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En su primera semana como ministro de Salud, Juan Pablo Uribe recibió una carta. El 8 de agosto, un día después de la posesión de Iván Duque, Afidro, el gremio de las principales farmacéuticas multinacionales, le escribió para felicitarlo y manifestarle la necesidad de trabajar de manera conjunta. En las siete páginas también le hacían algunas peticiones sobre tres puntos específicos que los inquietaban. El último estaba relacionado con una práctica muy usual que ha generado intensos debates globales y el argot médico definió con un anglicismo: off label. Multas millonarias a laboratorios, grandes descubrimientos hechos por azar y profundas discusiones sobre ética médica han sido algunos de los ingredientes que se han mezclado tras esa actividad que, en otras palabras, significa formular fármacos para un fin distinto al que fueron registrados. En Colombia lo resumieron con una sigla fácil de memorizar: medicamentos UNIRS (usos no incluidos en el registro sanitario que otorga el Invima). (Lea "En medicamentos no ha habida una presión similar a la que ha sufrido Colombia")
Quien firmaba aquella carta era Gustavo Morales, entonces presidente de Afidro y hoy presidente de Acemi, la asociación que reúne a las EPS. Su sugerencia había incomodado a buena parte del equipo que acompañó al anterior ministro, Alejandro Gaviria, porque solicitaba frenar una norma que buscaba aclarar las reglas del juego en torno a ese dilema. Tan difícil era este tema que, en años anteriores, Colombia había tenido que desembolsillar mucho dinero. Las cifras no son precisas, pero es posible que entre el 2 y el 30 % de las prescripciones de medicamentos no cubiertos por el llamado plan de beneficios fueran UNIRS. Los pagos por esos fármacos representaron, entre 2003 y 2009, casi lo mismo que hoy exigen los estudiantes para financiar la educación pública: US$1.317 millones, es decir, cerca de $4 billones. (Lea "Este es Julio César Aldana, el uribista que por segunda vez llega a la dirección del Invima")
Hoy Afidro, como hace dos meses, se opone a la medida que firmó Gaviria y que, en términos sencillos, le daba facultades al Invima y al Ministerio de Salud para incluir los usos adicionales de un medicamento en el registro sanitario. La condición era simple: debía existir amplia evidencia científica. (Lea "La crisis global de no poder tratar el dolor con opiáceos")
“Esa norma obliga a los laboratorios a responder por las consecuencias de un medicamento recetado para una indicación o uso diferente al que fue formalmente investigado y estudiado. Se transfiere, en forma unilateral, la plena responsabilidad de lo que sucede al fabricante, sin su beneplácito y autorización", escribe en un correo electrónico Orlando Sarmiento, director técnico de Afidro.
Sin embargo, el debate es mucho más complejo que un par de cifras y que esta disputa jurídica. Tiene varias aristas que revelan las dificultades del mundo farmacéutico. Lo mejor es ir por partes y empezar por, quizá, la más vulnerable: los pacientes.
Cáncer y niños, un difícil dilema
Pediatrics es una de las principales revistas del mundo pediátrico. Hace parte de la Academia Americana de Pediatría y en sus páginas ha publicado varias investigaciones sobre un asunto que los médicos que atienden a niños saben de memoria: la relación entre los menores y las prescripciones de medicamentos UNIRS. Ahí hay varios estudios que resumen el problema. Por ejemplo, “Off-Label Prescribing in Pediatric Outpatients”, publicado en 2015, lo condensa con un dato: en Francia, el 37,6 % de los 2.313 niños atendidos entre marzo de 2011 y julio de 2011 estuvo expuesto a la prescripción de un medicamento fuera de etiqueta. Otro 6 % recibió un fármaco sin licencia. En Estados Unidos, el off label representa el 80 % de lo formulado en neonatología.
En Colombia los estudios sobre esa práctica no abundan, pero para los pediatras se ha convertido en una práctica usual. Mauricio Chaparro, presidente de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica (ACHOP) la resume con un par de frases: “Los laboratorios suelen registrar los medicamentos solamente para uso en adultos, no en niños. De manera que para utilizarlos teníamos que hacer una petición especial, porque esa indicación no estaba en el registro sanitario del Invima”.
A lo que se refiere Chaparro es que la mayoría de ensayos clínicos necesarios para comprobar la eficacia y la seguridad de un medicamento se hacen con adultos. Los niños siempre han sido una población difícil de manejar, porque hay muchas dificultades éticas y clínicas de por medio. De manera que casi todos los tratamientos para enfermedades complejas como el cáncer solo están indicados para mayores de edad. Entonces ¿cómo acceder a uno de estos fármacos cuando el camino parece cerrado? La única alternativa es hacer un uso off label: recetarlo por fuera de su indicación.
A los ojos de Chaparro, el problema es que esa ruta está llena de trabas. En su memoria tiene varios ejemplos. En Cali, recuerda, tuvieron alguna vez un caso de un niño que necesitaba Etopósido, un medicamento que hace parte del coctel de los ciclos de quimioterapia. “Pero tardó mucho tiempo, porque su uso no estaba autorizado en niños. Y el problema no es, justamente, por el precio sino porque hay una zona gris que no se ha podido resolver. Varios de los tratamientos que necesitamos ya están incluidos en el Plan de Beneficios, pero nosotros seguimos teniendo barreras”. (Lea "Con ponqué “celebran” 3 años de la batalla por bajar los precios de fármacos para la hepatitis C")
“Los tratamientos para niños con cáncer siempre han sido un campo gris del conocimiento, porque ellos no participan en los ensayos clínicos, así que eso obliga a los médicos a buscar alternativas, basados en información que se haya generado en otros países. Pero la clave de todo este problema es que exista evidencia científica”, explica José Julián López, profesor de la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional.
Off label y autonomía médica
A finales de 2016 el Ministerio de Salud quiso poner en orden la manera como se estaban prescribiendo medicamentos no incluidos en el llamado POS. Creó un sistema llamado Mipres, donde los médicos formulan en línea todo aquello que no hace parte de ese plan. Como parte de ese sistema, también creó el listado UNIRS para resolver dilemas como los que enfrentaban los oncólogos pediátricos. La idea es que esos fármacos para los cuales los médicos comprobaban otro uso que no fuera el registrado, fueran de fácil acceso. Una de las condiciones era que fuesen fármacos que no estuvieran en el Plan de Beneficios. Pero los que estaban, como dice Chaparro, quedaron en una zona gris que aún no se ha resuelto por completo. ¿Cómo lo está solucionando el Ministerio de Salud? Al cierre de esta edición había sido imposible recibir una respuesta de esa cartera.
Ese no fue el único inconveniente que surgió con aquella lista. Otro problema que no estaba en los cálculos de Alejandro Gaviria, entonces ministro de Salud, se generó con la posibilidad de que las sociedades científicas postularan otras prescripciones para medicamentos. Como cuenta una de las personas que estuvo en el proceso, empezaron a llegar muchos usos que no contaban con alguna evidencia científica. Una presentación de esa cartera en esa época mostraba que, en principio, había más de 190 solicitudes de varias asociaciones, de las cuales 58 tenían evidencia insuficiente. Es difícil transitar en el camino de la especulación, pero a los ojos de algunos técnicos se trataba de intereses que iban más allá de la autonomía médica.
Un médico que conoció de cerca la regulación y prefiere no ser nombrado, resume lo que sucedió con una frase: “Fue un tiro en el pie. Aunque el Ministerio quería solucionar un problema, también abrió un hueco por el que se empezaron a cobrar medicamentos a grandes valores impulsados por otro tipo de relaciones”. Su sugerencia es que Colombia está en mora de enfrentar un debate que ha venido aplazando: la pertinencia de lo que prescriben algunos médicos
Cáncer y ceguera
El Bevacizumab, o Avastin, como se le conoce comercialmente, es un medicamento muy popular. Fue desarrollado por la multinacional Roche para tratar algunos tipos de cáncer como el de mama. “Antiangiogénico” es el término que los médicos utilizan para describir su acción que, en palabras muy sencillas, consiste en actuar contra la formación de vasos sanguíneos dentro de un tumor, privándolo así de nutrientes.
Sin embargo, los oftalmólogos descubrieron que el Avastin podía servir para otra indicación que no estaba entre las cuentas del laboratorio. Era útil para tratar una enfermedad difícil de recordar: degeneración macular relacionada con la edad húmeda. Entre los adultos mayores, la DMRE húmeda, como se conoce de forma abreviada, solía ser un boleto seguro a la ceguera.
El descubrimiento no le cayó muy bien a otros dos laboratorios, Novartis y Bayer, que habían desarrollado medicinas para el mismo mal. El primero había creado Lucentis. El segundo, Eylea. La gran diferencia estaba en su precio. Mientras en el Reino Unido, por ejemplo, el Avastin costaba 28 libras (un poco más de $100.000), los otros dos bordeaban las 800 libras (unos $3’200.000).
Al comprobar su efectividad en muchos países los oftalmólogos empezaron a formular Avastin para la DMRE húmeda, en vez de los otros dos, aunque su indicación inicial fuera para el cáncer. La práctica off label creó serios disgustos. Las disputas jurídicas no se hicieron esperar y poco a poco han empezado a resolverse. Hace más de un mes, el Servicio Nacional de Salud británico (NHS, por sus siglas en inglés) ganó una batalla legal interpuesta por Novartis y Bayer para evitar el uso del Avastin. El Tribunal Superior le dio vía libre para recetarlo. “Es una victoria para el sentido común sobre los intereses comerciales”, dijo al diario The Guardian uno de los líderes del NHS.
El profesor José Julián López recuerda muchos casos como ese. También algunos que muestran una práctica poco ética que es usual en el mercado farmacéutico: promover el uso de un medicamento distinto al registrado para potenciar las ventas. Un ejemplo conocido fue la multa que le impuso en 2010 el Departamento de Justicia de Estados Unidos a Forest Pharmaceuticals Inc. por promover Calexa para tratar la depresión en niños y adolescentes cuando había sido indicado para adultos. Otro caso icónico estuvo relacionado con Pfizer, que en 2004 pagó US$430 millones en multas por el Neurontin para indicaciones off label, pese a la evidencia limitada.
En 2016 el profesor López junto a otros autores —entre los que se encontraban Egdda Patricia Vanegas, Claudia Vaca, el exministro Alejandro Gaviria y el exdirector del Invima, Javier Guzmán— publicó un artículo en el Pan American Journal of Public Health que mostraba la complejidad del uso off label (o UNIRS) en Colombia: “Si el uso en indicaciones no aprobadas es el estándar de cuidado, ¿por qué no está incluido en el registro sanitario? ¿Cuál es el papel de cada actor de la cadena de comercialización en la gestión de indicaciones no aprobadas? ¿Quién debe asumir el costo de indicaciones no aprobadas?”. Al parecer, estos interrogantes aún no tienen respuesta.