en sus últimos informes, “la Fiscalía solo reportó 44 indagaciones activas y varias decisiones archivadas, pero no responsables penales”.

La Sala concluye entonces que, “si bien se han reportado hallazgos por los diferentes entes de investigación y control, estos no dan cuenta de la magnitud de su impacto en la suficiencia de la UPC ni demuestran que haya desviación de dineros de la UPC”. Pero la Corte se toma en serio esas denuncias y ordena a la Superintendencia Nacional de Salud, la Contraloría General de la República y la Fiscalía General de la Nación realizar las investigaciones correspondientes para identificar irregularidades que deriven en posibles faltas por uso indebido de los recursos de la UPC. Por ejemplo, la Fiscalía y la Contraloría deberán conformar un equipo de trabajo específico para identificar malos manejos relacionados con la UPC dentro de los 15 días posteriores a la notificación de la decisión

Finalmente, se ordena a la Superintendencia Nacional de Salud que, en el mismo plazo de 15 días, informe sobre la creación de una mesa de trabajo dedicada a analizar las denuncias relacionadas con la información reportada para el cálculo de la UPC. Este grupo de trabajo deberá revisar las actuaciones realizadas y reportar los resultados obtenidos. Asimismo, la Superintendencia deberá enviar informes semestrales con actualizaciones sobre los avances y resultados de sus investigaciones, en cumplimiento de estas órdenes.

La pregunta sobre los usos de los recursos del sistema de salud es clave, además, para evaluar lo que algunas personas, como Ramón Abel Castaño, analista y experto del sistema de salud, creen que debe ser la discusión de fondo del sistema hacia el futuro. “Esto que decide la Corte es un nuevo oxígeno que se le da al moribundo. Dentro de un rato, más temprano que tarde, vamos a estar en un punto similar. ¿Por qué? Porque necesitamos tener un nuevo acuerdo sobre hasta donde van los límites del derecho a la salud y de aquí en adelante a qué nos vamos a comprometer que seamos capaces de financiar”. Castaño se refiere a una pregunta que cada vez suena con más insistencia en el mundo de la salud: ¿tenemos un plan de beneficios en salud que excede nuestra capacidad financiera?

A partir de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751, 2015) en Colombia se dio paso a un plan de beneficios en salud implícito, es decir, que todo lo que no está excluido expresamente se entiende cubierto. Esto, si bien ha sido muy garantista del derecho a la salud, ha generado cuestionamientos porque los recursos con los que se garantiza ese derecho son limitados. ¿Se debe, entonces, limitar ese PBS? “Nosotros creemos que no puede haber regresividad en el goce efectivo de los derechos a la salud. Los avances que hemos adquirido no se pueden retroceder. Pero, de aquí para adelante, podemos debatir sobre cómo vamos a incluir las nuevas tecnologías, procedimientos y medicamentos. Incluirlos en un esquema equitativo y justo”, propone Augusto Galán, del observatorio Así Vamos en Salud.

¿Se deben buscar nuevas fuentes de recursos para el sistema? De hecho, fue el propio Minsalud el que dejó abierta esa pregunta en una entrevista reciente con este periódico, en la que sugirió que los empleadores en Colombia podrían aportar más al sistema de salud. “Yo creo que los patronos tienen que pagar y deberían pagar. Ahí están los recursos, si es que necesitan más plata”.

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